血栓彈力圖與凝血參數(shù)對老年膿毒癥患者病情嚴重程度和預(yù)后的評估價值研究

張偉，何正瓊，吳希，張釗

1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都610000；2.四川省人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都610000

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸及氣短等癥狀。嚴重時可導(dǎo)致器官功能和循環(huán)功能障礙，病死率高[1]。據(jù)報道顯示，ICU 膿毒癥病死率>40%[2]。因此，尋找有效指標用于反映程度和預(yù)后具有重要意義。同時30～50%的患者會出現(xiàn)凝血功能障礙。當膿毒癥發(fā)生時炎癥反應(yīng)被激活，炎癥和凝血相互作用放大宿主反應(yīng)導(dǎo)致凝血功能障礙[3]。但常規(guī)的凝血功能檢測存在一定的缺陷，需評估凝血功能障礙。血栓彈力圖（thromboelastography,TEG）是一種基于細胞學(xué)的凝血檢測模型，能實時測量血栓形成速度、強度和溶出過程，反映整個凝血過程[4]。因此本研究采用TEG 和凝血參數(shù)反應(yīng)凝血功能，并分析TEG 參數(shù)和凝血參數(shù)的相關(guān)性，以期為臨床診斷和治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月-2020年9月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院?核工業(yè)四一六醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的85 例膿毒癥老年患者的病例資料。納入標準：（1）均符合JAMA 2016 Sepsis 3.0 中相關(guān)診斷標準[5]；（2）年齡≥60 歲。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）嚴重器質(zhì)性疾病及惡性腫瘤者；（2）既往有血栓及出血性疾病者；（3）服用過抗凝藥物者。具有上述任1 標準的病例不納入本研究。根據(jù)APACHE Ⅱ評分和SOFA[6]分為膿毒癥組和膿毒癥休克組；同時根據(jù)28 d 疾病轉(zhuǎn)歸情況分為存活組和死亡組。膿毒癥組（n=48）：男性30 例，女性18 例，年齡60～78 歲，平均年齡為（68.2±7.1）歲；膿毒癥休克組（n=37）：男20 例，女17 例，年齡61～79 歲，平均年齡為（68.5±7.1）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TEG 參數(shù)及凝血參數(shù)測定 入院后第2d 采取晨起空腹肘正中靜脈血3 mL，保存于EDTA 抗凝管中，在3000 r/min 轉(zhuǎn)速下離心10 min，進行離心沉淀細胞，分離上清液后-70℃恒溫冰箱保存，采用全自動凝血分析儀（日本希森美康，型號CS-166，試劑為France STAGO 公司提供）測定APTT、PT、TT、FIB、DD、R、K、 角、MA 及CI 值。見圖1。

圖1 TEG 圖

1.2.2 患者預(yù)后 采用電話及門診等方式對患者進行28 d 的隨訪，并記錄患者的生存情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，服從正態(tài)分布各變量間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析、以相關(guān)系數(shù)r 表示資料之間的相關(guān)性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 不同病情程度患者的TEG 指標比較 膿毒癥休克組R 與K 值高于膿毒癥組， 角、MA 與CI 值低于膿毒癥組（P<0.05）。見表2。

2.3 不同預(yù)后凝血功能指標比較 存活組患者的PT、APTT 與DD 水平低于死亡組（P<0.05）；2 組TT 與FIB 水平比較差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。見表3。

2.4 不同預(yù)后TEG 指標比較 存活組患者的R 與K 值低于死亡組，角、MA 與CI 值高于死亡組（P<0.05）。見表4。

2.5 凝血參數(shù)與TEG 參數(shù)的相關(guān)性 Spearman 相關(guān)分析顯示，PT、APTT、DD 水平與R、K 呈正相關(guān)，與角、MA、CI 呈負相關(guān)（P<0.05），TT、FIB、R、K、角、MA 與CI 相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

由于老齡化趨勢、免疫抑制劑廣泛使用及多重耐藥導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病率呈上升趨勢。常表現(xiàn)為凝血功能紊亂和全身炎癥反應(yīng)，嚴重時可導(dǎo)致全身臟器功能衰竭，嚴重危及患者生命安全，因此尋找判斷膿毒癥患者病情并改善預(yù)后的工具至關(guān)重要[7]。

表1 不同病情程度凝血功能指標比較（±s）

表1 不同病情程度凝血功能指標比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） DD（mg/L）膿毒癥組（ =48）膿毒癥休克組（ =37）images/BZ_88_275_2996_297_3020.png10.22±3.16 24.23±6.97 12.388<0.001 29.04±5.12 54.67±10.11 15.229<0.001 14.97±3.22 16.01±3.53 1.416 0.161 2.74±0.40 2.59±0.34 1.828 0.071 2.45±0.38 15.35±4.39 20.296<0.001

