品管圈活動(dòng)對(duì)老年腫瘤化療患者焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量和心理健康的干預(yù)效果觀察

徐雅敏，趙麗蓉，施展

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院日間化療病房，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200040

化療是臨床惡性腫瘤治療的主要手段之一，但多數(shù)腫瘤化療藥物在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，還會(huì)對(duì)正常組織和器官造成損害，甚至導(dǎo)致患者死亡。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，因腫瘤化療藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生率為3%～10%[1-2]。腫瘤化療患者尤其是老年化療患者因化療藥物的不良反應(yīng)容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量和心理健康等負(fù)性精神問(wèn)題。因此，如何降低腫瘤化療藥物的不良反應(yīng)對(duì)患者的負(fù)性影響已成為臨床亟需解決的問(wèn)題。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，品管圈通過(guò)組織工作性質(zhì)相近或相關(guān)人員開(kāi)展討論，以不斷解決護(hù)理中存在問(wèn)題，達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量目的，促進(jìn)患者快速康復(fù)。在此過(guò)程還能有效緩解患者的負(fù)面精神狀況，使其保持最佳狀態(tài)接受治療，也有助于患者與醫(yī)護(hù)人員配合度的提升。本研究以120 例老年腫瘤化療患者為對(duì)象，探討品管圈活動(dòng)對(duì)老年腫瘤化療患者焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量和心理健康的干預(yù)效果，為改善患者的負(fù)性精神狀況提供方法，具有一定的臨床應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年1月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院日間化療病房接受化療的老年腫瘤患者120 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組（=60）和對(duì)照組（=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查符合腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理檢查確診；（2）年齡≥60 歲；（3）患者均接受腫瘤化療藥物治療，無(wú)化療藥物過(guò)敏史；（4）神志清醒，可與他人正常溝通；（5）配合度較高；（6）知曉本次研究，簽署知情同意書(shū)。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并自身免疫性疾病或血液性疾病患者；（2）合并高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；（3）存在重要臟器功能障礙患者；（4）臨床資料缺失者。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。2組患者的一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 化療方法 試驗(yàn)組和對(duì)照組均采用靜脈化療方式，根據(jù)患者的化療方案合理選擇靜脈通路。研究對(duì)象中胃腸道腫瘤患者所使用的化療藥物為奧沙利鉑，肺癌患者使用培美曲塞和卡鉑聯(lián)合治療，乳腺癌患者使用里保多和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：輔助常規(guī)檢查，給予對(duì)癥藥物治療；生命體征監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者病情；普及化療相關(guān)教育知識(shí)，促進(jìn)治療有序開(kāi)展；密切觀察化療過(guò)程中的藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，予以處理。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受品管圈活動(dòng)干預(yù)，具體干預(yù)方法有：（1）組圈。品管圈活動(dòng)小組成員由1 名科室護(hù)士長(zhǎng)，3 名責(zé)任護(hù)士和6 名護(hù)理人員組織，其中科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)。根據(jù)科室實(shí)際情況，明確品管圈活動(dòng)理念、方法及流程。（2）主題選定。確定主題為“改善負(fù)面情緒，提升睡眠質(zhì)量”。在開(kāi)展品管圈活動(dòng)前，根據(jù)腫瘤化療藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)產(chǎn)生的負(fù)面情緒與對(duì)睡眠質(zhì)量的影響進(jìn)行集中討論，找出影響情緒及睡眠因素，明確接下來(lái)護(hù)理計(jì)劃與進(jìn)度。（3）調(diào)查數(shù)據(jù)收集。每次圈會(huì)結(jié)束后，每位組員根據(jù)分配任務(wù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，整理成表。（4）目標(biāo)設(shè)定。根據(jù)現(xiàn)階段護(hù)理中主要存在問(wèn)題，明確實(shí)施目標(biāo)。并對(duì)制定目標(biāo)進(jìn)行可行性分析，確保護(hù)理工作達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（5）數(shù)據(jù)收集整理。從收集數(shù)據(jù)中分析問(wèn)題，圈員進(jìn)行大腦風(fēng)暴，制定后期解決措施。收集數(shù)據(jù)中包含內(nèi)容有：患者臨床基線資料、服用化療藥物、服用次數(shù)、劑量及產(chǎn)生不良反應(yīng)等。（6）原因分析。采用魚(yú)骨圖分析引起負(fù)面情緒和睡眠質(zhì)量的原因，主要有以下內(nèi)容：缺乏對(duì)化療藥物正確認(rèn)知，再加上受疾病折磨，使得治療信心逐漸喪失，使得遵醫(yī)囑服用藥物行為變差。此外，治療周期較長(zhǎng)，疾病久治不愈，會(huì)使得身體發(fā)生較大變化，增加心理負(fù)擔(dān)。由于科室腫瘤患者數(shù)量較多，護(hù)理人員數(shù)量有限，在護(hù)理中并不能對(duì)所有患者進(jìn)行全面了解。（7）制定解決措施。由圈員集中討論，針對(duì)患者的情況制定個(gè)性化的可行性護(hù)理方案，不斷提升對(duì)化療藥物認(rèn)知，提升服藥依從性同時(shí)，改善負(fù)面情緒，提升生活質(zhì)量。詳細(xì)具體方案如下：（a）入院護(hù)理：入院后，向患者及其家屬介紹醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、規(guī)章制度等，幫助患者熟悉并盡快適應(yīng)住院環(huán)境；講解醫(yī)院治療醫(yī)師及護(hù)理人員臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；在交流過(guò)程中詢問(wèn)患者基本情況，如使用化療藥物、出現(xiàn)毒副反應(yīng)等，對(duì)病情準(zhǔn)確評(píng)估。（b）健康宣教：通過(guò)制作和發(fā)放手冊(cè)方式讓家屬及患者對(duì)腫瘤、化療有初步認(rèn)知；接下來(lái)由護(hù)理人員使用通俗易懂語(yǔ)言對(duì)化療知識(shí)做進(jìn)一步拓展，如化療目的、意義、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，提升患者對(duì)化療的認(rèn)知。（c）用藥護(hù)理。根據(jù)腫瘤類(lèi)型對(duì)癥給予化療藥物治療；服藥前，應(yīng)告知患者化療藥物名稱(chēng)、使用劑量及可能產(chǎn)生不良反應(yīng)等，同時(shí)強(qiáng)調(diào)按時(shí)定量遵醫(yī)囑服服用藥物重要性，若出現(xiàn)不適后，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)人員；治療后30 min，還應(yīng)密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，減少對(duì)患者傷害。（d）康復(fù)訓(xùn)練。待病情恢復(fù)較好時(shí)，可正確指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)有氧訓(xùn)練，提升機(jī)體免疫系統(tǒng)，消耗體力，促進(jìn)睡眠質(zhì)量提升。（8）效果確定。根據(jù)上述計(jì)劃實(shí)施后，分析對(duì)負(fù)面情緒和睡眠質(zhì)量的改善情況。若負(fù)面情緒或睡眠質(zhì)量改善不顯著，應(yīng)取消或重新制定方案，再次實(shí)施。

