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    胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療非小細胞肺癌患者的臨床療效比較

    2021-04-25 08:07:32鄭慧禹邵志鵬趙冬峰楊玉倫
    癌癥進展 2021年5期
    關(guān)鍵詞:胸腔鏡微創(chuàng)肺癌

    鄭慧禹,邵志鵬,趙冬峰,楊玉倫

    鄭州人民醫(yī)院胸外科,鄭州 450003

    肺癌在全部惡性腫瘤中的發(fā)病率和病死率均居第1位,其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)約占全部肺癌的85%以上。外科手術(shù)切除是治療NSCLC的主要手段,能夠有效切除病灶,改善預(yù)后。其中傳統(tǒng)開胸手術(shù)是一種重要的術(shù)式,雖具有良好的治療效果,但因手術(shù)創(chuàng)傷大,導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延緩,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險增加,對手術(shù)治療效果產(chǎn)生不利影響。隨著醫(yī)療技術(shù)和外科手術(shù)的不斷發(fā)展,胸腔鏡技術(shù)逐漸成熟,因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性較高等優(yōu)勢在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛,尤其適用于心肺功能不全、年老體弱患者。本研究比較了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年8月至2019年2月鄭州人民醫(yī)院收治的NSCLC患者。納入標準:①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的NSCLC診斷標準;②經(jīng)影像學(xué)檢查和病理活檢確診為NSCLC;③依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第 7 版 TNM 分期標準,TNM分期為Ⅰ~Ⅱ期;④年齡為40~75歲;⑤病歷資料完整。排除標準:①合并嚴重意識、精神障礙,無法配合完成治療;②具有手術(shù)、麻醉禁忌證;③合并嚴重心、肺、肝、腎等器官損傷,無法耐受手術(shù)治療;④既往有腹部手術(shù)史、腫瘤病史;⑤晚期腫瘤行姑息切除術(shù)者;⑥胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者;⑦合并其他部位惡性腫瘤;⑧術(shù)前進行過化療或放療;⑨合并凝血功能障礙。依據(jù)納入和排除標準,本研究共納入120例NSCLC患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為胸腔鏡組(n=60,接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù))和開胸組(n=60,接受傳統(tǒng)開胸手術(shù))。胸腔鏡組中,男34例,女 26例;年齡為 40~74歲,平均(60.17±9.27)歲;病程為5個月~4年,平均(1.56±0.82)年;TNM分期:Ⅰ期43例,Ⅱ期17例;腫瘤類型:鱗狀細胞癌17例,腺癌29例,腺鱗癌14例;病灶位置:右肺上葉11例,右肺下葉13例,左肺上葉14例,左肺下葉22例。開胸組中,男36例,女24例;年齡為41~75歲,平均(59.42±10.14)歲;病程為 4.5個月~4年,平均(1.63±0.77)年;TNM分期:Ⅰ期41例,Ⅱ期19例;腫瘤類型:鱗狀細胞癌16例,腺癌28例,腺鱗癌16例;病灶位置:右肺上葉13例,右肺下葉11例,左肺上葉15例,左肺下葉21例。兩組患者的性別、年齡、病程、TNM分期、腫瘤類型及病灶位置比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    患者入院后均完善相關(guān)檢查,做好術(shù)前準備。術(shù)前3天流質(zhì)飲食,術(shù)前1天口服慶大霉素和替硝唑,術(shù)前1天口服100 ml 300%硫酸鎂。麻醉方式為氣管插管全身麻醉,常規(guī)導(dǎo)尿。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染。胸腔鏡組患者行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,開胸組患者行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療。兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

