基于綜合評價方法的多維度多準則優(yōu)勢中成藥綜合評價指標體系構(gòu)建研究*

張海力，焦麗雯，梁 寧，呂 誠，陳雅馨，李曉玲，劉國秀，王晶亞，李慧珍，宗星煜，李 安，劉 斌，趙 晨，王燕平，劉玉祁，史楠楠△，王永炎△

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700； 2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

優(yōu)勢中成藥品種是指某藥品在臨床治療某種疾病時與同類其他藥品相比，在安全性、有效性、經(jīng)濟性等方面均有明顯優(yōu)勢的中藥制劑，也因此具有更佳的社會效益、經(jīng)濟效益和推廣價值。其“簡便效廉優(yōu)”的中成藥品種是中成藥納入醫(yī)保報銷及醫(yī)院購藥清單提供決策依據(jù)的重要途徑，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥的有益參照，縮減醫(yī)保支出費用、減輕政府財政支出壓力、減少患者醫(yī)療費用、促進醫(yī)療資源的合理優(yōu)化利用等問題的優(yōu)化破解方法。

但如何構(gòu)建一套科學、客觀、規(guī)范的評估方法來進行各類中成藥間的比較和評價，最終篩選出一批優(yōu)勢中成藥品種，是現(xiàn)有臨床上亟待解決的科學問題之一。當前針對藥品的綜合價值評價體系研究中，常用的研究方式包括衛(wèi)生技術(shù)評估方法(health technology assessment，HTA)[1]、客觀評價法(the system of objectified judgement analysis，SOJA)[2]、多準則決策分析法(multiple criteria decision analysis,MCDA)等[3-4]，國內(nèi)學者發(fā)布藥品綜合評價指南[5]，但以上評價方式均針對西藥品種，而有關(guān)中醫(yī)藥領(lǐng)域的優(yōu)勢中成藥有效篩選及評價機制嚴重不足。近期雖然也有學者針對中醫(yī)藥的評價體系作出了有益探索，如楊洪軍等開展的中成藥大品種聯(lián)盟評價方法[6]，崔偉曦等應(yīng)用Mini衛(wèi)生技術(shù)評估方法評價清熱類中藥注射劑[7]等，還有部分是在理論構(gòu)想階段[8-9]但均未形成系統(tǒng)評價技術(shù)方法，多沿用化藥的評價模式，或評價方法較為簡單，評價指標中少有體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。

因此，建立一套行之有效、符合中醫(yī)藥特點的優(yōu)勢中成藥評價指標工具，對中成藥的安全性、有效性等各方面的綜合價值進行評估刻不容緩?；诖吮尘埃狙芯窟M行了基于綜合評價方法的多準則多維度中成藥綜合評價指標體系構(gòu)建研究，現(xiàn)就這一研究的實施路徑及工作程序進行詳細闡述。

1 方法選擇策略

中成藥優(yōu)勢病種篩選工作的內(nèi)核，即對中成藥綜合價值進行橫向?qū)Ρ燃翱v向深入評價。綜合評價[10]指對以多屬性體系結(jié)構(gòu)描述的對象系統(tǒng)做出全局性、整體性評價的多變量綜合評價方法，適用于本研究中。中成藥因其自身特點，如辨證論治、四診合參等學術(shù)思想及源遠流長的理論底蘊，決定了對其評價必然要從多維度出發(fā)，依據(jù)多準則進行評價。故本研究整體采用綜合評價方法進行多維度多準則優(yōu)勢中成藥評價指標體系構(gòu)建(指標體系構(gòu)建的方法學研究結(jié)果將另行撰文發(fā)表)。

該評價指標體系的構(gòu)建是在中醫(yī)學理論及循證醫(yī)學理念指導(dǎo)下，全方位體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，囊括中成藥品種多個維度價值，采用科學合理的綜合評價研究方法，融合多領(lǐng)域、多學科知識體系，構(gòu)建起符合中醫(yī)藥特色且具備科學、客觀、合理、規(guī)范、實用、易行六大優(yōu)點的優(yōu)勢中成藥評價體系。

