自擬四肢洗方對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛及膝功能康復(fù)影響的研究

王飛，黃晉旺，沈文暉，王曉峰，夏慶

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海210032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院骨科，福建廈門(mén)361015；3 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海210032；

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成為病理特征。OA 的主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。預(yù)測(cè)分析至2020年，OA 將成為全球第4 致殘疾病。關(guān)節(jié)置換是目前骨關(guān)節(jié)炎終末期的治療手段[1,2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）經(jīng)過(guò)數(shù)十年的技術(shù)、理念和假體設(shè)計(jì)的發(fā)展等療效已得到廣泛肯定。

盡管TKA 術(shù)后藥物使用和快速康復(fù)方面取得了巨大進(jìn)展，然而手術(shù)本身的刺激較大，TKA 術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥和手術(shù)失敗率，如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、假體周?chē)腥竞托g(shù)后持續(xù)疼痛等[3-5]，導(dǎo)致TKA 手術(shù)滿意度欠佳，部分患者也因而需要更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間。

在圍手術(shù)期快速康復(fù)流程外，是否可以使用中藥洗方，減輕患者術(shù)后的疼痛腫脹，從而推動(dòng)康復(fù)鍛煉進(jìn)行？復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的自擬四肢洗方在骨科已經(jīng)有二十余年應(yīng)用史，我們總結(jié)了其對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能康復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 自擬四肢洗方 根據(jù)本院藥劑科與骨科的協(xié)定方，將香樟木12 g、白芷12 g、獨(dú)活12 g、羌活12 g、伸筋草6 g、干姜3 g、桂枝12 g、接骨木12 g、雞血藤12 g、麻黃6 g、紅花9 g、艾葉12g、陳皮6 g、制草烏12 g、制川烏12 g 配置成四肢洗方。

1.2 患者分組及資料收集 選取自2018年1月至2019年6月在本院骨科行TKA 術(shù)的老年患者（年齡≥60歲），根據(jù)是否進(jìn)行了2 療程自擬四肢洗方的治療分別納入四肢洗方組和對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）TKA 術(shù)后傷口愈合不良患者；（2）傷口周?chē)衅つw缺損或潰瘍患者；（3）對(duì)本藥過(guò)敏者；（4）未按照療程使用洗方者。

回顧性分析所有患者在術(shù)后1、3、6月隨訪時(shí)的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（KSS）評(píng)分。VAS 評(píng)分方法。以0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者根據(jù)自己疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。KSS 評(píng)分包括主訴疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍和缺陷（扣分項(xiàng)）等綜合評(píng)定。

1.3 治療方法 所有患者均在本院骨科關(guān)節(jié)外科專(zhuān)業(yè)組行TKA 后，術(shù)后患者抗凝、鎮(zhèn)痛、消炎和圍手術(shù)期康復(fù)按標(biāo)準(zhǔn)化流程管理[6]。內(nèi)容包括術(shù)前貧血管理、超前鎮(zhèn)痛和飲食管理，術(shù)中保溫、控制性降壓和鎮(zhèn)痛管理，術(shù)后預(yù)防血栓和康復(fù)鍛煉等。

2 個(gè)療程四肢洗方具體為患者從拆線后1 周開(kāi)始，2 次/d，將洗方煎成200 mL 藥液，在膝關(guān)節(jié)周?chē)?，熏洗后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈康復(fù)功能鍛煉，持續(xù)1 周為1 療程。為減少局部皮膚刺激等在第1 療程結(jié)束后間隔1 周后再行第2 療程的治療；對(duì)照組患者則按照康復(fù)流程在常規(guī)康復(fù)鍛煉后在關(guān)節(jié)周?chē)蟆?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用出現(xiàn)頻次表示。計(jì)量資料先進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)樣本的 檢驗(yàn)；取<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基本情況 2018年1月至2019年6月在本院骨科行TKA 術(shù)的老年患者（年齡≥60 歲）共260例，同一醫(yī)生主刀。排除TKA 術(shù)后傷口愈合不良患者11 例，傷口周?chē)衅つw缺損或潰瘍患者5 例，對(duì)四肢洗方過(guò)敏者和未按照療程使用洗方者13 例。其中使用四肢洗方患者122 例患者，未使用洗方組109例為對(duì)照組；兩組患者在年齡、性別、BMI、手術(shù)側(cè)和內(nèi)/外翻膝比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 2 組疼痛VAS 基本情況 四肢洗方組患者在1月和3月隨訪時(shí)VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,術(shù)后6月隨訪時(shí)，四肢洗方組VAS 評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表2。

