超聲引導(dǎo)下PRP注射治療肩袖損傷對局部炎癥因子表達(dá)的影響

易慶豐 胡華剛 張?zhí)煸?吳錦華 郭曉潔 朱少明

肩袖損傷多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員、老年人群中，發(fā)生率約占肩關(guān)節(jié)損傷5.0%～32.0%［1］。關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振成像和高頻超聲具有較好的軟組織分辨力，已成為診斷肩袖損傷的首選方法，與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果有較好的一致性［2］，同時(shí)超聲引導(dǎo)下富血小板血漿（PRP）注射能夠準(zhǔn)確將藥物送至病變部位，減少盲刺并發(fā)癥［3］；同時(shí)PRP具有多種營養(yǎng)活性因子，對促進(jìn)肩袖損傷的組織修復(fù)有較好的療效［4］。本文探討超聲引導(dǎo)下PRP注射在部分肩袖損傷患者治療中的安全性和有效性，及其對局部炎癥因子表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年10月本院診斷部分肩袖損傷患者84例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組中男30例，女12例；年齡22～68歲，平均（44.5±12.3）歲；左側(cè)病變26例，右側(cè)16例；損傷分級：I級10例，II級25例，III級7例；撕裂長度1.2～8.5 mm，平均（5.2±3.3）mm。觀察組中男28例，女14例；年齡24～71歲，平均（45.6±13.5）歲；左側(cè)病變24例，右側(cè)18例；損傷分級：I級9例，II級24例，III級9例；撕裂長度1.3～8.6 mm，平均（5.4±3.5）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）經(jīng)磁共振或超聲檢查確診為部分肩袖損傷，Ellman分級I～I(xiàn)II級；（3）無需手術(shù)治療，無骨折、關(guān)節(jié)脫位者；（4）取得患者知情同意，臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對注射藥物過敏；（2）PRP提取不合格；（3）雙側(cè)肩袖損傷；（4）失隨訪者。

1.2 方法 對照組采用超聲引導(dǎo)注射玻璃酸鈉2.5 ml。觀察組注射等量自體PRP，1次/周，連續(xù)3周。制備PRP血漿主要步驟：首先抽取患者肘靜脈血80 ml注入無菌離心套管中，以1500 r/min離心10 min，全血分為3層，中間層為白細(xì)胞和血小板；移液槍小心吸取上層、中間層和下層1/3液體于另一無菌離心管內(nèi)，然后再以1500 r/min離心10 min，可見下層紅細(xì)胞上沉積白膜樣物質(zhì)，即血小板層；棄去上層1/2清液吸取下層1/2清液+血小板層于另一無菌離心管中（約1 ml液體），吹打混勻即為PRP，血小板計(jì)數(shù)約（669～825）×109/L，濃度為全血3～4倍。超聲引導(dǎo)注射過程：患者取仰臥位，局部消毒，采用2 ml 1%利多卡因局部麻醉，采用荷蘭Philips EPIQ 5型彩色多普勒超聲及配套12-5探頭置于肩部側(cè)后方、垂直于岡上肌腱長軸，仔細(xì)觀察肩關(guān)節(jié)及周圍滑囊組織，小心避開周圍神經(jīng)和血管；選擇21號穿刺針在超聲直視下以合適的角度刺入直達(dá)滑囊后回抽，確切無回血，將制備PRP注入滑囊內(nèi)，有積液者于注射前抽出，結(jié)束后消毒，敷貼輔料。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療結(jié)束后1、3和6個(gè)月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和上肢功能Fugl-Meyer量表（FMA）評分，治療前，治療結(jié)束后1周和1個(gè)月局部炎癥因子白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β，隨訪6個(gè)月肩袖再撕裂率。VAS采用定量數(shù)值法，以最能反映患者即刻的疼痛體驗(yàn)的數(shù)字為準(zhǔn)，評分0～10分，分值越大表示疼痛越嚴(yán)重。FMA評估上肢功能共33個(gè)項(xiàng)目，評估時(shí)患者取坐位，包括上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、伴有共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、正常反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手運(yùn)動(dòng)、指鼻試驗(yàn)，總分0～66分，評分越低表示功能越差。抽取患者肘靜脈血8～10 ml檢測炎癥因子，試劑購自美國Sigma公司，根據(jù)說明書步驟進(jìn)行，每個(gè)標(biāo)本分別檢測3次結(jié)果取平均值。肩袖再撕裂根據(jù)隨訪超聲結(jié)果判斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：肌腱不顯示、部分變薄、部分缺損、腱內(nèi)異?；芈暤?。由超聲經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行檢查和判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS評分比較 見表1。