2 指標體系構(gòu)建方法及程序

指標體系的構(gòu)建過程采用綜合評價的方法，融合多元數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法及統(tǒng)計模型，應(yīng)用定性與定量相結(jié)合的混合研究方法，即充分利用非接觸性研究法進行文獻調(diào)研，應(yīng)用名義群體法[11]、德爾菲法[11]等正式或非正式專家共識會議法/專家評分法確立指標體系，最后經(jīng)層次分析法確立指標體系權(quán)重(圖1)。

圖1 多維度多準則優(yōu)勢中成藥品種評價指標體系構(gòu)建流程圖

2.1 成立工作小組及遴選專家小組成員

在展開研究前，遴選了多層次、多學科背景的成員組成多維度多準則優(yōu)勢中成藥評價體系構(gòu)建的工作小組。

2.2 技術(shù)方法闡述

采用文獻分析法及內(nèi)容分析法2種非接觸性研究的方法充分進行文獻調(diào)研工作，梳理了當前藥物綜合評價領(lǐng)域采用的方法及研究進展。隨后通過頭腦風暴法，初步確立安全、有效、應(yīng)用、經(jīng)濟、標準6個維度，并根據(jù)中醫(yī)藥的特點初步建立指標評價條目池。

通過名義群體法，選擇相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)，包括醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)決策層人員、國家衛(wèi)生政策決策部門人員、藥品生產(chǎn)企業(yè)管理層人員、從事某一級維度相關(guān)研究的人員等權(quán)威專家7位，嚴格遵循名義群體法的工作流程，就初級指標評價條目池中的內(nèi)容達成共識，建立起第二版指標評價體系。

應(yīng)用德爾菲法、層次分析法對評價指標體系的各個維度和條目進行權(quán)重賦值，經(jīng)統(tǒng)計分析得出結(jié)論認為有效維度權(quán)重值最高，其次依此為安全、標準、應(yīng)用、科學、經(jīng)濟。

3 指標體系結(jié)構(gòu)及內(nèi)涵

經(jīng)過上述研究方法，初步確立了包含6個一級維度、20個二級維度、48個三級準則的多準則多維度的中醫(yī)藥綜合價指標體系，各個準則及維度內(nèi)涵釋義如下。

3.1 安全維度

安全維度是指對藥品在使用過程中安全性情況進行評價，以測評藥品的使用風險。因隨著中成藥上市后，用藥人群增多、患者疾病復(fù)雜、聯(lián)合用藥機會增加等影響藥品安全的因素漸長，獲益風險比難以明確。而藥品安全與否是決定藥品能否投入臨床使用的關(guān)鍵前提和先決條件，故而設(shè)立全面、綜合的針對藥品是否安全的評價指標體系至關(guān)重要。

本研究中該維度的評價準則涵蓋了針對藥品的主動監(jiān)測和被動監(jiān)測的數(shù)據(jù)研究結(jié)果、風險預(yù)警及風險防控部門完備度、企業(yè)對醫(yī)護人員，醫(yī)護人員對患者的用藥指導(dǎo)及安全教育完善度、不良反應(yīng)發(fā)生機制的實驗室研究等多個方面的評價。實現(xiàn)從“風險預(yù)防-實地監(jiān)測-風險上報-風險處理-機制研究”的全鏈條安全數(shù)據(jù)的監(jiān)控與系統(tǒng)評價，形成“主被聯(lián)動，全息評價”的工作模式，全面反映藥品的安全特性。

3.2 有效維度

藥品有效評價是指在病證結(jié)合、病證相應(yīng)理念下，明確按藥品適應(yīng)癥分類進行有效性評價。有效與否是決定藥物最終能否上市的關(guān)鍵要素之一，也是其臨床價值的重要體現(xiàn)及用藥的首要考慮因素。

