非小細(xì)胞肺癌患者臨床療效及預(yù)后的影響因素

唐中豪，林開，李向陽，裴曉黎，阿布都卡地爾·阿布都拉，買爾旦江·艾爾肯

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海200040；2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，新疆喀什844000；3.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江寧波315000

肺癌是最常見的癌癥和最主要的癌癥死亡原因之一[1-2]。非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）約占肺癌的80%，且50%的NSCLC 患者年齡都在70歲以上。除了年齡，肺癌的臨床預(yù)后還可能與性別、吸煙、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）體力狀況（performance status,PS）評分、病理類型和不良反應(yīng)等因素相關(guān)[3-4]。美國癌癥協(xié)會的報(bào)告顯示，早期肺癌患者5年的相對生存率為57%，而晚期肺癌患者僅為5%[5]。目前肺癌需綜合評估患者的預(yù)后進(jìn)行個體化治療，防止治療過度或治療不足。本研究通過回顧性分析NSCLC 患者的臨床資料，探討NSCLC 患者的臨床特征、療效及相關(guān)預(yù)后因素，為臨床治療提供判斷預(yù)后的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年6月—2020年6月，收集于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸科治療的NSCLC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40 歲；（2）經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷為NSCLC；（3）PS 評分<3 分；（4）接受包括手術(shù)、化療或靶向治療在內(nèi)的一線治療；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并活動性結(jié)核或其他嚴(yán)重感染性疾病；（3）合并嚴(yán)重心、肺、肝和造血系統(tǒng)等疾?。唬?）嚴(yán)重腦病或精神疾病者；（5）有器官移植史（包括骨髓自體移植和外周干細(xì)胞移植）；（6）不規(guī)則化療。

1.2 資料采集及隨訪 收集患者的性別、年齡、病理分型、吸煙史、腫瘤家族史、PS 評分、治療方案、不良反應(yīng)和療效等資料。每3 個月通過電話或門診隨訪1 次，隨訪起始時間為病理學(xué)確診時間，隨訪終止時間截至2020年6月30日。若至終止時間，患者仍存活則以2020年6月30日為終點(diǎn)；若患者末次出院后失訪，則以末次出院時間為終點(diǎn)；若患者死亡，則以死亡時間為終點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價 根據(jù)實(shí)體瘤臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者的療效：（1）完全緩解；（2）部分緩解（partial response,PR）；（3）疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）；（4）疾病進(jìn)展（progressive disease,PD）。

1.3.2 生存分析 隨訪期間統(tǒng)計(jì)患者的無進(jìn)展生存（progression-free survival,PFS）、總生存時間（overall survival,OS）及生存率。

1.3.3 PS 評分 采用ECOG 標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行PS 評分，評估患者的整體健康情況和日常活動能力，體能由好至差依次為0～5 分。

1.3.4 不良反應(yīng) 通過美國國家癌癥研究所常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)對血液學(xué)毒性、胃腸道毒性、肝腎毒性和心臟功能等方面進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。對于可能影響NSCLC 預(yù)后的影響因素先進(jìn)行單因素分析，再通過Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析；生存分析采用Kaplan-Meier法，對生存曲線的假設(shè)檢驗(yàn)采用Log-rank 法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入164 例患者，其間失訪9 例，最終納入155 例NSCLC 患者，年齡44～88 歲，平均（64.2±7.8）歲，其中男性92 例（59.35%）、女性63例（40.65%）。根據(jù)是否手術(shù)將患者分為手術(shù)組（n=47）和非手術(shù)組（n=108），手術(shù)組年齡44～79 歲，平均（63.4±7.3）歲；非手術(shù)組年齡45～88 歲，平均（64.5±7.9）歲。2 組在吸煙、男性吸煙、TNM 分期、治療方案、療效及生存狀態(tài)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 生存分析 截至2020年6月30日，非手術(shù)組生存率為8.33%（9/108），中位OS 為16.2 個月（95%CI：14.3～18.1），中位PFS 為7.6 個月（95%CI：5.9～9.3）。手術(shù)組生存率為25.53%（12/47），中位OS 為24.2 個月（95%CI：18.0～30.4），中位PFS 為18.9 個月（95%CI：10.5～27.3）。

