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    中路縱剖法行腹腔鏡取石術對復雜性肝內(nèi)膽管結石患者肝功能的影響與安全性分析

    2021-04-26 04:54:16柏斗勝
    大醫(yī)生 2021年1期
    關鍵詞:中路石術膽管

    方 煉 ,熊 琛,柏斗勝

    (1.揚州大學醫(yī)學院,江蘇 揚州 225009;2.蘇北人民醫(yī)院肝膽胰外科,江蘇 揚州 225001)

    復雜性肝內(nèi)膽管結石患者的臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、發(fā)熱、胸背部疼痛,該病起病急、疼痛較重[1]。臨床常選擇腹腔鏡取石術治療,該術法有切口小、出血少、恢復快的優(yōu)點,但因該病病情較為復雜,膽囊可有水腫或萎縮,膽囊三角區(qū)可有炎癥和組織粘連,傳統(tǒng)腹腔鏡取石術觀察膽囊解剖位置不夠清晰,且需牽拉膽囊及周圍組織,導致術后并發(fā)癥增多,治療效果不理想。將中路縱剖法結合腹腔鏡取石,可避開膽囊三角區(qū)的變異膽囊、血管等組織,從而減少膽囊水腫對手術的影響,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究旨在探討中路縱剖法行腹腔鏡取石術對復雜性肝內(nèi)膽管結石患者肝功能的影響與安全性,結果如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2018年12月至2020年6月蘇北人民醫(yī)院收治的60例復雜性肝內(nèi)膽管結石患者分為對照組(30例)和觀察組(30例)。其中對照組患者中男性19例,女性11例;年齡28~62歲,平均(41.20±7.37)歲;結石直徑1~3 cm,平均(2.36±0.38)cm;肝內(nèi)膽管結石數(shù)量:1枚18例,2~3枚9例,4枚以上3例。觀察組患者中男性17例,女性13例;年齡26~65歲,平均(42.31±7.52)歲;結石直徑1~4 cm,平均(2.40±0.41)cm;肝內(nèi)膽管結石數(shù)量:1枚16例,2~3枚12例,4枚及以上2例。兩組患者性別、年齡、結石直徑等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。診斷標準:參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見》[3]中相關復雜性肝內(nèi)膽管結石的診斷標準。納入標準:符合上述診斷標準者,且經(jīng)腹部彩超與CT檢查確診者;無麻醉、氣腹禁忌證、手術禁忌證者;入組前半個月未服用過免疫調(diào)節(jié)藥物者。排除標準:合并其他惡性腫瘤者;合并嚴重全身性感染者;存在凝血功能障礙者?;颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?,本研究經(jīng)蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

    1.2 方法兩組患者均行靜脈復合麻醉并予以氣管插管,取頭高腳低仰臥位,建立二氧化碳(CO2)氣腹,使用腹腔鏡探查腹腔是否有粘連存在。留置引流管,使用抗生素預防感染。對照組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡取石術:先分離膽囊管和肝膽總管,使膽囊三角區(qū)顯露,牽拉膽囊使膽總管十二指腸上段顯露,縱行切開膽管,先用取石鉗取出膽總管與其他位置處的結石,仔細探查肝內(nèi)膽段,發(fā)現(xiàn)難以取出的結石,采用碎石處理,之后取碎石后的結石。觀察組患者行中路縱剖法腹腔鏡取石術:①顯露膽管總窗。在腹腔鏡下分離膽囊與周邊的粘連,顯露膽囊三角與肝門,如患者的膽囊壓力較高,需通過穿刺減壓,并顯露十二指腸上方區(qū)域后見膽管總窗。肝十二指腸韌帶與肝圓韌帶連線為膽總管,解剖膽囊壺三角間隙。②中路縱剖法。切開膽囊管的前后漿膜,沿膽囊壺腹部切至膽囊體中部,鈍性分離膽囊長軸,沿縱軸分離膽囊壺腹部與肝面體部、中路縱向解剖膽囊床,沿膽囊壺腹部分離肝面,觀察膽囊管道解剖結構的走向,根據(jù)患者情況決定是否切除膽囊。兩組患者均觀察至出院。

    1.3 觀察指標①將兩組患者術中與術后指標進行對比,包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、腹腔引流量、術后1 d與2 d的體溫變化以及住院時間。②將兩組患者術前、術后14 d的肝功能指標進行對比,分別于手術前后抽取兩組患者空腹靜脈血4 mL,采用全自動生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)。③將兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比,包括膽管出血、嚴重感染、肝門區(qū)積液。

