超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯對乳腺癌根治術后認知功能及早期康復的影響

王志華，王靜，李逸飛，寇立華

首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院麻醉科，北京102600

隨著生活方式改變，中國女性乳腺癌發(fā)病率增長快速，且日趨年輕化。手術是治療乳腺癌的主要手段，可為患者后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，然而因病情需要采取乳腺癌根治術會對患者造成較大創(chuàng)傷。目前，臨床行乳腺癌根治術時，考慮到患者疼痛及恐懼等因素，多選擇全身麻醉，以利于手術順利進行，但外周刺激向中樞傳導無法被完全阻絕，不能有效抑制疼痛等應激反應。已有學者發(fā)現(xiàn)，胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果理想，且術后并發(fā)癥少，但受到傳統(tǒng)盲法椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）致阻滯不全、血管和神經(jīng)損傷及刺穿胸膜風險較高的影響，使得這一麻醉方式在很長一段時間內(nèi)應用受到限制。隨著超聲技術在臨床各領域大力發(fā)展，超聲引導下TPVB因其可以及時觀察進針路徑和藥物擴散范圍，顯著提高了操作成功率，加強止痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在臨床研究中，TPVB對乳腺癌患者術后認知功能、術后恢復情況等影響研究較少。對此，本研究通過比較常規(guī)全身麻醉與超聲引導下TPVB復合全身麻醉對乳腺癌患者術后認知功能及早期康復的影響，分析其臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年6月首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院收治的行單側乳腺癌根治術的患者的病歷資料。納入標準：①符合乳腺癌的診斷標準；②符合《乳腺癌TNM分期系統(tǒng)（第7版）》中乳腺癌的分期標準；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級和Ⅱ級；④腫瘤組織經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；⑤年齡45～55歲；⑥初次接受乳腺癌手術；⑦生存期≥1年；⑧認知、溝通、書寫能力無障礙。排除標準：①男性；②雙側乳腺癌；③超聲引導下TPVB失??；④有其他腫瘤未治愈；⑤有嚴重的心、腦、肝、腎疾??；⑥既往有開胸手術史；⑦有局部麻醉藥物過敏史、凝血功能異常等TPVB禁忌證；⑧有阿片類、地西泮類等藥物依賴史。根據(jù)納入、排除標準，共納入85例乳腺癌患者，按麻醉方法不同分為對照組40例和觀察組45例。觀察組中，年齡48～55歲，平均（51.86±2.06）歲；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級16例；文化程度：初中15例，高中22例，大學及以上8例；TNM分期：Ⅱb期15例，Ⅲa期23例，Ⅲb期7例；淋巴結轉(zhuǎn)移17例；手術時間100～120 min，平均（108.76±6.54）min；術中出血量40～44 ml，平均（42.56±1.58）ml。對照組中，年齡50～55歲，平均（52.13±1.96）歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例；文化程度：初中12例，高中19例，大學及以上9例；TNM分期：Ⅱb期12例，Ⅲa期21例，Ⅲb期7例；淋巴結轉(zhuǎn)移 15例；手術時間 100～118 min，平均（109.35±6.85）min；術中出血量 41～45 ml，平均（43.05±1.46）ml。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于麻醉后行單側乳腺癌根治術。對照組患者予以咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，維庫溴銨注射液0.10～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液4～6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/kg靜脈注射進行誘導麻醉，之后插入喉罩予以機械通氣，然后予以丙泊酚以15～20 ml/h速率持續(xù)靜脈泵入、1.5%～2.5%七氧烷吸入、芬太尼間斷靜脈滴注維持麻醉。

觀察組患者取俯臥位，第2～5胸椎棘突上緣旁2.5 cm處作為穿刺點，予以常規(guī)消毒，抽取1%鹽酸利多卡因注射液于穿刺點行局部浸潤麻醉，將超聲儀探頭置于橫突表面，超聲視窗中一上緣高回聲影即為胸椎橫突，其外一高回聲帶即為壁層胸膜，壁層胸膜上方暗回聲三角區(qū)域即為肋骨、橫突及肋橫突韌帶所構成的胸椎旁神經(jīng)區(qū)域。于探頭外緣處進針，操作中隨時調(diào)整穿刺針位置，依次到達胸椎旁神經(jīng)區(qū)域，在第2～5胸椎旁分別注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因5 ml，然后測定阻滯效果（針刺法：痛覺減退，阻滯范圍不小于T為阻滯成功）。胸椎旁神經(jīng)阻滯完成后10 min，予以咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，維庫溴銨注射液0.10～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液 4～6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/kg靜脈注射進行誘導麻醉，之后插入喉罩予以機械通氣，然后予以丙泊酚以10～15 ml/h速率持續(xù)靜脈泵入、1.0%～2.0%七氧烷吸入、芬太尼間斷靜脈滴注維持麻醉。