本研究根據(jù)循證證據(jù)來源角度，對藥品有效性證據(jù)開展評價。既包括對原始研究證據(jù)進行整合的臨床實踐指南、衛(wèi)生技術(shù)評估報告與系統(tǒng)評價/Meta分析，又包括對隨機對照研究、隊列研究、病例系列或個案報告等原始研究證據(jù)類型中的有效性數(shù)據(jù)的結(jié)果及研究質(zhì)量進行評價，既重視研究結(jié)果又重視研究質(zhì)量。實現(xiàn)從“有效性數(shù)據(jù)產(chǎn)生-有效性數(shù)據(jù)結(jié)果-證據(jù)質(zhì)量評級”的評價模式，綜合形成“病證相應(yīng)、重質(zhì)重果”的有效維度指標評價體系。

3.3 經(jīng)濟維度

藥品經(jīng)濟性評價是指不同藥物間的成本與產(chǎn)出的價值比較[12]，其對于藥品經(jīng)濟效益評估，對臨床決策、國家醫(yī)保目錄、國家基本藥物目錄中藥品的動態(tài)調(diào)整、控制藥品費用、藥品研發(fā)具有重要的支持作用[13-14]，是惠民服務(wù)的重要體現(xiàn)。中成藥以價格相對低廉為主要特點之一，但隨著中藥材價格的上漲、中藥生產(chǎn)成本增加等情況變化，中藥的經(jīng)濟性需要設(shè)置合理的評價細則，對其經(jīng)濟性再次進行評價。

本研究中擬針對參評藥品的基于循證的藥物經(jīng)濟學評價結(jié)果及研究質(zhì)量評判，關(guān)注其成本-效用、成本-效益值等指標，以評估其經(jīng)濟效益是否良好。同時，國家醫(yī)保目錄、基本藥物目錄的遴選是經(jīng)過層層科學方式測試后選定，藥物經(jīng)濟性指標是其關(guān)注的重點之一。因而本研究還從政策角度出發(fā)，對藥品是否為國家基本藥物目錄、國家醫(yī)保藥品目錄的維度進行評價，側(cè)面評價藥品的經(jīng)濟獲益性是否優(yōu)于其他類別藥品。對藥品經(jīng)濟性進行評價,實現(xiàn)了從“科學研究-助力決策依據(jù)-政策反輔研究”的優(yōu)化循環(huán)評價模式，以證保證藥品質(zhì)量提高的同時，縮減成本，“以研助政，以政惠民”的模態(tài)，為節(jié)約醫(yī)療資源、惠民助民減少醫(yī)療支出助力。

3.4 應(yīng)用維度

應(yīng)用性評價是指對藥品在臨床使用過程中的應(yīng)用情況進行評價，以測評其臨床應(yīng)用價值，是藥品價值的檢驗途徑。最終篩選出臨床適應(yīng)癥明確、醫(yī)患依從性好、信息標簽規(guī)范化、生產(chǎn)企業(yè)信用良好等各方面條件皆優(yōu)的一系列優(yōu)勢中成藥品種，為國家醫(yī)保目錄的更新等衛(wèi)生決策的制定提供參照依據(jù)，并為中成藥的規(guī)范化、標準化、科學化發(fā)展助力。

本研究從藥品臨床適應(yīng)癥是否明確、醫(yī)生和護士在使用藥品時的依從性情況、說明書及內(nèi)外標簽符合法律規(guī)定、企業(yè)信用及生產(chǎn)規(guī)模情況等方面進行評價，實現(xiàn)了中成藥從“生產(chǎn)供應(yīng)-臨床使用”的全過程、多方位量化評價。

3.5 科學維度

藥品科學評價是指針對藥品科學價值方面進行評價。藥品科學評價能體現(xiàn)藥品開發(fā)及生產(chǎn)的發(fā)展水平，同時能夠促進科技成果的轉(zhuǎn)化，提高中藥臨床療效水平和市場價值。

