芍藥甘草湯加甘麥大棗湯聯(lián)合生物反饋治療老年功能性肛門直腸痛的臨床觀察

董若曦，王敏，陸金根，王佳雯

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海200032

功能性肛門直腸痛（Functional Anorectal Pain，F(xiàn)ARP）是指發(fā)生在肛門和（或）直腸的非器質(zhì)性的特發(fā)性疼痛，臨床主要表現(xiàn)為肛門直腸不同程度的疼痛，多數(shù)患者同時(shí)出現(xiàn)排便功能異常、肛門墜脹感及異物感等癥狀，同時(shí)多伴有嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康的精神和情感障礙[1]，在久站久坐久勞、飲食不節(jié)、情緒刺激等因素下可誘發(fā)或加重。近年來，F(xiàn)ARP 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡以中老年為主[2]。目前，西醫(yī)關(guān)于FARP 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為可能與盆底肌肉的過度收縮及高張力相關(guān)，可通過生物反饋療法緩解，但尚無特效治療措施[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“郁證”[4]范疇，其病機(jī)多屬肝郁、氣滯血瘀。龍華醫(yī)院顧氏外科肛腸科結(jié)合該病病機(jī)，治療上以疏肝解郁、理氣止痛為法，方予芍藥甘草湯和甘麥大棗湯配合生物反饋治療FARP，療效明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2020年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科門診就診的老年性FARP 患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（=30）與對(duì)照組（=30）。觀察組男性9 例，女性21 例；年齡60～80 歲，平均年齡為（71.2±5.2）歲。對(duì)照組男性12 例，女性18 例；年齡60～79 歲，平均年齡為（70.7±4.6）歲。2 組患者的年齡和性別、治療前疼痛評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 滿足羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)[5]FARP 中肛提肌綜合征及非特異性功能性肛門直腸疼痛的4 個(gè)條件，即①慢性或復(fù)發(fā)性直腸疼痛或隱痛；②發(fā)作持續(xù)30 min 或更長時(shí)間；③排除其他原因?qū)е碌闹蹦c疼痛，如缺血、炎癥性腸病、肌間膿腫、肛裂、血栓性痔、前列腺炎、尾骨痛和明顯的盆底結(jié)構(gòu)性改變；④診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，近3 個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥60 歲，男女不限；(3)未參與其他相關(guān)治療；(4) 簽署知情同意，自愿參加本研究。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2) 肛門部有其他器質(zhì)性疾病，包括但不限于缺血、炎癥性腸病、隱窩炎、肛周膿腫、肛裂、痔瘡、前列腺炎、盆腔炎、尾骨痛等診斷患者；(3) 合并有心腦血管、肝、腎、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；(4) 肛門部有其他手術(shù)史或外傷及皮膚病者；(5) 不能完成隨訪的患者。具備上述任意1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 (1) 觀察組采用中藥聯(lián)合生物反饋治療。中藥予芍藥甘草湯與甘麥大棗湯合用，方予：杭白芍30 g，炙甘草30 g、小麥30 g，大棗15 g，（由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中藥制劑室煎制）每日1 劑，水煎300 mL，分早晚2 次溫服，療程12 周。生物反饋治療：采用加拿大Thought 公司生產(chǎn)的Myotrac 生物反饋治療儀及其配套軟件。治療前向患者詳細(xì)講解治療目的、意義及安全性，取得患者的信任與配合從而達(dá)到更好的治療效果。治療時(shí)囑患者排空大小便，先取右側(cè)臥位，將電極片貼在大腿外側(cè)髂前上棘處，清潔肛周，將肛門直腸電極（患者自行購買）予注射用水清洗后緩慢插入肛門，深度約10 cm。再囑患者改為平臥位，保持放松狀態(tài)，根據(jù)個(gè)人耐受程度調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以患者有體感且能耐受為宜，訓(xùn)練時(shí)囑患者保持精神集中，盡量避免咳嗽、說話等外來刺激影響訓(xùn)練。根據(jù)分型和生物反饋評(píng)估確定治療方案，本實(shí)驗(yàn)中的所有患者采用肌電觸發(fā)電刺激15 min+Kegel 模板訓(xùn)練15 min，10 次/療程，持續(xù)至少3 個(gè)療程，第1 療程每周治療需超過3 次，第2 療程后每周2～3 次，第3 個(gè)療程每周至少1 次。治療時(shí)應(yīng)用肌電觸發(fā)模式、經(jīng)典Kegel 訓(xùn)練時(shí)，讓患者認(rèn)真觀察屏幕，指導(dǎo)患者按照要求訓(xùn)練模擬排便等相關(guān)動(dòng)作，交替放松相關(guān)肌群，使自身肌電活動(dòng)與屏幕顯示的正常肌電活動(dòng)軌跡盡量吻合以進(jìn)行肛門括約肌的松弛和收縮訓(xùn)練。治療期間囑患者保持心情舒暢。(2) 對(duì)照組僅采取生物反饋治療，方法同前。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS) 評(píng)分[6]：采用VAS 量表評(píng)判疼痛癥狀，VAS 評(píng)分與疼痛嚴(yán)重程度呈正比。（2）生活質(zhì)量評(píng)分：采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36 量表) 評(píng)判患者治療前后的生活質(zhì)量改善情況；SF-36 量表由美國波士頓健康研究所制定，中文版由李魯團(tuán)隊(duì)成功開發(fā)[7]，其內(nèi)容涵蓋生理機(jī)能（PF，Physical Functioning）、生理職能（RP，Role Physical）、軀體疼痛（BP，Bodily Pain）、一般健康狀況（GH，General Health）、情感職能（RE，Role Emotional）、社會(huì)功能（SF，Social Functioning）、精力（VT，Vitality）、精神健康（MH，Mental Health）等8 個(gè)維度，可評(píng)價(jià)患者軀體和心理狀態(tài)的總體狀況，每個(gè)維度的評(píng)分范圍均為0～100 分，評(píng)分越高，說明患者的生活質(zhì)量越好[8]。（3）肛門直腸測壓：采用加拿大萊博瑞Laborie 公司生產(chǎn)的肛腸動(dòng)力檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢測，測量項(xiàng)目包括肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓，受試者在治療前后各評(píng)價(jià)1 次。（4）不良反應(yīng)：操作過程中嚴(yán)密觀察患者有無出現(xiàn)頭暈心慌、汗出胸悶、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；生物反饋治療后觀察有無局部皮膚破潰、紅腫疼痛、瘙癢及皮疹，治療后隨訪有無肛門不適及漏液、漏便等肛門失禁癥狀反饋。若有相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)，給予及時(shí)處理并記錄其轉(zhuǎn)歸。

