新型冠狀病毒肺炎HRCT影像學(xué)特征分析

陸洪江 李明英 陳興燦 張文丹 方元 劉淼* 張少仕

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是一種全球流行性呼吸道傳染疾病，具有傳染性強(qiáng)、致死率高等特點(diǎn)，早期診斷、早期隔離治療是控制傳染源的關(guān)鍵，亦是提高救治成功率的關(guān)鍵［1-3］。核酸檢測(cè)與放射影像學(xué)檢查，是目前診斷COVID-19的主要方式，但核酸檢測(cè)結(jié)果等待時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)法評(píng)估患者肺內(nèi)病變嚴(yán)重程度［4-6］。多層螺旋CT（Multislice CT，MSCT）是高效診斷肺內(nèi)疾病的影像學(xué)手段，尤其是高分辨CT（High resolution CT，HRCT），不僅可以立刻觀察患者肺內(nèi)異常表現(xiàn)，且可憑其強(qiáng)大的后處理軟件功能，清晰顯示肺間質(zhì)性改變，在COVID-19的診斷中具重要的臨床價(jià)值［7-9］。本文回顧性分析1252例COVID-19患者的臨床與HRCT影像學(xué)資料，旨在為早期發(fā)現(xiàn)、合理評(píng)估患者病情提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月至4月湖北婦幼保健院光谷院區(qū)確診的COVID-19肺炎患者1252例，收集其臨床資料與入院后第一次HRCT影像資料，按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第六版）疾病程度分為三組，普通型652例、重型272例、危重型328例。其中，男684例，女568例；年齡22～100歲，平均（55.86±15.42）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第六版、第七版）［4-5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②HRCT檢查影像學(xué)資料清晰；③實(shí)驗(yàn)室檢查資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響診斷的其他肺內(nèi)疾?。虎诤喜⑵渌麄魅拘约膊?；③先天性肺部發(fā)育畸形。

1.2 檢查方法 采用東軟公司NeuViz 128prime螺旋CT進(jìn)行掃描，意識(shí)清醒者，檢查前給予呼吸動(dòng)作訓(xùn)練（深吸氣后屏氣）?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，上肢上舉過(guò)頭，深吸氣后屏氣，進(jìn)行螺旋掃描。掃描視野，上起自肺尖，向下達(dá)腎上腺層面；掃描參數(shù)，電壓120 kV；自適應(yīng)管電流調(diào)制技術(shù)，80～400 mA，矩陣512×512，層厚5 mm。掃描結(jié)束后，圖像傳至工作站，采用HRCT模式重建橫軸位圖像，層厚1 mm，肺窗窗寬1100～1500 Hu，窗位-600～-500 Hu；縱隔窗寬300～350 Hu，窗位35～50 Hu。

1.3 觀察指標(biāo) 由兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富具有主治醫(yī)師以上職稱的診斷醫(yī)師通過(guò)PACS影像工作站用HRCT橫軸位結(jié)合MPR重建冠狀位、矢狀位，多方位獨(dú)立觀察病變范圍、累及的肺葉、病灶數(shù)目、邊界、密度以及毗鄰結(jié)構(gòu)受累情況。當(dāng)兩名診斷醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，提請(qǐng)科室會(huì)診得出意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組COVID-19患者臨床資料比較 危重型患者的平均年齡顯著高于重型患者，重型患者的平均年齡顯著高于普通型患者，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.190，2.098，P=0.041，0.033）；危 重 型、重型、普通型患者的臨床合并癥總發(fā)生率分別為78.66%（258/328）、45.59%（124/272）、16.26%（106/652），組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組COVID-19患者臨床資料比較［n（%）］

2.2 三組COVID-19患者的HRCT表現(xiàn)比較 危重型、重型、普通型患者的雙肺累及率分別為100%、91.67%、19.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.568，P＜0.05）。三組COVID-19患者磨玻璃病變發(fā)生率為100%。普通型患者主要以少發(fā)（＜3處）磨玻璃樣病變多見(jiàn)，見(jiàn)圖1。重型患者以多發(fā)（＞3處）磨玻璃樣病變多見(jiàn)，部分合并實(shí)變，見(jiàn)圖2。危重型患者多發(fā)大片磨玻璃樣病變，多數(shù)合并不同程度實(shí)變病變，見(jiàn)圖3。三組COVID-19患者的跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征檢出率，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組COVID-19患者的HRCT表現(xiàn)比較［n（%）］

圖1 普通型COVID-19，CT軸位及矢狀位顯示右肺中葉外側(cè)段胸膜下見(jiàn)小片狀磨玻璃樣病變，邊界清晰，密度均勻

圖2 重型COVID-19，CT軸位及冠狀位顯示右肺中葉、下葉、左肺上下葉多發(fā)磨玻璃樣病變，邊界清晰，密度均勻，可見(jiàn)血管束增粗征

圖3 危重型COVID-19，CT軸位及冠狀位顯示雙肺多發(fā)磨玻璃樣病變，邊界模糊，密度不均，可見(jiàn)血管束增粗征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、跨葉征等