兩組患者術中均以腦電雙頻指數(shù)與聽覺誘發(fā)電位指數(shù)聯(lián)合監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度，術后均予以相同靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+阿扎司瓊30 mg，以生理鹽水配置至250 ml，背景劑量5.0 ml/h，追加劑量為3.0 ml，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

在術前1天及術后1天、術后3天分別采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者注意力、計算力、記憶力等認知功能進行評分。量表共30分，27～30分代表認知功能正常，21～26分代表輕度認知障礙，10～20分代表中度認知障礙，9分及以下代表重度認知障礙。

記錄兩組患者術后6、12、24、48 h安靜狀態(tài)下視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）情況?？偡譃?0分，無痛為0分，可忍受的輕度疼痛為1～3分，可忍受但影響睡眠的中度疼痛為4～6分，難以忍受的強烈疼痛為7～10分。

記錄兩組患者術后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間。

記錄兩組患者術后不良反應發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術前及術后MMSE 評分的比較

術前兩組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；術后1天、術后3天，兩組患者MMSE評分均下降（

P

＜0.05），且觀察組患者均高于對照組（

P

＜0.05）。（表1）

表1 術前及術后兩組患者MMSE評分的比較（±s）

2.2 術后6、12、24、48h VAS評分的比較

術后6、12、24、48 h觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 術后6、12、24、48 h兩組患者VAS評分的比較（±s）

2.3 術后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間的比較

觀察組患者術后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于對照組，恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間的比較（±s）

2.4 術后不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組患者術后不良反應總發(fā)生率為13.33%（6/45），明顯低于對照組的40.00%（16/40），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=7.850，

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

中國及全球乳腺癌發(fā)病率均趨于逐年遞增，是嚴重威脅女性生命安全的惡性腫瘤之一。乳腺癌根治術是目前乳腺癌治療的主要方式之一，術中常規(guī)全身麻醉作為當下應用較多的麻醉方式，對患者創(chuàng)傷較大，可能導致患者中樞系統(tǒng)刺激較大及鎮(zhèn)靜過度等，對患者術后認知功能產(chǎn)生不利影響，且疼痛感較明顯，也可能引起患者術后呼吸抑制、頭暈嗜睡、惡心嘔吐等，加重患者不適，不利于其早期進食、下床活動等快速康復進程。隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，超聲引導下TPVB因其實時可視化進針路徑和藥物擴散情況提高了操作的成功率，已逐步在臨床應用。

本研究發(fā)現(xiàn)術后1天、術后3天觀察組患者MMSE評分均明顯高于對照組，這一結果與汪金龍和徐光紅的研究有一定相似性，說明超聲引導下TPVB可改善患者術后認知功能障礙情況。分析原因可能是TPVB中，直接將麻醉藥物注射并作用于椎間孔的脊神經(jīng)附近，阻斷該側神經(jīng)，鎮(zhèn)靜及止痛效果更佳，使去甲腎上腺素水平降低，抑制外周交感神經(jīng)及中樞神經(jīng)興奮，減輕機體應激反應，又可抑制細胞炎性介質(zhì)釋放，減少中樞神經(jīng)炎等的發(fā)生，降低相關神經(jīng)元結構和功能的改變，使海馬區(qū)神經(jīng)元的再生抑制得到有效緩解，同時TPVB后術中丙泊酚等麻醉藥物用量有所減少，因此可減輕患者術后認知功能損害。本研究中，術后6、12、24、48 h觀察組患者安靜狀態(tài)下VAS評分均明顯低于對照組，這一結果與林俊杰和朱曼華的研究相似，說明超聲引導下TPVB對患者術后止痛作用更明顯。這是由于TPVB可抑制乳腺、胸肌及胸壁大部分感覺傳入神經(jīng)，進而阻絕大部分疼痛感，止痛效果較好。本研究表明，觀察組患者術后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于對照組，恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間均明顯少于對照組，這說明超聲引導下TPVB鎮(zhèn)痛效果更好，且有利于患者術后早期身體恢復。這可能是由于TPVB可減少手術刺激對患者機體帶來的應激反應，降低免疫功能的抑制，使手術對患者身體尤其是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，同時TPVB后術中麻醉藥物使用量減少，使腸道功能受干擾程度降低，因此，在較完善的鎮(zhèn)痛及較清晰的認知狀態(tài)下，患者在術后較短時間內(nèi)便可在自身狀態(tài)允許的情況下進飲進食、自主活動，加快早期康復進程。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，這一結果與靳紅緒等研究有一定相似性，說明超聲引導下TPVB用于乳腺癌根治術是一種安全性良好的麻醉方式，原因可能與TPVB后術中麻醉藥物使用量減少有關。

綜上所述，超聲引導下TPVB能有效減少乳腺癌根治術后患者認知功能障礙發(fā)生情況，同時鎮(zhèn)痛效果佳，可加快患者術后早期康復進程，且不良反應發(fā)生率低，安全可靠。