住院期間老年泌尿系統感染患者的病原菌分布及其耐藥性特征分析

孫召洋，劉文健，張景皓，方毅，趙虎，張艷梅

復旦大學附屬華東醫(yī)院檢驗科，上海，200040

泌尿系統感染又稱尿路感染（urinary system infection，UTI），是老年人群最常見的感染性疾病之一，僅次于呼吸道感染，居老年感染性疾病的第二位，其發(fā)病率隨年齡而增加[1]。老年人群泌尿系統感染常反復發(fā)作，且容易慢性化，可引起嚴重感染如尿源性膿毒血癥以及引起增大腎損害風險，甚至危及生命。隨著我國逐步進入老齡化社會，老年人口持續(xù)增加，老年人的健康狀況也受到越來越大的關注。老年住院患者因為患有各種基礎疾病，同時本身免疫力低下、長期臥床和營養(yǎng)不良，導致泌尿系統感染的發(fā)病率也隨著升高[2]。因此，提高對住院老年泌尿系統感染病原體分布特征和耐藥情況的認識尤顯重要。本研究針對復旦大學附屬華東醫(yī)院2018年期間的住院老年泌尿系統感染患者的感染菌譜和耐藥性進行分析，為老年泌尿系統感染診療提供可靠的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2018年12月期間在復旦大學附屬華東醫(yī)院接受治療、年齡≥60 歲且尿培養(yǎng)陽性的住院患者465 例，其中男性251 例，女性214 例，年齡60～106 歲，平均年齡（80.8±0.5）歲。

1.2 細菌培養(yǎng)、鑒定和體外藥敏試驗 清潔中段尿樣本收集方法和陽性判斷標準嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4 版）進行操作[3]。采用定量接種環(huán)取清潔中段尿樣本，接種于哥倫比亞血瓊脂平板和中國藍瓊脂平板（上?？片敿挝⑸锛夹g有限公司），置35℃、5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)18～24 h。形成單個菌落后，采用VITEK MS（MALDI-TOF MS）和VITEK2 COMPACT（法國生物梅里埃公司）鑒定細菌和體外藥敏試驗，參考美國臨床實驗室標準協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2018年標準報告體外藥敏試驗結果。清潔中段尿培養(yǎng)生長3 種以上時視為污染樣本[3]，不納入研究。同一患者在不同時期分離出的每種不同菌株僅計數1 次，同一患者重復感染同一菌株時只記錄第一次尿培養(yǎng)陽性結果。

1.3 統計學方法 數據統計采用State 13.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例和百分率表示，組間比較采用檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌構成情況 465 例發(fā)生泌尿系統感染的住院老年患者共分離出531 株病原體，其中3 例患者在同一份尿液樣本中檢出2 種病原體，31 例患者在住院不同時期檢出2 種或2 種以上不同病原體。531 株病原體中，革蘭陰性菌共274 株（51.60%），以大腸埃希菌（25.61%）、肺炎克雷伯菌（8.29%）和銅綠假單胞菌（4.52%）最為多見；革蘭陽性菌109 株（20.53%），以屎腸球菌（8.66%）、糞腸球菌（7.72%）和無乳鏈球菌（1.88%）為主；真菌共148 株（27.87%），以白念珠菌（16.38%）、熱帶念珠菌（4.14%）和近平滑念珠菌（3.58%）為主。見表1。

表1 531 株病原菌的構成比

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥情況 體外藥敏試驗結果表明，老年住院尿路感染患者分離的大腸埃希菌中產ESBLs 的比例為56.62%，肺炎克雷伯菌中產ESBLs的比例為56.82%。此外，產ESBLs 大腸埃希菌對所有檢測的頭孢類藥物、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林和環(huán)丙沙星的耐藥率顯著高于非產ESBLs 菌，差異有統計學意義（P<0.05）；產ESBLs 肺炎克雷伯菌對所有檢測的頭孢類藥物、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、阿米卡星、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦和磷霉素的耐藥率顯著高于非產ESBLs 株，差異有統計學意義（P<0.05）；未發(fā)現對多粘菌素B 耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥情況 體外藥敏結果顯示，革蘭陽性菌中屎腸球菌對氨芐西林和左氧氟沙星的耐藥率都在90%以上，屎腸球菌對慶大霉素500、氨芐西林、左氧氟沙星、呋喃妥因和米諾環(huán)素的耐藥率顯著高于糞腸球菌，差異有統計學意義（P<0.05）。8 株金黃色葡萄球菌中有4 株（50%）為耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）。此外還發(fā)現1 株對萬古霉素耐藥的屎腸球菌，未發(fā)現對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的腸球菌屬。見表3。