1.5 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究一般原則》[9]，按照患者的臨床表現(xiàn)和VAS 評(píng)分加權(quán)情況，將患者的臨床療效分為：痊愈、顯效、有效和無效。VAS 評(píng)定加權(quán)法予治療前后VAS 差值/治療前VAS 值轉(zhuǎn)換。療效指數(shù)(%) = (治療前VAS 評(píng)分—治療后VAS 評(píng)分)/治療前VAS 評(píng)分×100%。治愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)<95%；有效：30% ≤療效指數(shù)<70 %；無效：療效指數(shù)<30%?？傆行? (治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用（±s）表示，組間比較行檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較予配對(duì)檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較12 周療程結(jié)束后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（<0.05）。見表1。

表1 2 組療效比較[例（%）]

2.2 2 組VAS 評(píng)分比較治療前2 組的VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；12 周療程結(jié)束后，2 組VAS評(píng)分均顯著低于同組治療前，但觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。結(jié)果提示觀察組疼痛改善比對(duì)照組更明顯。見表2。

表2 治療前后2 組VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 治療前后2 組VAS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，■<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*<0.05

組別 時(shí)間 VAS 評(píng)分觀察組（ =30）對(duì)照組（ =30）治療前治療后治療前治療后5.93±1.51 2.33±1.54■*6.00±1.60 3.36±2.04■