目前臨床主要通過常規(guī)凝血指標的檢測來確定凝血功能，但只能反映凝血的一個階段，凝血狀態(tài)不能明確確定，且FIB 不能充分反映纖維蛋白原功能狀態(tài)[8]。由于TEG 操作簡單，能在短時間內(nèi)取得效果并能長期保持效果，在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，可客觀地反映了血凝塊形成的整個過程，從最初凝血物質(zhì)的活化到纖維蛋白的形成，通過纖維蛋白與血凝塊的相互作用，直至最終血凝塊溶解，可判斷凝血狀態(tài)[9]。其中R值可反映凝血過程中涉及的所有凝血因子的聯(lián)合作用；K 值及 角可反映了血凝塊形成的速率；MA值可反映血凝塊形成的最大強度和穩(wěn)定性；CI 可反映樣本凝血綜合狀態(tài)[10-11]。而PT 和APTT 是反映凝血內(nèi)外試驗的綜合試驗指標。APTT 延長提示因子活性增加；FIB 是血漿中含量最高凝血因子，其增加表明纖維蛋白活性增強；DD 是纖溶酶溶解纖維蛋白的產(chǎn)物，其水平升高提示機體處于高凝、高纖溶的狀態(tài)[8,13]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克組患者的PT、APTT、DD、R 與K 高于膿毒癥組， 角、MA 與CI 低于膿毒癥組，與王希龍等[14]報道一致，說明膿毒癥早期存在高凝狀態(tài)，且隨著感染加重，凝血纖溶異常更為明顯，和病情嚴重程度有一定相關(guān)性。同時本研究對患者進行28 d 的隨訪，對比不同預(yù)后患者凝血與TEG參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，存活組PT、APTT、DD、R 與K低于死亡組， 角、MA 與CI 值高于死亡組，進一步證實了凝血參數(shù)與TEG 參數(shù)對預(yù)后具有一定相關(guān)性。本研究的創(chuàng)新性為：進一步分析凝血參數(shù)與TEG 的相關(guān)性，Spearman 相關(guān)分析顯示，PT、APTT、DD水平和R、K 呈正相關(guān)，和 角、MA、CI 呈負相關(guān)，提示凝血參數(shù)與TEG 參數(shù)具有一定的相關(guān)性，隨著PT、APTT 與DD 水平的升高，R 與K 隨之升高，MA與CI 降低，分析其原因可能為：膿毒癥存在高凝狀態(tài)，且病情程度越嚴重，凝血酶原生成時間越長，血凝塊形成的速率越高，而血凝塊形成的最大強度和穩(wěn)定性較差，因此R、K 隨PT、APTT、DD 水平升高，MA、CI 隨PT、APTT、DD 水平降低[15]。但本研究納入樣本量較少，且隨訪時間較短，且未能連續(xù)監(jiān)測TEG 和凝血參數(shù)，將擴大樣本量進一步論證。

表2 不同病情程度TEG 指標比較（±s）

表2 不同病情程度TEG 指標比較（±s）

組別 R（min） K（min） 角（度） MA（mm） CI（mg/L）膿毒癥組（ =48）膿毒癥休克組（ =37）images/BZ_89_243_1501_266_1525.png3.78±0.23 10.44±3.95 11.677<0.001 1.10±0.23 3.92±0.45 37.559<0.001 74.56±9.28 53.59±5.07 12.383<0.001 67.88±11.43 49.11±6.91 8.817<0.001 1.72±0.30-1.28±0.06 8.776<0.001

表3 不同預(yù)后凝血功能指標比較（±s）

表3 不同預(yù)后凝血功能指標比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） DD（mg/L）存活組（ =65）死亡組（ =20）images/BZ_89_243_1946_266_1970.png11.82±3.04 23.19±6.11 208.806<0.001 32.75±6.38 52.79±9.36 11.293<0.001 14.52±4.17 15.90±4.22 1.291 0.200 2.22±0.17 2.27±0.23 1.053 0.295 3.87±0.32 14.96±3.11 28.641<0.001

表4 不同預(yù)后TEG 指標比較（±s）

表4 不同預(yù)后TEG 指標比較（±s）

組別 R（min） K（min） 角（度） MA（mm） CI（mg/L）存活組（ =65）死亡組（ 20）images/BZ_89_243_2393_266_2416.png4.37±1.28 9.38±2.64 11.588<0.001 1.12±0.10 4.06±1.07 22.137<0.001 75.88±9.03 53.49±7.62 10.033<0.001 67.42±8.33 49.50±5.76 8.966<0.001 1.46±0.22-1.19±0.10 5.305<0.001

表5 凝血參數(shù)與TEG 參數(shù)的相關(guān)性

綜上所述，TEG 和凝血參數(shù)可判斷老年膿毒癥患者凝血纖溶狀態(tài)，與膿毒癥病情嚴重程度和預(yù)后有一定相關(guān)性，但患者如果有肝損傷或肝硬化失代償，會影響TEG，因此需要考慮基礎(chǔ)肝功能狀態(tài)，以及其他多種因素。