集束干預(yù)改良泌尿科手術(shù)升橋側(cè)臥位護(hù)理流程的應(yīng)用效果觀察

柏艷芳 李潤(rùn)儀 李鳳姣 黃中英

集束干預(yù)策略是一種集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以處理臨床醫(yī)療和護(hù)理難題的方法[1-3]。多用于高風(fēng)險(xiǎn)體位如側(cè)臥位、截石位等的手術(shù)管理以期減少體位相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。泌尿外科手術(shù)常用的手術(shù)體位是升橋側(cè)臥位，此體位為了暴露術(shù)野，需升高腰橋以使患側(cè)腰部皮膚緊繃，此時(shí)健側(cè)腰部、髂嵴、肩胛、膝關(guān)節(jié)外側(cè)和外踝等骨突處的壓力均會(huì)增加，是產(chǎn)生皮膚軟組織傷和肢體神經(jīng)損傷的高發(fā)體位，加之頭低足低，患者易出現(xiàn)眼瞼水腫、肩部酸痛、腰痛等不適，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，其擺放方法的改良和探討是護(hù)理工作研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一[6]。為此，醫(yī)院自2019年6月運(yùn)用集束干預(yù)對(duì)泌尿外科升橋側(cè)臥位的擺放方法及術(shù)中護(hù)理進(jìn)行改進(jìn)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2019年6月—11月泌尿外科需在升橋側(cè)臥位下手術(shù)的患者180例為研究對(duì)象，納入條件：升橋側(cè)臥位行腎癌根治或部分腎切除術(shù)；全麻且麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡≥18歲且溝通表達(dá)能力正常；全身皮膚完整，皮膚感覺(jué)功能完好。排除條件：伴有壓瘡或糖尿病、白蛋白＜30 g/L等基礎(chǔ)疾病患者；青光眼、高度近視（＞600°）的患者；有認(rèn)知和情感障礙者；手術(shù)時(shí)間＜2 h。180例患者中有13例手術(shù)時(shí)間＜2 h，最終入組167例。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組。觀察組87例，其中男72例，女15例；BMI為23.00±2.36；其中腔鏡手術(shù)53例，開(kāi)放手術(shù)34例；手術(shù)時(shí)間152.59±27.78 min。對(duì)照組80例，其中男69例，女11例；BMI為23.16±1.39；其中腔鏡手術(shù)43例，開(kāi)放手術(shù)37例；手術(shù)時(shí)間155.75±29.01 min。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 操作方法

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)擺放升橋側(cè)臥位，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師與巡回護(hù)士共同將患者擺置90°側(cè)臥位，健側(cè)上肢置于托手板上，患側(cè)上肢自然屈曲于頭側(cè)，放置于枕頭上，腋下墊10 cm腋墊，腰部墊10 cm軟墊，調(diào)節(jié)床使頭低足低各30°，升高腰橋使腰部間隙打開(kāi)，充分暴露后，腹側(cè)和背側(cè)卷入長(zhǎng)沙袋，在恥骨聯(lián)合及骶尾部使用檔板分別固定骨盆兩側(cè)，健側(cè)下肢屈曲，患側(cè)下肢伸直，兩腿間墊軟枕，髖關(guān)節(jié)及患側(cè)下肢用約束帶固定，放置頭架。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用集束化干預(yù)針對(duì)傳統(tǒng)體位擺放備物復(fù)雜，術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、患者術(shù)后肩痛腰痛等情況，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)中體位改進(jìn)的方法及術(shù)中壓瘡的預(yù)防和護(hù)理方法，對(duì)所查文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，對(duì)證據(jù)的可靠性、實(shí)用性做出實(shí)證，并將獲得的證據(jù)與以往經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制定體位擺放流程，擬定并實(shí)施以下護(hù)理干預(yù)方案:

1.2.2.1 體位擺放方法 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師與巡回護(hù)士共同將患者擺置90°側(cè)臥位，健側(cè)上肢置于托手板上，遠(yuǎn)端稍抬高，患側(cè)上肢置于支腿架上，調(diào)整支腿架的角度使手臂自然屈曲，上臂低于關(guān)節(jié)，前臂伸向頭端向下，使雙上肢呈環(huán)抱狀。腋下墊10 cm腋墊，腰部墊10 cm高分子凝膠墊，可有效支撐腰部，預(yù)防壓瘡[7]，為防止側(cè)胸過(guò)度懸空，在腋墊和腰墊間使用5～8 cm的軟墊，所有墊子放入后，拉平床單，確保床單平整無(wú)皺褶。調(diào)節(jié)床使頭低足低各30°，升高腰橋使腰部間隙打開(kāi)，充分暴露后，腹側(cè)和背側(cè)卷入長(zhǎng)沙袋，用5 cm×30 cm的透明薄膜貼于髂棘上方以保護(hù)皮膚，用寬2.5 cm的膠帶從一側(cè)床沿開(kāi)始橫過(guò)髂前上棘固定于另一側(cè)床沿，注意膠帶不能直接貼于患者皮膚上，應(yīng)重疊貼在薄膜上防止損傷皮膚，膠帶與床沿要貼緊，多繞幾圈保證不會(huì)脫落。同法平乳頭平面處用一膠帶固定。健側(cè)下肢屈曲，患側(cè)下肢升直，將兩腿錯(cuò)開(kāi)[8]，兩腿間墊軟枕，髖關(guān)節(jié)及患側(cè)下肢用約束帶固定，放置頭架。將床頭背板抬高20°，防止頭部過(guò)分低垂，床尾抬高20°，使下肢血液回流。

1.2.2.2 術(shù)中體位護(hù)理 ①根據(jù)術(shù)前評(píng)估的情況，在體位安置前預(yù)先髂棘、肩胛等骨隆突處涂抹防壓瘡乳膏或貼薄型泡沫敷料，以保護(hù)皮膚。對(duì)于消瘦、年老體弱者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。②關(guān)注身體各部位情況，防止四肢出現(xiàn)懸空或壓迫，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者在腳踝處墊以足跟墊，巡回護(hù)士術(shù)中間斷抬高踝部緩解壓力。③ 術(shù)中實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)患者手術(shù)過(guò)程中易出的壓瘡高危因素。如發(fā)現(xiàn)床單潮濕立即加墊干凈的布單或用暖風(fēng)機(jī)使敷料盡快干燥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h后，可每小時(shí)傾斜手術(shù)床角度15°～20°，以緩解受壓皮膚的局部壓力[9]。④注意保暖，低體溫是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素之一[10]，應(yīng)使用合適的加溫方式維持術(shù)中體溫大于36 ℃，防止患者因低體溫引起軀體血液循環(huán)不良繼發(fā)壓瘡。⑤腫瘤切除后及時(shí)降低腰橋，并將床回復(fù)原位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）壓瘡發(fā)生率：術(shù)畢即時(shí)查看患者皮膚，評(píng)估并記錄皮膚受壓情況。出現(xiàn)指壓不褪且大于5 cm的紅斑記為紅斑，出現(xiàn)1個(gè)以上水皰或皮膚破損記為壓瘡。

（2）術(shù)后患者體位舒適度，眼部并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后24 h內(nèi)隨防患者，體位舒適度主要評(píng)價(jià)患者術(shù)后自覺(jué)肩痛、腰痛和四肢酸痛、麻木的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較

觀察組紅斑24例，髂嵴處22例，肩部2例，對(duì)照組紅斑48例，髂嵴處37例，肩部11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；壓瘡觀察組3例，均位于髂嵴處，對(duì)照組13例，髂嵴處9例，健側(cè)腰部2例，肩部2例。觀察組少于對(duì)照組，組間發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較

2.2 兩組患者體位舒適度評(píng)分、眼瞼水腫和視物模糊發(fā)生率比較

患者的體位舒適度評(píng)分觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組有2例眼瞼水腫，所有患者均無(wú)視物模糊，對(duì)照組有14例眼瞼水腫，5例視物模糊，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者舒適度評(píng)分、眼瞼水腫和視物模糊發(fā)生率比較

