自體PRP治療KOA的療效及對(duì)相關(guān)介質(zhì)的影響

李?lèi)?沈斌 陳利寧 倪向明 徐仲翔 吳峰淼 呂存賢*

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種累及膝關(guān)節(jié)組織的關(guān)節(jié)疾病，病情進(jìn)一步發(fā)展易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的變性和脆裂，影響患者的正?；顒?dòng)［1-2］。臨床KOA的治療主要以減輕患者疼痛與改善運(yùn)動(dòng)能力為主要目標(biāo)［3］。目前研究認(rèn)為，KOA患者疾病進(jìn)程中疼痛介質(zhì)因子的水平較正常者顯著升高［4-5］，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療可使藥物直接到達(dá)病灶，其效果顯著優(yōu)于口服藥物治療［6］。自體富血小板血漿（PRP）富含各種生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)產(chǎn)生軟骨細(xì)胞和骨基質(zhì)，已逐漸應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎、肌腱炎等疾病的治療［7-8］。本文探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體PRP治療KOA的效果及對(duì)相關(guān)介質(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2019年3月溫州市中醫(yī)院收治的KOA患者100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（草案）·2003年》［9］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡19～85歲；③主要癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，病程＞4個(gè)月；④影像學(xué)檢查K-L分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎；②伴有精神系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③骨原發(fā)腫瘤或腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨結(jié)核；④糖尿病并發(fā)癥下肢血管病變；⑤嚴(yán)重的肝腎功能疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組，男19例，女31例；年齡56～84歲，平均（66.1±6.4）歲；K-L分級(jí)，Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)32例、Ⅳ級(jí)5例；平均病程（33.7±8.2）個(gè)月；左側(cè)23例、右側(cè)27例。對(duì)照組，男23例，女27例；年齡52～85歲，平均（64.7±8.0）歲；K-L分級(jí)，Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)30例、Ⅳ級(jí)4例；平均病程（32.5±7.8）個(gè)月；左側(cè)26例、右側(cè)24例。兩組基線(xiàn)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 （1）基礎(chǔ)治療：兩組患者均口服依托考昔片（默沙東公司），30 mg/次，1次/d，連續(xù)2周。（2）PRP制備：抽取患者外周靜脈血36 ml，置于無(wú)菌離心管，再用注射器抽取4 ml檸檬酸鈉與其混合，進(jìn)行離心，從底部至界面下方約3～5 mm處抽出最低層紅細(xì)胞并丟棄，然后平衡剩余血液，再次離心，之后從頂部吸取約3/4的上清液并丟棄，最后約6 ml血漿保留在離心管中，即PRP。（3）觀察組患者自體PRP注射：由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師操作，操作設(shè)備經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒。1支注射器吸取10 ml PRP，另1支注射器吸取2 ml透明質(zhì)酸，將兩者連到三通上?；颊哐雠P位，穿刺部位消毒，從髕骨外側(cè)上邊緣或髕骨內(nèi)側(cè)下邊緣進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖探測(cè)為空，提示已達(dá)到關(guān)節(jié)腔，緩慢推注藥物，注射完成后，膝關(guān)節(jié)略微屈伸以均勻地散布藥物。1次/2周，注射3次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：分別于治療前、治療后3、6個(gè)月后進(jìn)行。①采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分［10］，分值0～96分，分值越低代表膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。②采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表［11］評(píng)估日常生活的活動(dòng)功能，分值0～100分，分值越高代表患者功能狀態(tài)越好。（2）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：分別于治療前、后取兩組患者空腹靜脈血10 ml，以4000 r/min速度離心10 min，靜置取上清液于-80 ℃保存?zhèn)溆?。檢測(cè)血清前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）、白三烯B4（LTB4）、白三烯C4（LTC4）水平，采用Elisa法，試劑盒由上海美旋生物科技有限公司提供；血清基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP3）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1（TIMP-1），MMP3、TIMP-1試劑盒購(gòu)自美國(guó)RB公司。（3）療效評(píng)價(jià)：依據(jù)治療前后的WOMAC評(píng)分變化對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：治療后WOMAC評(píng)分降低＞80%，臨床癥狀得到明顯緩解，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)降低顯著；有效：治療后WOMAC評(píng)分降低＞30%，臨床癥狀得到一定程度的減輕，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)有所改善；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較［分，（±s）］

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較［分，（±s）］

注：*P＜0.05

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月WOMAC評(píng)分觀察組 50 77.84±13.20 34.80±8.11* 36.57±8.96*對(duì)照組 50 75.27±11.53 41.28±7.65* 43.02±9.53*t值 1.037 -4.110 -3.487 P值 0.302 ＜0.001 0.001 Lysholm評(píng)分觀察組 50 38.95±8.74 73.20±13.28* 80.61±12.61*對(duì)照組 50 40.25±9.28 67.32±11.54* 74.02±11.53*t值 -0.721 2.363 2.727 P值 0.473 0.020 0.008