3 討論

泌尿系統感染作為最常見的感染性疾病之一，也是重要醫(yī)院感染之一[4]，近年來醫(yī)院泌尿系統感染占醫(yī)院感染12.7%～27.7%，占社區(qū)感染第二位[5]。老年住院患者如未及時診療，病原體易通過血行途徑引起血流感染或造成持續(xù)性腎損害。據報道，有25%的菌血癥來源于泌尿系統感染，泌尿系統感染繼發(fā)敗血癥的病死率高達10%～20%[6]。此外，老年住院泌尿系統感染易慢性化、反復化和復雜化，本研究納入的465 例患者中有一部分患者中段尿培養(yǎng)結果連續(xù)鑒定出同一菌株，另外有31 例（6.67%）患者在住院不同時期檢出兩種或兩種以上不同菌株，臨床應加大對這部分患者的重視。

從465 例住院老年泌尿系統感染患者共分離出531 株病原菌，其中最主要的是革蘭陰性菌274 株（51.60%），其次是真菌148 株（27.87%）和革蘭陽性菌109 株（20.53%）。感染率最高的病原體是大腸埃希菌（25.61%），與其他同類研究結果一致[6-8]。值得注意的是，本研究中老年住院患者真菌感染比例（27.87%）高于革蘭陽性菌（20.53%），與其他文獻報道存在較大差異[8-10]，可能與老年患者居多，且長期應用抗菌藥物，導致侵襲性真菌感染增多有關。

表2 主要革蘭陰性菌對各種藥物的耐藥情況（株）

表3 主要革蘭陽性菌的耐藥率（%）

本研究中產ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對除多粘菌素B外的所有抗菌藥物均具有不同程度的耐藥性，產ESBLs 的肺炎克雷伯菌對除復方新諾明、替加環(huán)素和多粘菌素外其他藥物的耐藥率都在50%以上，耐藥情況比產ESBLs 的大腸埃希菌更嚴峻。本研究還檢測到26 株（4.9%）耐碳青霉烯腸桿科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），包括4 株大腸埃希菌、16 株肺炎克雷伯菌和6 株奇異變形桿菌。我國衛(wèi)生部門在對抗菌藥物應用的相關問題通知中表示，病原菌對某種藥物的耐藥率一旦超過50%，則使用該藥的效果較差，遂需要根據體外藥敏試驗結果指導用藥，以提高療效[8]。另外，如何降低或減緩產ESBLs 細菌和CRE 的增多是臨床微生物學工作者及抗感染治療醫(yī)師所面臨的重要課題，尤其是CRE 的流行和傳播已成為全球關注的重大公共衛(wèi)生問題，為遏制細菌耐藥趨勢，細菌耐藥性監(jiān)測和抗菌藥物的規(guī)范使用應引起相關人員的足夠重視。

革蘭陽性菌的體外藥敏檢測表明，屎腸球菌對多種藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，提示臨床醫(yī)師在治療腸球菌屬感染時應根據病原體鑒定結果和藥敏試驗結果選用有效的抗菌藥物。本研究和其他研究[11]均未發(fā)現對利奈唑胺耐藥的腸球菌屬，但發(fā)現一株對萬古霉素耐藥的屎腸球菌。此外，本研究中屎腸球菌對氨芐西林和左氧氟沙星的耐藥率在90%以上，相比糞腸球菌明顯偏高。本院屎腸球菌分離率僅次于大腸埃希菌和白念珠菌，腸球菌屬是醫(yī)院獲得性感染的主要病原體[12]，老年住院患者會隨著住院時間的延長、大量使用抗菌藥物及各種侵入性操作增多，導致屎腸球菌感染的機會增加[13]。

綜上，本研究住院老年泌尿系統感染患者的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，其次是真菌和革蘭陽性菌，相比其他研究真菌感染率較高，同時常見病原體對常用抗菌藥物表現出嚴重的耐藥性。因此，泌尿系統感染的治療應根據臨床病情、結合所在區(qū)域和醫(yī)院情況，對病原菌感染及其耐藥趨勢進行評估，制定個體化防治方案。