上海社區(qū)老年人抑郁與認(rèn)知狀況的相關(guān)性研究

顧紅琴，劉濤，管成功，榮星喻，王雅萍，施美芳，鄒政*，趙超

1.上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201999；2.國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）上海200040；3.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系/老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，上海200032；4.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，上海201802

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)健康的需求有了更高的標(biāo)準(zhǔn)，健康不僅需要軀體無(wú)疾病，也需要心理的健康[1]。近年國(guó)內(nèi)較權(quán)威的心理健康報(bào)告《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2017～2018）》和中國(guó)工程院咨詢研究報(bào)告《心理健康和精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展的戰(zhàn)略研究報(bào)告（2018-XY-57）》對(duì)心理健康形成關(guān)鍵期的青少年、心理問(wèn)題發(fā)生率較高的不同職業(yè)等特定人群進(jìn)行的了研究，但缺乏對(duì)老年人的關(guān)注[2]。老年人由于罹患各類慢性病的比例較高，社會(huì)活動(dòng)范圍較小，生理功能減退等原因，導(dǎo)致了老年心理問(wèn)題具有自身特點(diǎn)，抑郁癥和認(rèn)知功能障礙發(fā)病率較高，且容易被忽視。老年抑郁癥導(dǎo)致認(rèn)知損害、癡呆等已經(jīng)被觀察到，但對(duì)于早期、輕度的認(rèn)知損害則很難被非專科醫(yī)師識(shí)別[3]。

此前的一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究表明，老年是抑郁癥的一個(gè)持續(xù)且重要的危險(xiǎn)因素，并且并不能用其他一系列公認(rèn)的危險(xiǎn)因素來(lái)解釋。該研究指出，需要進(jìn)一步研究包括認(rèn)知障礙的作用在內(nèi)的潛在的機(jī)制，以防止長(zhǎng)期抑郁癥負(fù)擔(dān)對(duì)老年人的負(fù)面影響。另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，排除了年齡，收入，種族，種族，地理位置和婚姻狀況的影響因素之后，老年人精神疾病患者與無(wú)精神疾病患者之間的全因死亡率危險(xiǎn)性增加了兩倍。本研究旨在研究抑郁與認(rèn)知功能障礙之間的相關(guān)性，對(duì)提高老年人的心理健康具有積極意義[4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月9日-6月15日在上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與健康體檢的老年人（≥60 周歲）作為研究對(duì)象。本研究共納入842 例老年人，年齡60～93 歲,平均（72.1±5.4）歲，其中男性321 例，女性521 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 周歲，男女不限；（2）不符合上述排除標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者及家屬對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除已確診的腫瘤患者；（2）排除已確診的伴有精神病性癥狀的精神類疾病患者；（3）神經(jīng)退行性疾病患者；（4）有心腦血管意外史的患者；（5）嚴(yán)重殘疾患者。所有人員簽署知情同意書(shū)，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下完成一般病史采集和各類量表評(píng)估。

1.2 方法 本研究對(duì)842 例老年人進(jìn)行一般病史的采集，用簡(jiǎn)易智力狀況量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[14]、簡(jiǎn)化老年人抑郁量表（Geriatric Depression Scale,GDS-15）[8-9]、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（Mini Nutritional Assessment,MNA）[15]、老年人日常生活活動(dòng)量表(Activityof Daily Living Scale,ADL)[16]等評(píng)估，用以測(cè)量社區(qū)老年人的認(rèn)知狀況、抑郁狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況及自理能力等基本情況。

1.2.1 MMSE 量表 在醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一指導(dǎo)下，所有受試者均完成MMSE，該量表包含定向力、即刻回憶、注意力和計(jì)算力、命名能力、復(fù)述、閱讀、理解、書(shū)寫(xiě)、視空間知覺(jué)、延遲回憶等十項(xiàng)內(nèi)容，分別賦分，各項(xiàng)得分求和計(jì)算總得分。根據(jù)總得分將受試者分為正常（≥27）、輕度（24～26）、中度（18～23）和重度（≤17）認(rèn)知障礙組[6-7]。

