基于子午流注的擇時(shí)中藥離子導(dǎo)入治療老年慢性腎臟病的臨床觀察

趙爽，朱育明，蔣宇峰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海200021

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），是指各種原因如腎小球腎炎、糖尿病等導(dǎo)致腎臟損害，腎功能持續(xù)惡化從而引起氮質(zhì)血癥、代謝紊亂等一系列癥狀的臨床綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)“溺毒”、“癃閉”、“關(guān)格”、“腎風(fēng)”與“腎勞”等范疇，它是一個(gè)“本虛標(biāo)實(shí)”[1]的疾病，以脾腎虧虛為本，濕濁毒瘀等邪實(shí)為標(biāo)，脾腎兩臟是損害的主要病位。隨著人口老齡化不斷加劇，CKD 已經(jīng)成為老年性疾病之一，老年CKD 患者數(shù)量呈上升趨勢[2]。中藥離子導(dǎo)入療法是通過直流電將中藥離子經(jīng)皮膚引入病變部位從而發(fā)揮作用的治療方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“謹(jǐn)候其時(shí)，病可與期，失時(shí)反候者，百病不治”，強(qiáng)調(diào)疾病治療時(shí)間對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的重要作用。子午流注理論認(rèn)為臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血循行有其時(shí)間特異性，辨證論治時(shí)點(diǎn)是影響中藥離子導(dǎo)入療法療效的重要因素。本研究將子午流注理論中經(jīng)絡(luò)氣血循行的時(shí)間特異性，引入中藥離子導(dǎo)入療法，探討基于子午流注的擇時(shí)中藥離子導(dǎo)入療法改善老年CKD 患者臨床癥狀及腎功能的效果，為治療老年CKD 提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2020年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科就診的老年CKD 患者70 例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組（=35）和對(duì)照組（=35）。試驗(yàn)組男性17 例，女性18 例；年齡61～81 歲，平均年齡（68.3±6.8）歲；病程為10～72 個(gè)月，平均病程為（36.3±7.4）個(gè)月。對(duì)照組男性19 例，女性16 例；年齡為62～84 歲，平均年齡為（70.2±5.3）歲；病程為9～76 個(gè)月，平均病程為（36.4±8.3）個(gè)月。 2 組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的CKD3～5 期的非透析患者；（2）中醫(yī)辨證分型為脾腎兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)；（3）簽署知情同意書，自愿參加本研究。（4）年齡≥60 歲。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（2）精神疾病患者；（3）近3 個(gè)月內(nèi)準(zhǔn)備行透析治療或腎移植者；（4）已知對(duì)中藥離子導(dǎo)入方劑過敏者。具備上述任何1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法2 組患者均接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括飲食營養(yǎng)、控制血壓、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、糾正貧血及調(diào)整血脂等，并予我院自制益腎止衰顆粒[4]口服，1包/次，3 次/d。中藥離子導(dǎo)入療法：采用我院CKD 中藥離子導(dǎo)入方劑：丹參30g，紅花9g，川芎15g，紅景天18 g，桃仁12 g，川牛膝15 g，肉桂3 g，濃煎成200 mL 湯劑。將HY-D03 型電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀配套棉墊浸泡在40℃的中藥湯劑中，5 min 后取出擰干，敷于患者雙側(cè)腎腧穴，將電極板覆蓋在棉墊上方，妥善固定。電流強(qiáng)度設(shè)定為0.3 mA/cm2，據(jù)患者耐受程度進(jìn)行微調(diào)，每次30 min，每日1 次。由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的護(hù)士，按照中醫(yī)護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作。試驗(yàn)組采用擇時(shí)17: 00～19: 00（酉時(shí)）中藥離子導(dǎo)入療法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)中藥離子導(dǎo)入療法，避開17: 00～19: 00（酉時(shí)）的特定時(shí)辰，其余時(shí)間任意選擇。2 組患者均接受為期4 周的治療，并接受腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）癥狀積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中CKD 癥狀分級(jí)量化表，對(duì)倦怠乏力、腰酸疼痛、肢體水腫、納差、口干咽燥、惡心嘔吐、尿少色黃、肌膚甲錯(cuò)、水腫和五心煩熱10項(xiàng)臨床癥狀，按照癥狀分級(jí)程度進(jìn)行評(píng)分，輕度計(jì)1分、中度計(jì)2 分、重度計(jì)3 分，最高評(píng)分為30 分，得分越高代表臨床癥狀越嚴(yán)重，得分越低代表臨床癥狀越輕。（2）腎功能檢測：包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。治療前后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血5 mL，采用本院檢驗(yàn)科全自動(dòng)生化儀檢測。（3）療效評(píng)估：根據(jù)疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、穩(wěn)定及無效。顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%，②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%，③血肌酐降低≥20%。以上①項(xiàng)必備，②、③至少具備1 項(xiàng)；有效：①臨床癥狀積分減少≥30%，②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%，③血肌酐降低≥10%，以上①項(xiàng)必備,②、③至少具備1 項(xiàng)；穩(wěn)定：①臨床癥狀有所改善,積分減少<30%，②內(nèi)生肌酐清除率無降低，或增加<10%，③血肌酐無增加，或降低<10%，以上①項(xiàng)必備，②、③至少具備1 項(xiàng)；無效：①臨床癥狀無改善或加重，②內(nèi)生肌酐清除率降低，③血肌酐增加，以上①項(xiàng)必備，②、③至少具備1 項(xiàng)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）不良反應(yīng)觀察并記錄患者中藥離子導(dǎo)入后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。<0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀積分 治療前2 組癥狀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療后2 組癥狀積分明顯低于同組治療前（<0.05），且試驗(yàn)組癥狀積分顯著低于對(duì)照組（<0.05）。提示試驗(yàn)組患者的癥狀比對(duì)照組患者得到更明顯的改善。見表1。