表1 2 組患者一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)與方法 （1）焦慮和抑郁程度評(píng)估：分別于干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]和抑郁自評(píng)量表（SDS）[7]對(duì)2 組患者的焦慮、抑郁程度進(jìn)行評(píng)估。SAS 和SDS 量表均包括20 個(gè)條目，每項(xiàng)條目采用是四級(jí)評(píng)分法進(jìn)行打分，總分為100 分，得分≥50分即表明患者存在焦慮或抑郁情況。評(píng)分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。（2）睡眠質(zhì)量評(píng)估：分別于干預(yù)前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[8]對(duì)2 組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。讓患者根據(jù)自身入睡情況回答量表相關(guān)問(wèn)題。該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、功能障礙等7 項(xiàng)條目，各條目采用四級(jí)評(píng)分法（0～3 分）進(jìn)行打分，總分為21 分。評(píng)分越高，表明患者睡眠質(zhì)量越差。（3）心理健康程度評(píng)估：分別于干預(yù)前后采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）[9]對(duì)2 組患者的心理健康程度進(jìn)行評(píng)估。該量表包括軀體化、強(qiáng)迫癥、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他等10 項(xiàng)條目，各條目采用五級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)條目評(píng)分≥2 分即出現(xiàn)癥狀表現(xiàn)，>3 分表明癥狀達(dá)到中等及以上嚴(yán)重程度。評(píng)分越高提示患者心理健康程度越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁程度比較 干預(yù)前，2 組患者的SDS、SDS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），試驗(yàn)組患者的SAS、SDS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（>0.05）。結(jié)果提示品管圈活動(dòng)明顯改善患者的焦慮和抑郁程度。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后SDS 和SDS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預(yù)前后SDS 和SDS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲<0.05

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)60 60干預(yù)前53.84±7.35 54.02±8.31 SAS干預(yù)后38.64±5.79△▲45.91±6.81△干預(yù)前60.64±6.88 61.13±7.03 SDS干預(yù)后50.20±5.13△▲55.25±5.41△

2.2 2 組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)前，2 組患者的 PSQI 各項(xiàng)因子評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后，2 組患者的PSQI 各項(xiàng)因子評(píng)分均明顯低于同組干預(yù)前（>0.05），且試驗(yàn)組PSQI 各項(xiàng)因子評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（<0.05）。結(jié)果提示品管圈活動(dòng)明顯改善患者的睡眠質(zhì)量。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后PSQI 各項(xiàng)因子評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組患者干預(yù)前后PSQI 各項(xiàng)因子評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲<0.05

項(xiàng)目 試驗(yàn)組（=60）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（=60）干預(yù)前 干預(yù)后睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能障礙2.54±0.46 1.76±0.33 1.85±0.43 1.98±0.53 1.63±0.57 1.36±0.25 2.31±0.72 1.24±0.51△▲1.03±0.43△▲1.14±0.30△▲1.09±0.26△▲1.00±0.36△▲1.10±0.13△▲1.09±0.28△▲2.58±0.55 1.78±0.41 1.83±0.32 2.01±0.46 1.65±0.51 1.33±0.30 2.28±0.65 1.66±0.63△1.44±0.58△1.33±0.40△1.37±0.53△1.29±0.51△1.26±0.53△1.21±0.26△