1.2.2 GDS-15 量表 在醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一指導(dǎo)下，所有受試者均完成GDS-15，該量表在中國(guó)老年人中有著較好的信度與效度[8-9]，根據(jù)總得分將受試者分為正常（≤3）、潛在抑郁（4～7）和抑郁組（≥8）。

1.2.3 MNA 量表和ADL量表所有受試者均進(jìn)行MNA，ADL 等評(píng)估，以確定或排除營(yíng)養(yǎng)和自理能力對(duì)其精神和認(rèn)知的潛在影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例和百分率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。對(duì)于性別基本情況，用Yates卡方檢驗(yàn)檢查其中的差異；對(duì)于MNA評(píng)分，用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析；對(duì)于ADL、MMSE 評(píng)分，用方差分析方法檢驗(yàn)認(rèn)知功能與抑郁狀態(tài)之間的相關(guān)性。對(duì)認(rèn)知功能各分項(xiàng)的影響，采用正常對(duì)照組與抑郁組（忽略潛在抑郁組）差值在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中變化比值進(jìn)行評(píng)估，正值代表正常組比抑郁組得分高，反之代表抑郁組得分高，以該組數(shù)字絕對(duì)值大小反映該分項(xiàng)變化的大小。以<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組老年人的基本情況 對(duì)入組的842 例老年人根據(jù)GDS-15 進(jìn)行評(píng)分，分為抑郁組（13 例）、潛在抑郁組（80 例）和正常組（749 例）。對(duì)每組的性別進(jìn)行分析。各組在性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入組基本情況[例(%)]

2.2 老年人不同抑郁狀態(tài)的認(rèn)知功能情況 通過(guò)MMSE量表對(duì)老年人智力和認(rèn)知狀況進(jìn)行評(píng)估，按照標(biāo)準(zhǔn)劃分為正常組、輕度、中重度障礙組。對(duì)老年人不同精神狀態(tài)和認(rèn)知功能情況進(jìn)行分析，抑郁組中存在認(rèn)知障礙的比例較高。見(jiàn)表3。進(jìn)一步對(duì)不同抑郁狀態(tài)分組中MMSE 得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，抑郁組MMSE 得分低于正常組（=0.005），提示抑郁與認(rèn)知功能障礙之間存在相關(guān)性。見(jiàn)表4。

2.3 抑郁與老年人認(rèn)知功能的相關(guān)性 為明確抑郁與老年人不同認(rèn)知功能之間的相關(guān)性情況，進(jìn)而把抑郁組MMSE 量表中各分項(xiàng)情況與正常組對(duì)應(yīng)項(xiàng)目進(jìn)行比較，計(jì)算差異的比值。在所有十項(xiàng)認(rèn)知功能分項(xiàng)中，受抑郁狀態(tài)影響較大的依次是延遲回憶、視空間知覺(jué)和書(shū)寫(xiě)功能。見(jiàn)表5。

3 討論

隨著人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)，社會(huì)快速步入老齡化，老年人健康狀態(tài)日益受到社會(huì)各領(lǐng)域關(guān)注，特別是在關(guān)注生理疾病的同時(shí)，越來(lái)越重視心理健康問(wèn)題。目前，我國(guó)約90%老年人居家養(yǎng)老，這部分人群的健康狀況相對(duì)較好，然而受關(guān)注度也相對(duì)養(yǎng)老院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的老年人小[1]。

