老年多發(fā)性骨髓瘤患者心理彈性調(diào)查及其與應(yīng)對(duì)方式和疾病不確定感的相關(guān)性研究

賈蕾，邱娟，何璇，何川，馬歡

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都610041；2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川綿陽(yáng)621000

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是由骨髓漿細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤，同時(shí)合并單克隆免疫球蛋白或輕鏈異常增多，引起貧血、溶骨或高鈣血癥等情況，隨病程進(jìn)展可造成腎臟等靶器官功能損害[1-2]。MM 發(fā)病率位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤第2 位，患者患病的中位年齡為69 歲，且年齡≥65 歲者占比超過(guò)60%，對(duì)老年人身心健康均造成嚴(yán)重?fù)p害[3]。心理彈性指?jìng)€(gè)體在遭遇重大不良事件或壓力時(shí)的心理適應(yīng)過(guò)程，即面對(duì)困境時(shí)的反彈能力，既往研究認(rèn)為與自我效能、應(yīng)對(duì)方式以及社會(huì)支持等因素存在密切聯(lián)系，同時(shí)也可對(duì)患者生活質(zhì)量造成明顯影響[4]。MM病因未明且預(yù)后較差，導(dǎo)致患者存在強(qiáng)烈疾病不確定感，對(duì)疾病進(jìn)展、心理健康和生活質(zhì)量均造成不利影響，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)對(duì)方式可作為疾病不確定感患者最終結(jié)局的影響因素[5-7]。于蕊等[8]以結(jié)直腸癌患者家屬為樣本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)對(duì)方式可通過(guò)心理彈性為中介影響疾病不確定感。本文主要研究老年MM 患者心理彈性及其與應(yīng)對(duì)方式和疾病不確定感的關(guān)系，旨在改善患者心理健康和生活質(zhì)量，現(xiàn)將具體結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月-2020年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院接受住院治療的老年MM患者130例的臨床資料，其中男性67 例、女性63 例；年齡為65～84 歲，平均年齡為（71.3±5.5）歲；病程為4～29個(gè)月，平均病程為（8.71±2.05）個(gè)月；MM 分型為IgG 型63 例、IgA 型28 例、IgA 型9 例、 輕鏈型18例及 輕鏈型12 例；根據(jù)國(guó)際分期系統(tǒng)（International staging system，ISS）[11]分期，Ⅰ期16 例、Ⅱ期21 例和Ⅲ期93 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）患者年齡≥65 歲；（3）均接受至少1個(gè)療程化療或其他一線治療；（4）患者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重患者；（2）合并其它惡性腫瘤或嚴(yán)重病變；（3）伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)S2020-012）。

1.3 研究方法 患者入院后均予以完善相關(guān)檢查并給予化療等綜合干預(yù)，采集患者基本資料，評(píng)估心理彈性、應(yīng)對(duì)方式和疾病不確定感并分析各指標(biāo)間相關(guān)性，然后采用線性回歸分析研究影響老年MM患者心理彈性的因素。

1.4 觀察指標(biāo)（1）心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[10]包括堅(jiān)韌、樂(lè)觀和自強(qiáng)共3 個(gè)維度，分別含13、4 和8 個(gè)條目，共計(jì)25個(gè)條目，均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法并按照“從來(lái)不”到“一直如此”分別計(jì)0～4 分，總分0～100 分，得分越高表示患者心理彈性越好，其中文修訂版Cronbach'系數(shù)為0.91。（2）應(yīng)對(duì)方式采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）[11]評(píng)估，內(nèi)容分為面對(duì)（8 項(xiàng)）、回避（7 項(xiàng)）和屈服（5 項(xiàng)）共3個(gè)方面20 項(xiàng)，均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法分別計(jì)1～4分，得分越高提示患者應(yīng)用該應(yīng)對(duì)方式的可能性越大。（3）疾病不確定感的判定采用Mishel 疾病不確定感量表（Mishel's uncertainty in illness scale-adult，MUISA）[12]進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容分為不明確性（第3、4、8、9、13、14、16、17、18、20、23、24 和26 項(xiàng)）、復(fù)雜性（第6、7、10、28、31、32 和33 項(xiàng)）、信息缺乏性（第1、2、5、11、19、22 和29 項(xiàng)）及不可預(yù)測(cè)性（第12、21、25、27 和30 項(xiàng)）共4 個(gè)維度32 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，按照“非常同意”到“非常不同意”分別計(jì)1～5 分，其中第6、7、10、12、21、25、27、28、30、31、32 和33 項(xiàng)為反向計(jì)分，總分32～160 分，得分越高說(shuō)明疾病不確定感越強(qiáng)，32～74 分為低水平，75～117 分為中水平，118～160分為高水平，該量表的Cronbach' 系數(shù)為0.90。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 軟件。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料相關(guān)性分析采用Pearson 積差，應(yīng)對(duì)方式和疾病不確定感對(duì)心理彈性的影響采用多元線性回歸分析。<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MM 患者CD-RISC 量表評(píng)分結(jié)果130 例MM 患者CD-RISC 量表評(píng)分為24～60 分，平均為（49.76±8.24）分。見(jiàn)表1。

