血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療急性中重癥脂源性胰腺炎的臨床價(jià)值

易慶華，徐 娟，王宏亮，羅學(xué)斌，徐婭蕾，江洪娟，耿嘉蔚

（昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)二科，云南 昆明 650000）

急性中重癥脂源性胰腺炎（HTGP） 是消化系統(tǒng)較為常見的疾病之一。重癥者可導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)的損害，病死率高達(dá)15%～20%。血液凈化在治療SAP 方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。目前認(rèn)為，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放失控，過度炎癥反應(yīng)造成機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的紊亂，促炎/抗炎因子比例失衡，甚至高脂血癥，與病情加重促成MODS 有關(guān)。血液凈化獨(dú)特的優(yōu)勢在治療中發(fā)揮越來越重要的作用，HDF 除了有效控制患者的液體平衡、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡之外，還可以用對(duì)流方式來清除中大分子溶質(zhì)，同時(shí)通過濾過膜吸附部分的中大分子溶質(zhì)。研究表明，HDF 能迅速降低血胰酶濃度，減輕胰液對(duì)組織器官的化學(xué)損傷而保護(hù)胰島功能[2]。本文通過探討血液透析濾過+血液灌流聯(lián)合內(nèi)科方法治療急性重癥脂源性胰腺炎的臨床價(jià)值，為急性重癥脂源性胰腺炎的臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、研究對(duì)象 70 例重癥脂源性胰腺炎患者為我院2017年9月-2019年6月住院患者，其中男46 例，女24 例，年齡17～73歲，平均年齡（42.4±14.4） 歲，符合診斷急性胰腺炎（中重癥，高甘油三酯血癥性），診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2019年中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）：其中HTGP 定義為，具有臨床胰腺炎表現(xiàn)，伴有器官功能衰竭，或伴有局部或全身并發(fā)癥。且血三酰甘油水平≥11.13mmol/L，或在（5.65～11.13） mmol/L 范圍內(nèi)且血清呈乳糜樣者，并排除其他胰腺炎的常見病因（如膽結(jié)石、酒精、藥物、感染等）[3]。分組：70 例中重癥脂源性胰腺炎，根據(jù)治療方案及病情情況不同分為2 組，治療組：血液透析濾過+血液灌流聯(lián)合內(nèi)科治療組23 例；對(duì)照組：內(nèi)科治療組47 例。由于患者入院時(shí)病情重，考慮到倫理問題，沒有隨機(jī)分組，故根據(jù)病情進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)治療組病情比對(duì)照組危重。

二、研究方法 治療組患者入院后2～6h（發(fā)病8～49h） 行HDF+HP 治療，經(jīng)股靜脈置管建立血液通路，用血液透析濾過機(jī)HA230 型大孔樹脂灌流器進(jìn)行吸附，采用大孔非極性樹脂作為吸附劑，吸附過程持續(xù)2.0 ～2.5h，HDF 治療時(shí)間8h/d，甘油三脂下降至5.5mmol/L 后停止該治療；對(duì)照組按照胰腺炎治療指南進(jìn)行治療。實(shí)驗(yàn)室檢測所有患者入院及治療后7d 行血糖、淀粉酶、血清胰島素、C 肽、甘油三酯、總膽固醇、肝功等生化指標(biāo)檢查。血糖檢測方法使用己糖激酶法檢測，血淀粉酶檢測方法使用貝克曼PNP-G 底物法麥芽七糖苷法，甘油三酯檢測方法使用貝克曼終點(diǎn)比色法，膽固醇檢測方法使用貝克曼氧化酶法檢測，C 肽及血清胰島素檢測方法使用貝克曼化學(xué)發(fā)光法檢查，肝功能檢測方法使用貝克曼的重氮法、乳酸脫氫酶法、蘋果酸脫氫酶法及循環(huán)酶法檢測。正常值：空腹胰島素正常值（2.6～23.9） μm/mL，空腹C 肽正常值（1.1～4.4） μm/mL，血淀粉酶正常值（34～150） U/L，甘油三酯正常值（0.4～1.7） mmol/L，膽固醇（3 ～5.2） mmol/L，尿酸（90～360） umol/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，治療前后采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，先求治療前后差值，檢測是否符合正態(tài)分布，不符合采用2 組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果一、分析2 組患者入院時(shí)化驗(yàn)檢查資料，治療組患者入院時(shí)血糖明顯高于對(duì)照組，2組HbA1C 治療組高于對(duì)照組，可以看到2 組中均有發(fā)病前患者就可能患有糖尿病的患者，空腹胰島素治療組低于對(duì)照組，70 例中重癥胰腺炎患者中入院時(shí)甘油三酯膽固醇沒有明顯區(qū)別，說明治療組患者病情重于對(duì)照組，見圖1，由于患者病情重不能做到隨機(jī)分組，本組用了治療前后來比較下降和上升比值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 2 組患者血糖、血脂、HbA1C、胰島素入院時(shí)對(duì)比資料