2.3 NSCLC 預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示，吸煙和病理分型與非手術(shù)組NSCLC 患者的預(yù)后相關(guān)，進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)男性吸煙和女性吸煙均與NSCLC的預(yù)后相關(guān)。而性別（P=0.974）、年齡（P=0.919）、吸煙（P=0.141）、PS 評分（P=0.965）、病理分型（P=0.106）、T 分期（P=0.444）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)（P=0.484）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（P=0.858）、骨轉(zhuǎn)移（P=0.779）和腦轉(zhuǎn)移（P=0.311）均與手術(shù)組NSCLC 患者的預(yù)后無關(guān)。見表2。

2.4 NSCLC 預(yù)后的多因素分析 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示吸煙（HR=2.265，95%CI：1.469～3.491，P<0.001）是非手術(shù)組NSCLC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

肺癌中最常見的組織學(xué)類型為NSCLC，研究NSCLC的臨床特征、治療方式、不良反應(yīng)及相關(guān)預(yù)后因素，進(jìn)而分析NSCLC 患者生存的影響因素，可以為臨床綜合治療提供判斷預(yù)后的依據(jù)。

本研究入組NSCLC 患者155 例，非手術(shù)組和手術(shù)組中位OS 分別為16.2 個月和24.2 個月，中位PFS分別為7.6 個月和18.9 個月，生存率分別為8.33%和25.53%。Bryan 等[6]認(rèn)為III 期NSCLC 患者（N0～N1）手術(shù)后的總體生存率為34%，而未接受手術(shù)治療的IIIA-N2 及以上分期患者5年生存率僅為8%，一線手術(shù)患者能夠在生存率上獲益幾乎已成共識，也與本次研究結(jié)果相符。單因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙（=14.349，P<0.001）和病理分型（=21.147，P<0.001）與非手術(shù)組NSCLC 患者的預(yù)后相關(guān)?？紤]到男性的吸煙比例較高，進(jìn)一步分層分析顯示男性吸煙（=6.587，P=0.010）和女性吸煙（=5.155，P=0.023）差異均有

表1 2 組一般資料比較[例（%）]

表2 非手術(shù)組NSCLC 預(yù)后的單因素分析[例（%）]

表3 NSCLC 患者預(yù)后的多因素分析

早期老年肺癌患者可以從手術(shù)及術(shù)后輔助化療中獲益，而藥物治療為晚期患者的主要治療方式[9]。現(xiàn)有研究顯示，老年肺癌患者的單藥化療療效優(yōu)于最佳支持治療[10-11]。對于一般情況較好的老年患者，含鉑兩藥聯(lián)合化療可以明顯改善患者的生存質(zhì)量，但會相應(yīng)增加毒性反應(yīng)[12]。本組患者的主要化療不良反應(yīng)為血液學(xué)毒性和胃腸道毒性。回顧性研究指出，≥70 歲的患者發(fā)生化療相關(guān)毒性事件的風(fēng)險(xiǎn)高于<70 歲患者[13]，因此對老年肺癌患者的化療需權(quán)衡療效與安全性。治療過程中可以采用PS 評分評估患者的身體狀況，并通過老年綜合評估作為PS 評分的補(bǔ)充措施來矯正治療不足或過度治療[14-16]?？紤]到老年人機(jī)體能力下降、不良反應(yīng)明顯、合并癥較多等原因，目前老年NSCLC患者選擇保守治療或中西醫(yī)結(jié)合治療的比例較高[17-18]。

綜上，能夠接受一線手術(shù)治療的NSCLC 患者OS和預(yù)后更好，吸煙可能是非手術(shù)NSCLC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究為回顧性研究，樣本量偏小，在跨度較長的研究周期中存在病例失訪、資料完整性不足等因素，可能造成混雜偏倚，將在今后的研究中加以完善。