2.3 2 組SF-36 量表評(píng)分比較治療前2 組的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能、社會(huì)功能、精力和精神健康評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；12 周療程結(jié)束后，2 組的上述評(píng)分均明顯高于同組治療前，但觀察組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。結(jié)果提示觀察組生活質(zhì)量比對(duì)照組得到明顯改善。見表3。

表3 治療前后2 組SF-36 量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 治療前后2 組SF-36 量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，■<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*<0.05

維度觀察組（ =30）治療前 治療后對(duì)照組 =30）治療前 治療后生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況情感職能社會(huì)功能精 力精神健康41.50±10.18 41.67±20.06 52.17±8.38 45.67±8.98 31.03±24.76 40.42±12.14 46.50±8.42 51.60±8.43 71.07±14.08■*75.83±16.72■*72.80±10.17■*70.67±12.64■*63.43±26.85■*64.58±18.30■*73.33±13.15■*72.20±11.84■*43.17±11.18 43.33±17.29 52.70±7.33 46.83±8.35 34.33±22.42 39.58±10.42 47.17±7.27 50.27±7.48 59.33±18.13■64.17±20.43■64.47±15.01■59.70±16.50■55.63±33.24■57.08±20.94■58.90±15.84■61.87±15.50■

2.4 2 組肛門直腸壓力比較 12 周療程結(jié)束后，2 組的直腸靜息壓和肛管靜息壓均有顯著下降，但觀察組的下降程度明顯高于對(duì)照組（<0.05），2 組的肛管最大收縮壓均未見明顯改變，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 治療前后2 組肛門直腸測壓情況比較（±s，mmHg）

表4 治療前后2 組肛門直腸測壓情況比較（±s，mmHg）

注：與同組治療前比較，<0.05；與對(duì)照組治療后比較，<0.05。

組別 直腸靜息壓治療前 治療后肛管靜息壓治療前 治療后觀察組（ =30）對(duì)照組（ =30）肛管靜息壓治療前 治療后11.27±3.45 11.03±3.12 7.13±2.84*■9.20±2.50■43.90±7.83 43.37±9.08 25.63±7.35*■32.80±8.66■148.83±34.02 151.10±35.41 150.83±39.00*■156.17±32.09■

2.5 不良反應(yīng) 2 組患者在接受生物反饋治療中，耐受度良好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)；治療后肛門局部皮膚未見不良反應(yīng)；治療后隨訪也未有肛門不適及漏液、漏便等肛門失禁癥狀反饋，SF-36 調(diào)查結(jié)果顯示2 組患者生活方式無異常改變。

3 討論

根據(jù)《國際功能性胃腸疾病(FGIDS) -Rome IV標(biāo)準(zhǔn)》[5],FARP 可以分為痙攣性肛門直腸痛、肛提肌綜合征、非特異性肛門直腸疼痛3 種，其中痙攣性肛門直腸痛持續(xù)時(shí)間短，且在發(fā)作期間疼痛可完全緩解，不在本實(shí)驗(yàn)的納入范疇。肛提肌綜合征及非特異性肛門直腸疼痛可持續(xù)超過30 min 甚至更長，且病程一般>3 個(gè)月，嚴(yán)重影響患者的日常生活。FARP 的治療方法繁多，但缺乏特異性治療措施，目前生物反饋已被廣泛應(yīng)用于FARP 的治療。

生物反饋的原理主要是通過生物反饋治療儀收集正常情況下人體無法感覺到的生物學(xué)信息，予以放大的同時(shí)轉(zhuǎn)化為聽覺視覺信號(hào)進(jìn)行反饋。其治療FARP的原理可能是通過對(duì)局部肛門肌肉進(jìn)行收縮及放松訓(xùn)練，使患者能夠有意識(shí)地控制自己的身心活動(dòng)，以調(diào)整肛門神經(jīng)反射、矯正功能障礙；它可以針對(duì)性的緩解盆底肌肉的過度收縮，改善盆底肌張力異常，雙向調(diào)節(jié)肛管靜息壓提高直腸感覺閾值從而緩解疼痛[10]。因生物反饋為非侵入式治療，患者普遍耐受度高，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于各類慢性疼痛類疾病的臨床治療中。但因患者自身個(gè)體存在差異，可能導(dǎo)致治療敏感度也存在較大差異[11]。有研究表明，其有效率約為45%～79.6%[12]，因治療有效率波動(dòng)較大，常需采取其他多種療法共同治療。因此，尋找效果更佳的治療方法尤為必要，采用中西醫(yī)結(jié)合療法有助于彌補(bǔ)生物反饋治療的不足，應(yīng)用上可選用針灸、中藥坐浴、口服湯藥等，療效顯著[13]。