二、2 組患者治療前后血糖水平比較結(jié)果分析對(duì)2 組不同治療方法血清血糖比較，顯示治療前治療組明顯高于對(duì)照組，治療前后比較治療組患者血糖明顯降低，治療組下降比例更高，見表1。

三、2 組患者治療前后淀粉酶恢復(fù)時(shí)間比較結(jié)果分析。結(jié)果顯示治療組血清淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間都短于對(duì)照組，見表1。

表1 2 組治療前后血糖和血尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間比較

四、治療組和對(duì)照組患者治療前后血清生化指標(biāo)緩解值結(jié)果比較：治療組能明顯緩解血清甘油三酯、血清總膽固醇、尿酸，而AST，ALT，ALP，TP2 組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論急性胰腺炎發(fā)病原因有多種，目前認(rèn)為，高三酰甘油血癥是繼膽石和酒精之后急性胰腺炎的第三大原因[1]。HTGP 的發(fā)生與與血三酰甘油濃度顯著升高密切相關(guān)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，急性重癥脂源性胰腺炎患者中以男性為主，可能與該人群高脂飲食、酗酒等引起高脂血癥有關(guān)，提示脂源性胰腺炎與患者增高的血脂密切相關(guān)，同時(shí)脂源性胰腺炎患者多伴有高血糖。迄今為止，盡管高三酰甘油血癥已明確作為急性胰腺炎的直接病因，但其具體致病機(jī)制仍尚不明確。較為普遍接受的是Havel 提出的理論即游離脂肪酸的毒性：當(dāng)細(xì)胞內(nèi)堆積的大量游離脂肪酸超過其合成和分解代謝所需量時(shí)，多余的脂質(zhì)便會(huì)酯化并以三酰甘油的形式儲(chǔ)存于脂肪小滴內(nèi)。但非脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存脂質(zhì)的能力是有限的，當(dāng)超過其限度時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，這種現(xiàn)象便稱之為脂毒性[4]。在HTGP 時(shí)，滲出腺泡細(xì)胞外的胰腺脂肪酶對(duì)胰腺內(nèi)或其周圍三酰甘油的降解，導(dǎo)致游離脂肪酸高濃度聚集，損傷腺泡細(xì)胞和小血管。過多的游離脂肪酸聚集誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致腺泡細(xì)胞自身消化，啟動(dòng)急性胰腺炎[4]。HTGP 患者由于近半數(shù)以上血、尿淀粉酶可能正常，容易導(dǎo)致早期診斷困難。加之禁食后乳糜在體內(nèi)代謝較快，大部分患者可在發(fā)病后48～72h 內(nèi)出現(xiàn)三酰甘油迅速下降，特別是在使用胰島素和低熱量輸液后，更易造成漏診、誤診[5]。因此，臨床上對(duì)于急性上腹痛懷疑急性胰腺炎的患者，起病后應(yīng)及時(shí)查血脂及血淀粉酶水平。若患者血淀粉酶不高而血脂偏高，可稀釋靜脈血后復(fù)查淀粉酶，并應(yīng)注意進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查（超聲、CT），以尋找胰腺炎的證據(jù)，從而提高HTGP不典型病例的診斷[6,7]。由于HTGP 既具有一般胰腺炎的共性，同時(shí)由于其特殊的發(fā)病機(jī)制，所以病程發(fā)展又具有其個(gè)體性，針對(duì)該類患者的治療，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。但由于血清TG升高是導(dǎo)致病情發(fā)展的重要因素，因此迅速降低血清TG 水平目前在治療上已達(dá)成共識(shí)[8]，研究表明當(dāng)血三酰甘油值降至5.65 mmol/L 以下時(shí)，便可阻止HTGP 病情的進(jìn)一步發(fā)展。常用的降脂措施有使用胰島素和（或） 肝素、口服降脂藥、血漿置換/血液凈化等[9-11]。在本次分析中，我們也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例入院時(shí)都出現(xiàn)明顯的血糖升高，因此，在治療上及時(shí)地控制血糖，也是減少相關(guān)并發(fā)癥的重要措施。在本研究中，通過使用HDF+HP 聯(lián)合內(nèi)科學(xué)治療方法后，脂源性胰腺炎患者淀粉酶恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，同時(shí)患者血糖及生化指標(biāo)也得到相應(yīng)的改善，由此提示HDF+HP聯(lián)合內(nèi)科學(xué)治療可以迅速降低甘油三酯的濃度，從而避免患者的病情進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，血清TG 升高是導(dǎo)致病情發(fā)展的重要因素，對(duì)急性中重癥脂源性胰腺炎患者使用HDF+HP 聯(lián)合內(nèi)科學(xué)治療具有較高的臨床價(jià)值。