    1.4 統(tǒng)計學方法本文應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料采用表示,行t檢驗;計數(shù)資料采用[例(%)]表示,行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 術中與術后指標兩組患者手術時間、術后排氣時間、術后1 d與2 d體溫比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);觀察組患者術中出血量與腹腔引流量均顯著少于對照組,住院時間顯著短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者術中與術后指標比較()

    表1 兩組患者術中與術后指標比較()

    組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后排氣時間(h) 腹腔引流量(mL/d)對照組 30 148.69±12.37 201.35±16.40 58.64±5.49 108.56±8.33觀察組 30 143.80±12.26 186.45±16.31 56.37±5.36 104.02±8.05 t 值 1.538 3.528 1.620 2.147 P 值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05組別 例數(shù) 住院時間(d) 術后1 d 體溫(℃) 術后2 d 體溫(℃)對照組 30 9.34±1.26 37.59±0.68 36.76±0.57觀察組 30 7.42±1.08 37.62±0.66 36.48±0.54 t 值 6.337 0.173 1.953 P 值 < 0.05 > 0.05 > 0.05

    2.2 肝功能指標與術前比,術后14 d兩組患者AST、ALT水平均顯著降低,且觀察組顯著低于對照組;ALB水平均顯著升高,且觀察組顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者肝功能指標比較()

    表2 兩組患者肝功能指標比較()

    注:與術前比,*P<0.05。AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶;ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶;ALB:白蛋白。

    AST(U/L) ALT(U/L) ALB(g/L)術前 術后14 d 術前 術后14 d 術前 術后14 d對照組 30 48.48±5.41 21.15±3.45* 42.68±5.26 20.16±4.67* 26.37±3.40 35.56±4.33*觀察組 30 48.68±5.52 18.22±3.06* 43.05±5.30 17.56±3.42* 27.12±3.44 45.26±5.64*t 值 0.142 3.480 0.271 2.460 0.849 7.472 P 值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05組別 例數(shù)

    2.3 并發(fā)癥觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率(10.00%)顯著低于對照組(33.33%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

    3 討論

    膽汁淤積、膽管內(nèi)細菌感染及膽汁化學成分改變等因素是復雜性肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病原因[4]。臨床多選擇傳統(tǒng)的腹腔鏡取石術治療,因復雜性肝內(nèi)膽管結石患者的膽囊多有炎性水腫、膽囊壁增厚,且伴有結石嵌鈍、組織充血,膽囊三角區(qū)炎癥會損傷肝功能,還可與周邊組織形成粘連,故傳統(tǒng)腹腔鏡取石術解剖顯露出膽囊三角的難度較大,且會對肝門處膽囊壺腹部造成一定損傷,術中將膽囊向縱軸方向牽引容易導致出血,影響手術視野,極易發(fā)生膽管損傷[5]。

    中路縱剖法是在膽囊壺腹部與體部的交界沿膽囊解剖,便于觀察膽囊的解剖結構與膽囊動脈的走向,可避開膽囊三角區(qū)出現(xiàn)的膽管或血管變異,該術法需分離膽囊體部與壺腹部,減少術中膽囊因牽引至縱軸方向而影響手術視野,且減少過度損傷膽囊管道,降低術中出血量,便于清晰觀察膽囊解剖結構,取出結石,促進患者術后快速恢復,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究中,觀察組患者術中出血量與腹腔引流量顯著少于對照組,住院時間顯著短于對照組,并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,表明中路縱剖法行腹腔鏡取石術可減少復雜性肝內(nèi)膽管結石患者術后減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進其快速恢復。

    本研究中,術后14 d觀察組患者AST、ALT水平顯著低于對照組,ALB水平顯著高于對照組,說明中路縱剖法行腹腔鏡取石術可促進復雜性肝內(nèi)膽管結石患者的肝功能恢復正常,其原因可能在于中路縱剖法是沿膽囊壺腹部(縱軸)解剖,而膽囊體部無大血管這一因素可減少炎癥所致結構變異,從上至下逐步分離膽囊管與血管,清晰確認膽囊管與血管的關系,減少損傷[7]。從與肝門部緊貼的膽囊壁遠處開始解剖,反L形切開膽囊管的前后漿膜便于膽囊三角區(qū)的刮吸與鈍性分離,且便于觀察血管的細小分支及走向,可避開動脈等大血管,保護肝臟組織,解除引起膽囊三角區(qū)炎癥的因素,減少肝門區(qū)積液等癥狀,促進患者肝功能的恢復[8]。

    綜上,中路縱剖法行腹腔鏡取石術有助于復雜性肝內(nèi)膽管結石患者肝功能的恢復,促進患者術后快速恢復,且能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量較少,后期仍需擴大樣本量進行深入研究。

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