表1 MM 患者CD-RISC 量表評(píng)分

2.2 MM 患者M(jìn)CMQ 量表評(píng)分結(jié)果 130 例MM 患者M(jìn)CMQ 量表中“面對(duì)”維度為13～26 分，平均為（18.95±3.72）分，“回避”維度為4～19 分，平均為（12.06±2.83）分，“屈服”維度為8～17 分，平均為（13.84±2.19）分。見(jiàn)表2。

表2 MM 患者M(jìn)CMQ 量表評(píng)分

2.3 MM 患者M(jìn)UIS-A 量表評(píng)分結(jié)果130 例MM 患者M(jìn)UIS-A量表評(píng)分為53～117 分，平均為（97.94±10.45）分。見(jiàn)表3。

表3 MM 患者M(jìn)UIS-A 量表評(píng)分

2.4 MM 患者心理彈性與疾病不確定感的相關(guān)性 CDRISC 量表總分和樂(lè)觀維度評(píng)分與MUIS-A 量表總分以及各維度評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，另外堅(jiān)韌維度評(píng)分與不明確性、不可預(yù)測(cè)性評(píng)分和MUIS-A 量表總分呈負(fù)相關(guān)，自強(qiáng)維度評(píng)分與不明確性和不可預(yù)測(cè)性評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 MM 患者心理彈性與疾病不確定感的相關(guān)性

2.5 MM 患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性MM 患者CD-RISC 量表總分及各維度評(píng)分與MCMQ 量表中面對(duì)評(píng)分呈正相關(guān)，與屈服評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 MM 患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性

2.6 MM 患者應(yīng)對(duì)方式與疾病不確定感的相關(guān)性MM患者M(jìn)UIS-A 量表總分以及各維度評(píng)分與MCMQ 量表中面對(duì)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與回避和屈服評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 MM 患者應(yīng)對(duì)方式與疾病不確定感的相關(guān)性

2.7 MM 患者心理彈性的多元線性回歸分析 以MM患者心理彈性總分為因變量，疾病不確定感和應(yīng)對(duì)方式各維度評(píng)分為自變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示不明確性、不可預(yù)測(cè)性、疾病不確定感、面對(duì)和屈服是影響MM 患者心理彈性的重要因素（<0.05），評(píng)價(jià)回歸方程模型發(fā)現(xiàn)校正2=0.547，表示以上各因素可以解釋54.7%的心理彈性變異（=17.294，<0.001）。見(jiàn)表7。

3 討論

目前普遍認(rèn)為MM可能是遺傳或病毒感染等因素造成的惡性腫瘤，尤其好發(fā)于老年人群，且尚無(wú)特異性根治方法。大劑量化療和干細(xì)胞移植在老年患者中的應(yīng)用均存在較多限制，導(dǎo)致預(yù)后情況極為不樂(lè)觀[13]。隨著醫(yī)療模式逐漸轉(zhuǎn)變，心理彈性對(duì)病情和療效的影響已獲得廣泛認(rèn)可，老年MM 患者作為特殊類(lèi)型危重疾病患者，積極探尋其心理彈性及影響因素具有重要意義。

心理彈性主要指外界環(huán)境改變引起的個(gè)體心理反應(yīng)，有利于促進(jìn)個(gè)體與環(huán)境動(dòng)態(tài)適應(yīng)并維持自身良好心理狀態(tài)，同時(shí)也是反映個(gè)體對(duì)突發(fā)變故適應(yīng)能力的重要指標(biāo)[14]。張歡等[15]以201 例肺癌患者為樣本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)不同治療階段心理彈性與生存質(zhì)量均存在密切聯(lián)系，故而認(rèn)為積極進(jìn)行心理干預(yù)有利于增強(qiáng)心理彈性并改善患者生活質(zhì)量。本研究采用美國(guó)心理學(xué)家Connor 和Davidson 制定并由國(guó)內(nèi)學(xué)者Yu 等翻譯和修訂的中文版CD-RISC 量表評(píng)估老年MM 患者心理彈性，結(jié)果顯示平均為（49.76±8.24）分，低于量表中間值50 分，其中樂(lè)觀維度評(píng)分僅為（6.02±1.78）分，較魯安康等[16]報(bào)道的腦梗死患者心理彈性均值（59.72±12.17）分明顯降低，與MM 惡性程度高且預(yù)后較差關(guān)系密切。雖然MM 患者中位生存時(shí)間近年來(lái)已由3～5年逐漸提升至5～7年，但患者遠(yuǎn)期預(yù)后并未獲得明顯改善，并且聯(lián)合化療仍是現(xiàn)階段主要干預(yù)手段，長(zhǎng)期治療可給患者造成沉重生理和心理負(fù)擔(dān)，尤其老年患者因基礎(chǔ)健康狀態(tài)和各器官代償能力減退，對(duì)化療耐受能力較差同時(shí)明顯增加了病患死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此心理彈性明顯降低。既往有研究認(rèn)為應(yīng)對(duì)方式是影響患者生命質(zhì)量的重要因素，其中屈服策略應(yīng)用增多可對(duì)生理和心理健康均造成不利影響[17]。本研究評(píng)估老年MM 患者應(yīng)對(duì)方式發(fā)現(xiàn)130 例患者M(jìn)CMQ 量表中“面對(duì)”維度13～26 分，平均為（18.95±3.72）分，“回避”維度4～19 分，平均為（12.06±2.83）分，“屈服”維度8～17 分，平均為（13.84±2.19）分，與秦帥華等[18]對(duì)口腔癌患者的調(diào)查結(jié)果相近，提示老年MM 患者常采用不良應(yīng)對(duì)方式。另外本研究中MUIS-A 量表評(píng)分53～117 分，平均為（97.94±10.45）分，可見(jiàn)老年MM 患者對(duì)疾病存在明顯不確定和無(wú)法掌控的感受，這與MM病因未明且預(yù)后較差緊密相關(guān)。