表2 2 組患者術(shù)后VAS 評(píng)分

2.3 2 組患者KSS評(píng)分 四肢洗方組患者在1月和3月隨訪時(shí)KSS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組術(shù)后1月和術(shù)后3月評(píng)分，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后6月隨訪時(shí)，四肢洗方組VAS 評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 2 組患者術(shù)后KSS 評(píng)分

3 討論

隨著老齡化的日益嚴(yán)重及國(guó)民生活水平的不斷提高，TKA 已在國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展。術(shù)后的圍手術(shù)期康復(fù)與功能鍛煉仍是目前存在的問(wèn)題。目前TKA 術(shù)后主要通過(guò)非甾體類(lèi)藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，但是口服的給藥途徑，對(duì)膝關(guān)節(jié)局部的鎮(zhèn)痛效果依然不理想[7-9]。

課題組前期通過(guò)術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、超前鎮(zhèn)痛、飲食睡眠管理，術(shù)中保溫和不使用止血帶，以及術(shù)后的飲食、抗凝、鎮(zhèn)痛和功能鍛煉等一系列手術(shù)期加速康復(fù)措施，形成標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，明顯減少初次TKA 患者的出血量,縮短術(shù)后住院時(shí)間，有助于術(shù)后盡早開(kāi)展功能康復(fù)鍛煉[6]。在次標(biāo)準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)上，我們?cè)谌ブ脫Q術(shù)后拆線1 周后即開(kāi)始局部使用四肢洗方，回顧性分析使用四肢洗方對(duì)于TKA 術(shù)后早期疼痛和功能康復(fù)的影響，研究發(fā)現(xiàn)四肢洗方可對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能康復(fù)有積極的意義，適合在康復(fù)早期推廣。結(jié)合加速康復(fù)程序，效果更佳。

中藥熏洗療法，是利用藥物煎湯乘熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗的治療方法。此療法是借助藥力和熱力，通過(guò)皮膚、黏膜作用于肌體，促使腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和、氣血流暢，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。局部熏洗的特點(diǎn)可以使洗方的藥物成分通過(guò)膝關(guān)節(jié)周?chē)つw滲入軟組織內(nèi)直接發(fā)揮效應(yīng)；同時(shí)藥物在膝關(guān)節(jié)皮膚表面附著后可刺激神經(jīng)末梢感受器，達(dá)到擴(kuò)張毛細(xì)血管，減輕局部痙攣，促進(jìn)炎癥吸收的效果[10]。尤其對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，可有效改善膝關(guān)節(jié)周?chē)难貉h(huán)，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎癥的吸收和消散，進(jìn)一步的促進(jìn)TKA 術(shù)后功能重建和減輕疼痛[11]。

我國(guó)現(xiàn)存最早的骨傷科專(zhuān)著《仙授理傷續(xù)斷秘方》有對(duì)熏洗濕敷型中藥的最早記載，如醫(yī)治整理補(bǔ)接次第口訣篇：“洗藥，凡傷重者，用此方煎湯洗之，然后敷藥；生蔥、荊芥、土當(dāng)歸，上三味煎湯，溫?zé)崃芟础?。?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科與藥劑科團(tuán)隊(duì)借鑒滬上魏氏及石氏傷科外洗方的經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)，擬定院內(nèi)制劑“四肢洗方”，長(zhǎng)期應(yīng)用于四肢關(guān)節(jié)骨折和膝關(guān)節(jié)術(shù)后的患者近二十年，對(duì)于縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間、減少傷口周?chē)[脹等方面有很好的療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]發(fā)現(xiàn)伸筋草含生物堿、三萜類(lèi)、揮發(fā)油等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、抑制乙酰膽堿酯酶活性等作用。接骨木提取物[13]具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于滲出性炎癥，木脂素能較強(qiáng)地抑制炎癥早期的毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)、滲出和水腫，從而對(duì)滲出性炎癥反應(yīng)起到明顯的抑制作用。對(duì)于腫脹性炎癥，木脂素和環(huán)烯醚萜組分都具有早期抗炎作用，但木脂素的作用強(qiáng)于環(huán)烯醚萜。

中藥熏洗療法是中國(guó)醫(yī)藥學(xué)中藥外治法的重要組成部分，值得進(jìn)一步挖掘探索。

使用自擬四肢洗方可對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能康復(fù)有積極的意義，適合在康復(fù)早期推廣應(yīng)用。