本研究入組的842 例來(lái)自同一社區(qū)居家老人，身心相對(duì)健康，ADL 評(píng)分也顯示均高于90 分，具有較強(qiáng)生活自理能力。同時(shí)，排除了重要身心疾病對(duì)精神狀況和認(rèn)知功能的潛在影響?；厩闆r中的MNA 量表提示三個(gè)抑郁分組之間，營(yíng)養(yǎng)狀況差異不明顯。因此，在變量因素相對(duì)單一的情況，對(duì)該組社區(qū)老年人進(jìn)行精神狀況和認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián)分析，以初步探究?jī)烧叩臐撛陉P(guān)聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn)，較精神狀況正常的老年人，抑郁狀態(tài)的老年人MMSE 得分均值降低，也就是說(shuō)認(rèn)知功能下降，可能與抑郁狀態(tài)的老年人生活習(xí)慣發(fā)生變化有關(guān)。根據(jù)社區(qū)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，這類老年人外出活動(dòng)減少，與人溝通接觸的機(jī)會(huì)變少，認(rèn)知能力得不到鍛煉。從社區(qū)衛(wèi)生工作的角度，這類人群屬于社會(huì)支持的重點(diǎn)對(duì)象，及早的干預(yù)可以避免認(rèn)知功能進(jìn)一步降低影響自理能力，一方面提高他們的老年生活質(zhì)量，另一方面減少潛在的失能老人對(duì)社會(huì)帶來(lái)的負(fù)面影響。

表2 老年人不同精神狀態(tài)MNA 以及ADL 評(píng)分比較

表3 老年人不同精神狀態(tài)認(rèn)知功能比較[例(%)]

表4 老年人不同精神狀態(tài)MMSE 評(píng)分比較（±s）

表4 老年人不同精神狀態(tài)MMSE 評(píng)分比較（±s）

項(xiàng)目 正常組（ =749） 潛在組( =80) 抑郁組( =13) 總計(jì)（ =842) 2images/BZ_173_2099_1955_2122_1978.pngMMSE 評(píng)分 26.42±3.44 25.80±3.69 23.54±5.09 26.31±3.51 5.303 0.005

表5 抑郁對(duì)老年人不同認(rèn)知功能的影響情況

本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁狀態(tài)對(duì)認(rèn)知功能影響較大的3項(xiàng)依次是延遲回憶、視空間知覺(jué)和書(shū)寫(xiě)功能，而與書(shū)寫(xiě)同樣受到文化程度影響的閱讀和理解能力沒(méi)有變化，可排除文化程度的潛在影響[10]。抑郁癥發(fā)病因素復(fù)雜，受遺傳和軀體疾病及環(huán)境等影響[11]。持續(xù)應(yīng)激事件是導(dǎo)致抑郁癥的重要因素之一，其對(duì)老年認(rèn)知功能也存在潛在損害，延遲回憶功能的損害是最常見(jiàn)表現(xiàn)，但其中的分子機(jī)制仍不明確。有研究表明，延遲回憶功能減退，可用于輕度認(rèn)知功能減退的評(píng)價(jià)[10,12]。因此，在社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人中，通過(guò)MMSE 量表中延遲功能減退配合GDS-15 量表評(píng)估，可有效地早期識(shí)別老年抑郁及伴隨的認(rèn)知功能損害[13]。本研究尚有不成熟之處，由于數(shù)據(jù)取材于實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生工作，老年人以居家養(yǎng)老為主，身體相對(duì)健康，因而數(shù)據(jù)量不足，研究以定性結(jié)果為主。但由于受傳統(tǒng)觀念和知識(shí)普及限制，對(duì)抑郁癥的辨識(shí)度較低，通過(guò)基于社區(qū)的一般體檢篩選潛在陽(yáng)性患者，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。對(duì)于抑郁性認(rèn)知障礙與癡呆的鑒別診斷，仍需要更專業(yè)的臨床醫(yī)師做進(jìn)一步評(píng)估。

本研究著重關(guān)注居家養(yǎng)老這部分相對(duì)健康的老年群體，與過(guò)往明確診斷為抑郁癥和正常對(duì)照的研究對(duì)象顯著不同，因此，本研究對(duì)于早期識(shí)別居家老人精神狀態(tài)及認(rèn)知功能損害有積極意義。特別是嘗試通過(guò)社區(qū)可推廣的方法，研究其心理狀態(tài)與認(rèn)知功能狀態(tài)，并探究其中的關(guān)聯(lián)，以盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為早期醫(yī)學(xué)干預(yù)、護(hù)理、康復(fù)和教育的介入提供參考。