    1.2.1 胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 患者取健側(cè)90°臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。在腋中線第7、8肋間處取長約1 cm的切口作為胸腔鏡套管口,置入直徑為1 cm的套管至胸腔內(nèi),于肩胛下角線第8或第9肋間近腋后線處取一切口,長約1.5 cm,作為輔助操作孔,在第4肋間腋前線取長約3 cm的操作孔,由此置入胸腔鏡,于胸腔鏡下探查病灶的具體位置,采用電鉤及超聲刀分離腫瘤所在的肺動靜脈,結(jié)扎切除肺動靜脈,隨后按照淋巴結(jié)分布情況進行淋巴結(jié)清掃并切除肺葉,檢查無活動性出血且血運良好后,解除氣腹,沖洗胸腔后放置閉式胸腔引流管,清點紗布、器械無誤后,關(guān)閉胸腔。

    1.2.2 傳統(tǒng)開胸手術(shù) 患者取健側(cè)90°臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定病灶位置,于后外側(cè)第5、6肋間取長約16 cm的切口,逐層切開組織,進胸探查病灶的具體位置,結(jié)扎后縫扎腫瘤所在相應(yīng)血管,將腫瘤所在肺葉切除,按照淋巴結(jié)分布情況進行淋巴結(jié)清掃并切除肺葉,檢查無活動性出血且血運良好后,解除氣腹,沖洗胸腔后放置閉式胸腔引流管,清點紗布、器械無誤后,逐層縫合。

    1.3 隨訪方法

    采用電話、信件、門診復(fù)查或上門等形式對患者進行隨訪,隨訪時間為1年,隨訪截止時間為2020年5月1日。

    1.4 觀察指標及評價標準

    ①手術(shù)情況,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(以病理結(jié)果為準)、引流管置管時間及住院時間。②近期療效,包括臨床療效、術(shù)后24 h疼痛評分。根據(jù)實體瘤療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumor,RECIST)評價患者的臨床療效:完全緩解(complete response,CR),所有目標病灶均消失;部分緩解(partial response,PR),基線病灶長徑總和縮小≥30%;疾病進展(progressive disease,PD),基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶;疾病穩(wěn)定(stable disease,SD),基線病灶長徑總和縮小未達PR或增加未達PD??陀^緩解率(objective response rate,ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%,疾病控制率(disease control rate,DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估術(shù)后24 h兩組患者的疼痛程度,總分為10分,0分表示無疼痛,10分表示劇烈疼痛,評分越高說明疼痛越劇烈。③血清指標。分別于術(shù)前、術(shù)后3天抽取患者空腹肘靜脈血3 ml,置于4℃冰箱中45 min。然后將凝集后的血液置于離心機中,3500 r/min離心15 min。之后仔細吸取試管中的漿液,獲得血清,立即將其儲存于-80℃低溫冰箱中備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,試劑盒購自上海碧云天生物技術(shù)有限公司,具體檢測步驟按照試劑盒說明書進行。④生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織肺癌患者生存質(zhì)量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of lifelung cancer 43,EORTC QLQ-LC43)評價術(shù)前和術(shù)后1年兩組患者的生活質(zhì)量,該量表包括36個項目,其中27項為腫瘤共性條目,另外9項為肺癌附加條目,主要評估情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分,總分及各維度評分采用國際量表規(guī)范化方法進行計分及換算,評分越高說明生活質(zhì)量越好。⑤術(shù)后并發(fā)癥,包括切口感染、肺部感染、支氣管胸膜瘺等。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況的比較

    胸腔鏡組患者的手術(shù)時間、引流管置管時間、住院時間均明顯短于開胸組,術(shù)中出血量明顯少于開胸組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    <0.01)。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    >0.05)。(表1)

    表1 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

    2.2 臨床療效和VAS評分的比較

    胸腔鏡組患者的ORR和DCR分別為78.33%(47/60)和96.67%(58/60),與開胸組患者的75.00%(45/60)和88.33%(53/60)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

    χ

    =0.938、1.386,

    P

    >0.05)(表2)。胸腔鏡組患者術(shù)后24 h的VAS評分為(6.01±1.39)分,明顯低于開胸組的(8.17±2.83)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    t