2.3 2 組患者干預(yù)前后心理健康程度評(píng)分比較 干預(yù)前，2 組患者的SCL-90 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），試驗(yàn)組SCL-90 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（<0.05）。結(jié)果提示品管圈活動(dòng)明顯改善患者的心理健康。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者干預(yù)前后SCL-90 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較（±s，分）

表4 2 組患者干預(yù)前后SCL-90 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲<0.05

項(xiàng)目 試驗(yàn)組（=60）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（=60）干預(yù)前 干預(yù)后軀體化強(qiáng)迫癥人際關(guān)系敏感抑郁焦慮敵對(duì)恐怖偏執(zhí)精神病性其他2.63±0.46 2.87±0.56 2.53±0.68 2.46±0.75 2.83±0.61 2.39±0.57 2.68±0.83 2.53±0.76 2.05±0.36 2.46±0.59 1.82±0.25△▲1.76±0.20△▲1.86±0.21△▲1.77±0.13△▲1.83±0.12△▲1.59±0.18△▲1.69±0.20△▲1.76±0.19△▲1.20±0.09△▲1.86±0.24△▲2.61±0.33 2.91±0.71 2.58±0.76 2.49±0.66 2.85±0.74 2.42±0.63 2.70±0.88 2.51±0.52 2.03±0.45 2.48±0.44 1.99±0.31△1.90±0.23△1.98±0.40△1.89±0.29△1.90±0.20△1.76±0.34△1.89±0.38△1.88±0.29△1.29±0.17△2.03±0.31△

3 討論

化療作為殺死腫瘤細(xì)胞、控制癌癥發(fā)展的主要方式之一，其療效已在臨床得到廣泛驗(yàn)證。但腫瘤化療藥物具有較強(qiáng)的毒性作用，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)對(duì)胃腸道粘膜、肝、腎及骨髓等產(chǎn)生不同程度損傷，臨床以發(fā)熱、呼吸困難、過(guò)敏、脫發(fā)及皮膚脫落等為主要癥狀，給患者的身心健康造成影響[10-11]。此外，受疾病影響，患者還會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛感，使得睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，不利于治療效果提升[12]。當(dāng)前，臨床多采用常規(guī)護(hù)理對(duì)化療患者進(jìn)行干預(yù)，但常規(guī)護(hù)理側(cè)重點(diǎn)在疾病治療，往往忽視了不良情緒對(duì)患者的影響，導(dǎo)致負(fù)面情緒加重，從而進(jìn)一步影響患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[13]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，品管圈活動(dòng)在臨床護(hù)理干預(yù)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值：姜中倩等[14]研究中提出，品管圈模式在晚期胃癌患者中應(yīng)用較佳，可顯著提高患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間；牟倩倩等[15]研究中提出品管圈可顯著改善胃癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，2 組患者的SAS、SDS、和PSQI 各項(xiàng)因子評(píng)分均明顯下降，且試驗(yàn)組患者的SAS、SDS 和PSQI 各項(xiàng)因子評(píng)分均低于對(duì)照組，與Ye 等[16]研究結(jié)果類(lèi)似，提示品管圈可進(jìn)一步改善腫瘤化療患者的負(fù)面情緒，促進(jìn)睡眠質(zhì)量的提高。品管圈活動(dòng)以自主形式組建成圈組，共同分析腫瘤化療藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)導(dǎo)致負(fù)面情緒與睡眠質(zhì)量低下的原因，并找出可行性解決措施，在緩解負(fù)面情緒的同時(shí)，提升化療患者的睡眠質(zhì)量[17]。品管圈活動(dòng)首先明確圈組主題、目標(biāo)，接下來(lái)對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，制定對(duì)策，并實(shí)施，最后對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行確認(rèn)，判斷是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[18-19]。通過(guò)這種方式，能進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理流程，使得護(hù)理質(zhì)量得到顯著提升。開(kāi)展品管圈后能有效緩解負(fù)面情緒，使身心處于最舒適狀態(tài)，促進(jìn)睡眠質(zhì)量的提高。進(jìn)一步分析2 組患者的SCL-90 評(píng)分可知，護(hù)理干預(yù)后，2 組患者的SCL-90 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均明顯下降，且試驗(yàn)組SCL-90 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分相較于對(duì)照組更低，提示對(duì)出現(xiàn)化療藥物不良反應(yīng)的腫瘤患者予以品管圈護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者的心理健康狀態(tài)。品管圈活動(dòng)一方面可促進(jìn)護(hù)理工作者護(hù)理主動(dòng)性的增加，提高臨床護(hù)理質(zhì)量；另一方面，根據(jù)患者實(shí)際情況制定的個(gè)性化護(hù)理方案能緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者能以積極的心態(tài)配合治療，進(jìn)一步提高其心理健康狀態(tài)[20]。

綜上所述，品管圈在腫瘤化療藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)中可明顯改善患者的負(fù)面情緒，提升其睡眠質(zhì)量，具有較高臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。