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別 n MMP3（ng/ml） TIMP-1（pg/ml） PGE2（μg/L） SP（μg/L） LTB4（μg/L） LTC4（μg/L）治療前治療6個(gè)月后 治療前 治療6個(gè)月后 治療前 治療6個(gè)月后 治療前 治療6個(gè)月后 治療前 治療6個(gè)月后 治療前 治療6個(gè)月后觀察組50 3.95±0.72 2.86±0.64* 824.8±104.2 511.0±96.3* 355.84±61.32 267.84±41.05*255.04±54.17 185.93±38.50* 55.74±13.20 41.56±8.85* 128.56±21.74 94.37±18.54*對(duì)照組50 3.82±0.80 3.13±0.68* 817.5±113.7 575.6±87.6* 363.28±67.18 294.06±44.13*263.56±63.83 206.88±40.27* 57.42±14.27 46.93±9.04* 124.27±24.46 104.28±19.32*t值 0.854 -2.045 0.335 -3.509 -0.578 -3.076 -0.720 -2.659 -0.611 -3.002 0.927 -2.617 P值 0.395 0.044 0.739 0.001 0.564 0.003 0.473 0.009 0.543 0.003 0.356 0.010

2.3 兩組患者療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效比較［n（%）］

3 討論

KOA發(fā)病機(jī)制與免疫功能網(wǎng)絡(luò)（例如基質(zhì)金屬蛋白酶）失衡有關(guān)，但是尚不清楚哪些因素在KOA發(fā)作中起主導(dǎo)作用。臨床常通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療KOA，但具有局限性，且遠(yuǎn)期療效不佳、易復(fù)發(fā)。透明質(zhì)酸作為一種高分子量多糖，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔后可起到潤(rùn)滑作用，防止關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重磨損，還能夠促進(jìn)機(jī)體內(nèi)部透明質(zhì)酸的合成［12］。手術(shù)治療多適于重癥KOA患者，且具有治療費(fèi)用高、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，及機(jī)體傷害大等缺點(diǎn)；不能夠手術(shù)者，常通過(guò)將某種藥物注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)來(lái)緩解疼痛并修復(fù)膝關(guān)節(jié)［13］。選擇保守治療還是手術(shù)治療，一直是臨床面臨的問(wèn)題［14］。ALI等［15］研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸注射液和PRP聯(lián)合應(yīng)用可以修復(fù)退化的軟骨并延緩KOA的發(fā)展。PRP被激活后，能夠釋放巨噬細(xì)胞和生長(zhǎng)因子，可減少機(jī)體炎癥反應(yīng)，清除壞死組織，促進(jìn)軟骨修復(fù)。

本資料結(jié)果顯示，治療3、6個(gè)月后，觀察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，而Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組。表明，PRP和透明質(zhì)酸聯(lián)合應(yīng)用可緩解疼痛，有助于患者更好地做康復(fù)運(yùn)動(dòng)。觀察組顯效率（64%）明顯高于對(duì)照組（44%）。治療6個(gè)月后，兩組血清PGE2、SP、LTB4和LTC4水平均降低，觀察組較對(duì)照組降低更顯著。LTB4、LTC4能夠使NF-KB信號(hào)通路增強(qiáng)，進(jìn)而使炎癥因子大量釋放，從而強(qiáng)烈趨化炎性細(xì)胞，使其分泌較多致痛及致敏因子，加劇患者疼痛感，且上述因子高表達(dá)會(huì)促使KOA患者膝關(guān)節(jié)滑膜和軟骨細(xì)胞的PGE2、SP等其他疼痛介質(zhì)大量釋放。PGE2是一種通過(guò)激活感覺(jué)神經(jīng)末梢受體降低疼痛閾值的疼痛介質(zhì)；SP是分布在神經(jīng)細(xì)纖維中的一種傷害性刺激神經(jīng)肽，可傳播疼痛信息，引發(fā)患者疼痛感［16］。觀察組患者關(guān)節(jié)腔注射自體PRP，由于PRP中有較多血小板衍生生長(zhǎng)因子、炎癥調(diào)節(jié)因子等，能夠減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，使軟骨基質(zhì)大量合成，刺激軟骨細(xì)胞正常增殖，改善機(jī)體微環(huán)；PRP中的炎癥調(diào)節(jié)因子還能夠影響NF-KB信號(hào)通路，減弱機(jī)體釋放白三烯的強(qiáng)度，進(jìn)而阻礙白三烯降解軟骨基質(zhì)的過(guò)程；PRP中的各類(lèi)因子相互作用，促進(jìn)干細(xì)胞增殖，使機(jī)體合成大量蛋白聚糖與膠原蛋白以修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，從而減輕疼痛，改善患者癥狀。

MMP-3是一種基質(zhì)溶素，TIMP是MMP-3的特異性抑制劑，通過(guò)抑制MMP-3的活性抑制軟骨基質(zhì)的裂解［17］。本資料結(jié)果表明，治療6個(gè)月后，觀察組血清MMP3和TIMP-1水平均低于對(duì)照組。分析原因，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體PRP后，PRP通過(guò)刺激滑膜和軟骨細(xì)胞合成透明質(zhì)酸，下調(diào)軟骨的分解代謝，上調(diào)II型膠原和金屬蛋白酶抑制劑的表達(dá)，并降低MMP-3表達(dá)。II型膠原蛋白可減慢軟骨細(xì)胞的凋亡過(guò)程，對(duì)軟骨組織有修復(fù)作用。