3 討論

國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者研究證實(shí)，胸部CT在診斷COVID-19肺炎方面具有較高靈敏度［10-12］。程召平等［8］對(duì)105例COVID-19患者CT資料分析，胸部CT篩查COVID-19肺炎靈敏度高達(dá)97%，陳霖等［9］研究報(bào)道，HRCT軸位圖像結(jié)合MRP重組技術(shù)可清晰顯示COVID-19肺炎影像特征性表現(xiàn)，對(duì)提高COVID-19檢出能力、評(píng)估病情具有重要臨床價(jià)值。

COVID-19肺炎具有病毒性肺炎特有的CT表現(xiàn)，即磨玻璃樣高密度改變或磨玻璃伴肺實(shí)變。納入本研究的1252例患者，肺部病變均顯示不同程度磨玻璃樣高密度改變。正常情況下肺間質(zhì)并不顯影，若肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)受到病原微生物，主要是病毒攻擊或自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致局部毛細(xì)血管血容量增加、滲漏，會(huì)引起肺間質(zhì)水腫增厚，肺泡塌陷，產(chǎn)生密度高于肺泡而低于血管的影像，即磨玻璃高密度［6-7］。因此，COVID-19肺炎早期屬于一種間質(zhì)性肺炎。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第六版）分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，COVID-19分為輕癥型、普通型、重型與危重型，其中輕癥型雖有輕微呼吸道臨床癥狀，核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，但影像學(xué)檢查呈陰性，本研究未將該類患者納入研究范疇，而普通型、重型、危重型影像學(xué)均可發(fā)現(xiàn)異常征象，所以本研究針對(duì)這三種類型COVID-19患者的影像學(xué)特征結(jié)合臨床指標(biāo)，進(jìn)行重點(diǎn)分析。通過(guò)分析該三型患者的臨床基本資料，結(jié)果顯示三型患者的平均年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且危重型患者年齡顯著高于重型患者的年齡，重型年齡顯著高于普通型患者的年齡（P＜0.05）；危重型、重型、普通型存在基礎(chǔ)疾病的比例分別為78.66%（258/328）、45.59%（124/272）、16.26%（106/652），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究提示，年紀(jì)較大、伴有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者危重型較多。

納入本研究的普通型COVID-19患者共652例，均以單發(fā)或少發(fā)（＜3處）磨玻璃樣高密度表現(xiàn)為主，雙肺累及率僅19.05%，跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征檢出率分別為14.29%、42.86%、38.10%、23.81%、9.52%。研究提示，輕癥患者主要表現(xiàn)為輕度間質(zhì)性肺炎，以血管為中心或沿血管播散，累及范圍相對(duì)局限，對(duì)細(xì)支氣管、胸膜累及相對(duì)較輕，小葉間隔增厚表現(xiàn)尚不突出，肺微循環(huán)影響較小，所以普通型COVID-19患者的病情一旦控制，通?？梢栽诙虝r(shí)間內(nèi)康復(fù)。重型COVID-19患者272例，病灶仍以磨玻璃樣高密度為主，但部分患者合并肺實(shí)變，雙肺累及率高達(dá)91.67%，病灶數(shù)均＞3處，按照程召平等［8］報(bào)道的炎性病變受累程度主觀半定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該型患者評(píng)分大部分≥6分（總14分），跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征檢出率分別為63.89%、66.67%、58.33%、66.67%、33.33%，其中小葉間隔增厚、血管束增粗檢出率均增高，提示重型患者肺微循環(huán)、肺通氣功能受到較為嚴(yán)重影響，需要臨床高度重視，密切觀察病情，預(yù)防進(jìn)展為危重型。本研究328例危重型COVID-19患者的影像學(xué)表現(xiàn)以多發(fā)大小不等片狀磨玻璃高密度影為主，可見(jiàn)不同程度肺實(shí)變，主要以胸膜下多見(jiàn)，患者雙肺累及率達(dá)100%，跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征發(fā)生率分別為86.96%、100%、86.96%、100%、86.96%。危重型患者與重型患者比較，不僅病變范圍明顯增大，支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚等CT影像指標(biāo)檢出率也明顯增高，提示該型COVID-19患者的肺循環(huán)、肺通氣功能嚴(yán)重障礙，胸膜凹陷征發(fā)生率大幅度增加提示肺體積有減小傾向，可能會(huì)增加該型患者的救治難度。

綜上所述，磨玻璃樣病變?yōu)镃OVID-19肺炎典型表現(xiàn)，重型、危重型患者跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征表現(xiàn)突出。HRCT可以顯示COVID-19肺炎患者肺內(nèi)細(xì)節(jié)表現(xiàn)，有助于臨床評(píng)估患者病情，指導(dǎo)治療方案的制定。