    =5.307,

    P

    <0.01)。

    表2 兩組患者的臨床療效

    2.3 血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平的比較

    術(shù)前,開胸組和胸腔鏡組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    >0.05)。術(shù)后3天,兩組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平均高于本組術(shù)前,且胸腔鏡組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平均低于開胸組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    <0.05)。(表3)

    表3 術(shù)前和術(shù)后兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平的比較(±s)

    2.4 生活質(zhì)量的比較

    術(shù)前,開胸組和胸腔鏡組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    >0.05)。術(shù)后1年,兩組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分均高于本組術(shù)前,且胸腔鏡組患者的上述評分均高于開胸組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    <0.05)。(表4)

    表4 術(shù)前和術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較(±s)

    2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

    胸腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%(6/60),明顯低于開胸組的23.33%(14/60),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    χ

    =9.872,

    P

    <0.01)。(表5)

    表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

    3 討論

    研究報道,早期NSCLC患者病灶較為局限,腫瘤細胞未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,予以手術(shù)治療可有效清除微轉(zhuǎn)移病灶,手術(shù)治療預(yù)后較好。其中傳統(tǒng)開胸手術(shù)是治療NSCLC患者的重要術(shù)式,其手術(shù)切口較大,可提供良好的手術(shù)視野,在一定程度上降低了手術(shù)難度。但手術(shù)視野廣的前提下切斷了多塊肌肉,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中出血量明顯增多,且開胸和關(guān)胸時間較長,延長了手術(shù)時間。手術(shù)時間延長使胸腔暴露時間延長,導(dǎo)致切口感染、肺部感染等發(fā)生風險增加,不利于患者生活質(zhì)量的提高。

    目前,外科手術(shù)技術(shù)不斷提高,手術(shù)器械設(shè)備不斷更新,微創(chuàng)理念逐漸應(yīng)用于肺癌的臨床治療,其克服了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的弊端,具有創(chuàng)傷小、病灶清除率高、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢,且開胸和關(guān)胸時間短,整體手術(shù)時間和胸腔暴露時間縮短,降低了術(shù)后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風險,從而促進了患者術(shù)后恢復(fù),符合現(xiàn)代微創(chuàng)及快速康復(fù)理念和要求。本研究結(jié)果顯示,胸腔鏡組與開胸組患者的ORR和DCR比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    >0.05);胸腔鏡組患者的手術(shù)時間、引流管置管時間及住院時間均明顯短于開胸組,術(shù)中出血量明顯少于開胸組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    <0.01);術(shù)后1年,胸腔鏡組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分均高于開胸組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    <0.05)。說明胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC患者均可有效清除微轉(zhuǎn)移病灶,但前者能夠縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,減輕心肺功能損傷,加快術(shù)后恢復(fù),縮短住院時間,從而保障患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后疼痛是患者術(shù)后能否正常咳嗽及康復(fù)極為重要的因素,本研究結(jié)果顯示,胸腔鏡組患者術(shù)后24 h的VAS評分明顯低于開胸組,說明胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可減輕NSCLC患者的術(shù)后疼痛程度,與熊輝的研究結(jié)果一致。研究表明,機體受到的創(chuàng)傷越大,血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平越高。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3天,胸腔鏡組患者的血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于開胸組(

    P

    <0.05),胸腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開胸組(

    P

    <0.01)。說明胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)更輕微,整體免疫狀態(tài)更好,因此其對機體造成的損傷更小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更低,與既往研究結(jié)果一致。但是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)費用高,基層醫(yī)院及縣級醫(yī)院的手術(shù)設(shè)備及手術(shù)操作技術(shù)存在限制,臨床尚無法進行特別復(fù)雜的手術(shù),因此僅對于早期NSCLC或心肺功能不全、年老體弱患者療效顯著。

    綜上所述,胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC均具有較好的近期臨床效果,但前者在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢,且患者生活質(zhì)量更佳。

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