表7 MM 患者心理彈性的多元線性回歸分析

既往研究認(rèn)為影響患者心理彈性的原因主要包括軀體健康、角色轉(zhuǎn)變和不確定感等，此外還可能與家庭收入、文化水平以及社會(huì)支持等因素密切相關(guān)[19-21]。本研究分析老年MM患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式和疾病不確定感之間的相互關(guān)系顯示，CD-RISC 量表總分和樂(lè)觀維度評(píng)分與MUIS-A量表總分以及各維度評(píng)分均呈明顯負(fù)相關(guān)，另外堅(jiān)韌維度評(píng)分與不明確性、不可預(yù)測(cè)性評(píng)分和MUIS-A 量表總分呈明顯負(fù)相關(guān)，自強(qiáng)維度評(píng)分與不明確性和不可預(yù)測(cè)性評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)，且MM 患者CD-RISC 量表總分及各維度評(píng)分與MCMQ 量表中面對(duì)評(píng)分呈明顯正相關(guān)，同時(shí)還與屈服評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)，表明老年MM 患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式和疾病不確定有關(guān)。以MM 患者心理彈性總分為因變量，疾病不確定感和應(yīng)對(duì)方式各維度評(píng)分為自變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示不明確性、不可預(yù)測(cè)性、疾病不確定感、面對(duì)以及屈服均為影響MM患者心理彈性的重要因素，并可解釋54.7%的心理彈性變異，其中疾病不確定感的影響最大，其次則為不可預(yù)測(cè)性，表明對(duì)老年MM 患者加強(qiáng)健康教育，提升患者對(duì)疾病和治療認(rèn)識(shí)水平可能對(duì)增強(qiáng)患者心理彈性具有積極作用。此外應(yīng)對(duì)方式對(duì)老年MM 患者心理彈性也存在明顯影響，提示臨床治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病和治療相關(guān)事件也有利于增強(qiáng)患者心理彈性，健康教育有利于提升患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平，減少疾病不確定感并改善應(yīng)對(duì)方式，對(duì)改善心理彈性具有積極作用。目前臨床常用干預(yù)措施較多，石廣卉等[22]報(bào)道顯示心理護(hù)理教育可增強(qiáng)老年股骨頸患者心理彈性，提升自我效能并改善不良情緒，對(duì)康復(fù)具有積極作用。趙瑩等[23]采用治療性溝通對(duì)肺癌化療患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示可有效改善疾病不確定感和應(yīng)對(duì)方式，從而提升生活質(zhì)量。廖榮榮等[24]研究認(rèn)為基于微信主導(dǎo)的同伴支持教育有助于重建中晚期肺癌患者心理彈性水平,促進(jìn)積極應(yīng)對(duì)方式的養(yǎng)成,改善患者生活質(zhì)量。本研究圍繞老年MM 患者心理彈性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示與疾病不確定感和應(yīng)對(duì)方式存在密切聯(lián)系，為臨床開(kāi)展護(hù)理工作提供了新的思路和方向，對(duì)改善患者心理健康具有積極作用，不足之處為未以本研究結(jié)論為基礎(chǔ)制定具體干預(yù)措施并觀察其對(duì)疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式和心理彈性的影響，因此還需要后續(xù)研究中結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理觀念和技術(shù)制定合理護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，并觀察實(shí)際臨床效果。

綜上所述，老年MM 患者心理彈性水平普遍較低，且與應(yīng)對(duì)方式和疾病不確定感存在密切聯(lián)系。