表1 2 組治療前后癥狀積分比較(±s，分)

表1 2 組治療前后癥狀積分比較(±s，分)

注：與同組治療前比較，△<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲<0.05

組別 治療前 治療后試驗(yàn)組（ =35）對(duì)照組（ =35）21.79±5.69 21.81±5.72 13.76±2.80△▲19.11±2.31△

2.2 2 組治療前后腎功能指標(biāo)值比較 治療前2 組Scr、BUN 和Ccr 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。治療后2 組患者Scr 和BUN 水平均明顯低于同組治療前，而2 組Ccr 水平均顯著高于同組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；試驗(yàn)組Scr 和BUN 水平明顯低于對(duì)照組，而試驗(yàn)組Ccr 水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001)。提示試驗(yàn)組患者的腎功能比對(duì)照組患者得到更明顯的改善。見表2。

2.4 2 組不良反應(yīng)比較 治療期間，2 組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

CKD 是由于脾腎病敗，濁毒之邪不能從尿液排泄，潴留于體內(nèi)所致的本虛標(biāo)實(shí)之證。與非老年人群比較，老年CKD 患者更易出現(xiàn)心腦血管疾病，更易進(jìn)展至終末期腎病，預(yù)后不佳，應(yīng)盡早干預(yù)[6]。《內(nèi)經(jīng)》提到:“腰者腎之腑”，腎虛則見腰酸。腎腧穴位于第2 腰椎棘突下旁開1.5 寸處，內(nèi)應(yīng)腎臟，為腎氣在背部輸注、轉(zhuǎn)輸之處，是治療腎疾之要穴。對(duì)腎腧穴物理刺激和藥物的化學(xué)刺激相結(jié)合，不僅可通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)改善局部組織代謝，而且可通過神經(jīng)反射途徑來改善腎功能及保護(hù)腎組織，從而達(dá)到恢復(fù)生理平衡、消除病理產(chǎn)物、抵御疾病的目的[7]?；谏鲜隼碚?，本研究取雙側(cè)腎腧穴進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入療法。中藥離子導(dǎo)入法是利用電流電場的作用，促使單味中藥或中藥復(fù)方制劑經(jīng)皮膚或粘膜透皮滲透進(jìn)入人體組織內(nèi)，以促進(jìn)疾病康復(fù)，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與經(jīng)皮給藥技術(shù)的結(jié)合。應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入療法，具有雙重治療作用。一方面，由于電脈沖的刺激，機(jī)體的免疫系統(tǒng)被激活，腎臟內(nèi)環(huán)境得到改善。另一方面，通過直流電把中藥離子導(dǎo)入組織內(nèi)，直接在腎區(qū)局部發(fā)揮藥物的作用。皮膚有大量的毛孔和汗腺管口，這些孔道是藥物離子進(jìn)入人體組織的入口，依靠治療儀的離子導(dǎo)入作用，藥物通入這些孔道導(dǎo)入腎區(qū)組織，并處于高濃度狀態(tài)而發(fā)揮藥物療效。該方法既能發(fā)揮中藥多成分、多靶點(diǎn)與多效應(yīng)的優(yōu)勢，起到祛除病邪，恢復(fù)抗病能力的雙向調(diào)節(jié)作用，也能最大限度地提高患處的藥物濃度，有利于促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收，減輕患者的癥狀。實(shí)驗(yàn)研究[8]表明中藥離子導(dǎo)入法能顯著改善腎小球硬化及防止腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。黃柳鶯等[9]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者經(jīng)中藥補(bǔ)腎通絡(luò)湯腎區(qū)離子導(dǎo)入治療后，其尿白蛋白、血漿纖維蛋白原、血細(xì)胞比容、血小板聚集率等均較治療前明顯改善。王晶等[10]采用溫陽救逆降濁法配合中藥離子導(dǎo)入治療腎陽虛衰型CKD 患者，治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組。王明星等[11]研究表明中藥離子導(dǎo)入治療對(duì)CKD 有較好療效，能改善患者的腎功能，且安全、無毒副作用。本研究所用全方具有活血化瘀、溫補(bǔ)腎陽與蕩滌積滯的功效。丹參、紅花是活血化瘀類藥物，具有改善微循環(huán)的作用，并在一定程度上可以抑制腎小球硬化，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)腎功能的作用。川芎活血散瘀，祛風(fēng)止痛；紅景天補(bǔ)腎，理氣養(yǎng)血，主治倦怠乏力；桃仁活血祛瘀，潤腸通便，可以促使毒素排出體外；川牛膝性平，歸腎經(jīng)，具有活血通經(jīng)，祛風(fēng)除濕的功效；肉桂歸腎、脾、膀胱經(jīng)，具活血通經(jīng)、溫補(bǔ)腎陽之功效，用于腰膝酸軟等癥。