表1 兩組疼痛VAS評分比較［分，（±s）］

表1 兩組疼痛VAS評分比較［分，（±s）］

注：F組間=5.623，P組間=0.002，F(xiàn)時(shí)間=9.635，P時(shí)間＜0.001，F(xiàn)交互=0.569，P交互=0.423

組別 n 治療前 結(jié)束后1月 3個(gè)月 6個(gè)月觀察組 42 5.3±1.4 3.3±0.5 0.6±.1 0.1±0.1對照組 42 5.2±1.3 3.8±0.6 1.2±0.2 0.5±0.1

2.2 兩組上肢FMA評分比較 見表2。

表2 兩組上肢FMA評分比較［分，（±s）］

表2 兩組上肢FMA評分比較［分，（±s）］

注：F組間=5.856，P組間=0.001，F(xiàn)時(shí)間=12.326，P時(shí)間＜0.001，F(xiàn)交互=0.623，P交互=0.321

組別 n 治療前 結(jié)束后1個(gè)月結(jié)束后3個(gè)月結(jié)束后6個(gè)月觀察組 42 41.6±5.2 54.6±4.7 60.7±4.1 64.6±3.7對照組 42 42.3±5.4 48.9±4.6 55.2±4.3 61.2±3.9

2.3 兩組炎癥因子表達(dá)比較 見表3。

表3 兩組炎癥因子表達(dá)比較（mg/L）

2.4 兩組隨訪肩袖再撕裂率比較 觀察組肩袖再撕裂2例（4.8%），對照組發(fā)生8例（19.0%），均為原發(fā)病變處輕微撕裂，觀察組發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.086，P=0.043）。治療和隨訪過程中未觀察到明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

肩袖損傷的主要臨床癥狀是疼痛和活動(dòng)受限，高頻超聲可清晰顯示肩袖連續(xù)性中斷、肌腱部分缺損、裂口內(nèi)無回聲或不均勻回聲，評估肩袖損傷程度；并且具有較好的重復(fù)性、無輻射、費(fèi)用低廉。畢蓓蕾等［5］指出，MRI和高頻超聲是診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確技術(shù)，聯(lián)合檢查有利于提高高頻超聲診斷部分撕裂的準(zhǔn)確性。PRP血漿提取自身血液成分制備血小板濃縮物，降低免疫排斥反應(yīng)，含有大量生長因子，如表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，對促進(jìn)損傷的肌腱和肌肉組織具有較好的修復(fù)作用［6］。超聲引導(dǎo)PRP注射具有更高的定位準(zhǔn)確性，提高操作安全性。趙麗等［7］研究表明，超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯麻醉在肩袖損傷患者行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有較好療效。

本資料結(jié)果提示，PRP相較玻璃酸鈉能夠進(jìn)一步降低關(guān)節(jié)疼痛，改善肢體功能。肩袖損傷后通常經(jīng)過炎癥期、擴(kuò)增期和重塑期3個(gè)過程，治療操作可能增加急性期炎癥反應(yīng)，釋放多種致痛因子，如IL-6、TNF-α等，PRP可能對抑制炎癥反應(yīng)有較好的效果，進(jìn)而降低疼痛。超聲引導(dǎo)能夠精準(zhǔn)分辨肩袖肌腱、滑囊和變性組織等結(jié)構(gòu)，恰當(dāng)判斷進(jìn)針方向、角度及穿刺位置，避開重要血管、神經(jīng)，提高手術(shù)安全性。PRP本身富含多種活性因子，對促進(jìn)肩袖損傷后的組織重建和修復(fù)過程具有較好益處，可能通過刺激成纖維細(xì)胞、肌腱干細(xì)胞等成分，加速成腱細(xì)胞增殖和生長，促進(jìn)肌腱中膠原蛋白合成及血管再生等。

PRP注射液能夠降低促炎介質(zhì)釋放，誘導(dǎo)抑炎介質(zhì)釋放。炎癥反應(yīng)伴隨肩袖損傷的發(fā)生及修復(fù)過程，以IL-6和TNF-α為核心的炎癥介質(zhì)可誘導(dǎo)炎癥級聯(lián)瀑布樣反應(yīng)，促使疾病惡化，而以IL-10和TGF-β為核心的抑炎介質(zhì)可降低機(jī)體紊亂的炎癥反應(yīng)，通過調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)組織修復(fù)能力。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PRP注射治療部分肩袖損傷有較好的安全性和有效性，能顯著降低關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率，可能與抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)有關(guān)。