龍華醫(yī)院顧氏外科肛腸科治療老年性FARP 的長期經(jīng)驗(yàn)[14]認(rèn)為：此病多因患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不調(diào)，樞機(jī)不利，久之氣阻濕滯、血瘀結(jié)于肛門，不通則痛。針對(duì)其肝郁氣滯、血瘀的病機(jī)，可選用芍藥甘草湯合甘麥大棗湯合用。芍藥甘草湯（方藥組成：白芍、甘草）出自《傷寒論》，方中芍藥性苦、酸、微寒，取之滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急，斂陰止汗，甘草性甘、平，補(bǔ)中緩急。二藥相伍，酸甘化陰，柔肝和脾，緩急止痛,疏肝理氣以和脾胃。本實(shí)驗(yàn)中患者均為60 歲以上的老年患者，多伴有情緒不穩(wěn)、心神不寧，故加用甘麥大棗湯（方藥組成：甘草、大棗、小麥），此方出自《金匱要略》，其方重用小麥取其甘涼之性，補(bǔ)心養(yǎng)肝，益陰除煩，寧心安神，甘草甘平，補(bǔ)養(yǎng)心氣，和中緩急，大棗甘溫質(zhì)潤，益氣和中，潤燥緩急。三藥配伍，養(yǎng)心安神，和中緩急。綜合二方,性味變?yōu)楦仕?。甘能緩?酸能增液,酸甘則可化陰,陰柔液旺進(jìn)而陽亢之急自平[15]，故疼痛得以緩解。

本研究對(duì)比單純生物反饋療法與生物反饋聯(lián)合芍藥甘草湯合甘麥大棗湯的臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組治療后的總有效率、VAS 評(píng)分、肛門直腸壓力均優(yōu)于對(duì)照組，且患者的生活質(zhì)量各維度評(píng)分升高，提示生物反饋聯(lián)合芍藥甘草湯合甘麥大棗湯不僅能有效緩解FARP 患者的局部疼痛癥狀，更能改善患者的不良情緒，有助于提高其生活質(zhì)量。同時(shí)2 組均未見任何不良反應(yīng)，由此說明芍藥甘草湯合甘麥大棗湯口服并不會(huì)增加患者的安全風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明使用生物反饋調(diào)節(jié)肛門局部功能，再加用芍藥甘草湯合甘麥大棗湯口服，其臨床療效顯著優(yōu)于單純應(yīng)用生物反饋療法。本研究將生物反饋聯(lián)合芍藥甘草湯合甘麥大棗湯結(jié)合用于治療老年性FARP，效果顯著，可明顯減輕患者肛門疼痛，緩解肛門直腸壓力，具有一定的臨床意義，表明中醫(yī)藥在治療FARP 領(lǐng)域有其不可替代的優(yōu)勢。今后在老年性FARP 的治療中可以更多的將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥特色優(yōu)勢相結(jié)合，貫徹中西醫(yī)結(jié)合的思路，形成療法上的優(yōu)勢互補(bǔ)，進(jìn)而提高治療有效率，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目標(biāo)。但是，受限于患者樣本量較少，尚缺乏大樣本量的驗(yàn)證，且兩者聯(lián)合作用的機(jī)制還有待基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步的揭示。下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量及加強(qiáng)作用機(jī)制研究，為在老年性FARP的臨床治療上推廣本方案提供更有力的證據(jù)。