本研究考慮到中醫(yī)藥的特點，設(shè)立針對藥品組方來源、組方依據(jù)、理論淵源方面的評價，這也是最能體現(xiàn)本指標體系具有中醫(yī)藥特點的地方之一。同時，中醫(yī)也是需要不斷與時俱進、螺旋式上升發(fā)展進步的，且中醫(yī)藥需要走向現(xiàn)代化，故本評價體系設(shè)立了針對藥品依托現(xiàn)代科學技術(shù)中的科技產(chǎn)出，包括學術(shù)期刊論文、獲得獎項、編寫專著及實驗研究中關(guān)于藥理作用、毒理作用等研究情況進行評價。且建設(shè)動態(tài)評價模型，實時更新與監(jiān)測數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，更新迭代發(fā)展觀念”的“承古納新、科技助力”發(fā)展方案，多角度、多層面、寬領(lǐng)域、動態(tài)化設(shè)立評價指標體系。

3.6 標準維度

中成藥的標準化是指針對中成藥的產(chǎn)品、配藥以及生產(chǎn)流程過程中全流程的標準制定情況。中成藥的標準化水平反映了產(chǎn)品質(zhì)量的控制程度，對臨床藥效的影響至關(guān)重要，因此需要加強其內(nèi)在質(zhì)量控制，對中成藥生產(chǎn)過程中各個流程參照的標準及參照的標準級別進行評價。

本研究原材料的質(zhì)量控制是中成藥成品質(zhì)量的前提與基礎(chǔ)，因此在評價時也需要對中藥飲片及中藥材的產(chǎn)地、栽培技術(shù)、采收加工、種子質(zhì)量等各項生產(chǎn)流程標準及質(zhì)量標準參照及制定情況進行評價。實現(xiàn)“中藥材(產(chǎn)出源泉)-中藥飲片(生產(chǎn)加工)-中成藥”(實際應(yīng)用)從產(chǎn)出源泉、生產(chǎn)加工到實際應(yīng)用全流程、全方位的標準監(jiān)管評價。

基于綜合評價方法形成的以安全、有效、經(jīng)濟、應(yīng)用、科學、標準六維度為核心的優(yōu)勢中成藥評價指標體系，從多角度體現(xiàn)中藥的價值，是推動中成藥的質(zhì)量提高的強有力措施(見圖2)，研究方法具有創(chuàng)新性，評價手段和方法可重復(fù)性良好，擬盡快展開下一步研究，對指標體系進行優(yōu)化。

圖2 多維度多準則優(yōu)勢中成藥標準評價指標結(jié)構(gòu)

4 總結(jié)

2019年10月中共中央、國務(wù)院《發(fā)布促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中明確指出：“用3年左右時間，篩選50個中醫(yī)治療優(yōu)勢病種和100項適宜技術(shù)、100個療效獨特的中藥品種”[15]。2021年2月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》中也指出，要“加快建立健全中醫(yī)藥法規(guī)、發(fā)展政策舉措、管理體系、評價體系和標準體系”[16]。因此，無論是從國家政策的推動來說，還是從科學發(fā)展的迫切需求來講，都要求貫徹落實中醫(yī)藥發(fā)展“傳承精華、守正創(chuàng)新”精神，建立健全符合中醫(yī)藥特色的優(yōu)勢中成藥評價指標體系。一方面，科學有效地篩選出優(yōu)勢中成藥品種，可為國家醫(yī)療衛(wèi)生決策、臨床醫(yī)生決策及患者用藥決策提供強有力的證據(jù)支持與指引；另一方面，針對評價過程中對中成藥各個維度的優(yōu)劣勢及存在問題進行描述，可促進藥品生產(chǎn)企業(yè)優(yōu)化升級，從而提高中成藥品種的質(zhì)量，最終讓中藥更好地為健康服務(wù)。

下一步將繼續(xù)通過建立評價模型，優(yōu)化指標體系結(jié)構(gòu)，最終以期探索形成具有中醫(yī)藥特色的客觀性與科學性并舉，實用性與創(chuàng)新性并存，方案簡潔明了，推廣簡便易行，臨床可操作性較高的智能化、科學化、規(guī)范化的中醫(yī)藥綜合評價技術(shù)方案。