表2 2 組治療前后腎功能比較（±s）

表2 2 組治療前后腎功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，△<0.05

組別 Scr( mol/L)治療前 治療后Ccr(mL/min)治療前 治療后試驗(yàn)組（ =35）對(duì)照組（ =35）BUN(mmol/L)治療前 治療后images/BZ_115_243_2560_266_2585.png291.24±37.02 292.4±36.74 0.889 0.847 259.23±36.32△261.24±36.02△-7.736<0.001 16.50±7.02 16.78±7.53 0.595 0.823 10.14±1.45△11.23±2.45△-2.556<0.001 38.54±10.06 38.65±10.55 0.632 0.822 44.33±9.42△40.21±11.36△4.146<0.001

表3 2 組療效比較[例(%)]

本研究結(jié)果顯示，基于子午流注的擇時(shí)中藥離子導(dǎo)入可減輕老年CKD 患者的臨床癥狀，改善腎功能，提高療效。該項(xiàng)結(jié)果與王明星等[11]使用中藥離子導(dǎo)入療法改善患者的腎功能結(jié)果一致。CKD 病情纏綿遷延日久，腎精虧虛，腎陽不足，水寒土濕，出現(xiàn)脾胃虛弱不能運(yùn)化水谷精微，反之脾胃虛損、化源不濟(jì)，則又進(jìn)一步使腎精失充，如此惡性循環(huán)，出現(xiàn)倦怠乏力、腰酸疼痛、肢體水腫、納差、口干咽燥、惡心嘔吐、尿少色黃、肌膚甲錯(cuò)、水腫和五心煩熱等脾腎虧虛癥狀?！峨s病源流犀燭》指出腰酸“腎虛，其本也；風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標(biāo)也?；驈臉?biāo)，或從本，貴無失其宜而已”?！白游纭敝笗r(shí)間，為陰陽相對(duì)的兩個(gè)名詞，“流注”是將氣血運(yùn)行比喻為水流，指人體氣血的運(yùn)行。子午流注理論是將人體的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行對(duì)應(yīng)結(jié)合十二地支，從子時(shí)到午時(shí)，循環(huán)灌注，如環(huán)無端，盛衰開合有時(shí)。廣義上，子午流注即中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)，它以人體為一整體，重視對(duì)人體節(jié)律活動(dòng)的綜合觀察與描述，如人體陰陽生理年節(jié)律、氣血盈虧月節(jié)律和五臟病自然史節(jié)律等，所論陰陽、氣血和五臟等分別是人體多種組織功能的綜合代表，并以此為依據(jù)指導(dǎo)治療?！端貑枴ち⒅即笳撈分兄赋觯簯?yīng)則順，否則逆，逆則變生，變則病，與自然規(guī)律吻合的行為作息可以促進(jìn)機(jī)體維持健康狀態(tài)，同時(shí)順應(yīng)天時(shí)的日常護(hù)理也有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。根據(jù)子午流注理論，十二經(jīng)氣血流注配合十二時(shí)辰的氣血灌注腎經(jīng)的時(shí)間是酉時(shí)，腎功能最旺盛時(shí)是17∶00～19∶00 (酉時(shí))，因此，本研究于酉時(shí)給患者中藥離子導(dǎo)入療法，最大程度地發(fā)揮了子午流注理論的時(shí)間特異性優(yōu)勢，更為有效地發(fā)揮了藥物效果，有效減輕了患者的臨床癥狀，同時(shí)還進(jìn)一步改善了患者的腎功能，提高了治療效果。

綜上，基于子午流注的擇時(shí)中藥離子導(dǎo)入法治療老年CKD，可健脾益腎、平衡陰陽、舒經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到減輕臨床癥狀、改善腎功能的效果，療效確切。子午流注擇時(shí)中藥離子導(dǎo)入療法充分發(fā)揮了中醫(yī)外治療法與中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢，操作簡單、安全經(jīng)濟(jì)，患者依從性高，值得在臨床進(jìn)一步推廣。CKD 在臨床上常呈現(xiàn)慢性進(jìn)展的狀態(tài)，臨床觀察不宜短。本研究是小樣本的臨床觀察，干預(yù)時(shí)間較短，研究結(jié)果具有一定的局限性，后續(xù)仍需延續(xù)性、大樣本、多中心的研究驗(yàn)證。