3 討論

3.1 集束干預(yù)可降低泌尿外科升橋側(cè)臥位下手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率

術(shù)中壓瘡發(fā)生率是我國(guó)評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，皮膚問(wèn)題是圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)之一。升橋側(cè)臥時(shí)患側(cè)腰部拉升，健側(cè)腰部抬高，頭低足低后，髂嵴、腰部、肩胛等骨隆突處承受的壓力比側(cè)臥位時(shí)加大，同時(shí)身體處于傾斜狀態(tài)，與處于水平狀態(tài)相比，與床單位產(chǎn)生的剪切力增加，易致局部組織缺血、缺氧，壓瘡發(fā)生率也隨之增加。干預(yù)實(shí)施前，體位安置常以護(hù)士個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和能力進(jìn)行，不能為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)。本研究實(shí)施集束化干預(yù)后，術(shù)中壓瘡發(fā)生率由16.25%下降到3.45%，壓紅發(fā)生率也大幅下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因在于觀察組在腰橋升起后，術(shù)野暴露理想前提下，將床頭的背板和床尾抬高20°，使得下斜的坡度減少，一定程度上減輕了肩胛部和髂嵴的壓力，與床單位的摩擦力變小，同時(shí)擺放體位時(shí)針對(duì)高危患者實(shí)施預(yù)保護(hù)措施，注意檢查，確保床單位的平整，術(shù)中加強(qiáng)巡視，保持床單位干燥，這些措施有效地減少了壓瘡的發(fā)生率。

3.2 集束化干預(yù)護(hù)理措施實(shí)施后，增進(jìn)了患者體位舒適度，減少了眼部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

對(duì)照組升橋側(cè)臥時(shí)頭部及足部長(zhǎng)時(shí)間處于下垂?fàn)顟B(tài)，頭部長(zhǎng)時(shí)間處于低垂?fàn)顟B(tài)，一方面使胸廓上抬，影響呼吸循環(huán) ;另一方面頭部充血，眼內(nèi)壓增高，使得眼瞼水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視物模糊甚至導(dǎo)致失明[11]。足部低垂使靜脈回流減慢，下肢水腫。針對(duì)上述情況，床頭背板的抬高，使頭部趨于水平，房水回流順暢，減少了眼瞼水腫、視物模糊的發(fā)生率，術(shù)后肩部腰部疼痛的發(fā)生率亦有所下降，有效地提高了患者的體位舒適度。

3.3 集束化干預(yù)改良體位擺放用具，使擺置過(guò)程簡(jiǎn)便快捷，提高患者安全系數(shù)和醫(yī)師滿意度

對(duì)照組的體位擺放用物較多，操作繁瑣，檔板固定恥骨聯(lián)合及骶尾部，如固定過(guò)緊，受力點(diǎn)皮膚發(fā)生潮紅及水泡的機(jī)率增大，過(guò)松則左右晃動(dòng)，且術(shù)中調(diào)節(jié)腰橋高度或復(fù)位時(shí)，檔板向會(huì)陰移位，有損傷外生殖器危險(xiǎn)[12]。針對(duì)這些情況，應(yīng)用集束干預(yù)策略，改良了體位擺放用具，使用輕便易獲得的膠布和薄膜替代了厚重的檔板，膠帶與皮膚粘貼牢固，無(wú)晃動(dòng)或膠帶松脫、移位等情況發(fā)生，膠帶接觸部位皮膚無(wú)潮紅。改良后的方法一方面節(jié)省了巡回護(hù)士拿取歸位沙袋和檔板的勞動(dòng)時(shí)間；另一方面杜絕了檔板可能引起的皮膚損傷或器官壓傷等危害的發(fā)生，使患者的安全得到了保障。此外，使用膠布固定時(shí)，遮擋范圍變小，空間增大，擁有更充足的消毒范圍，減少了術(shù)中污染的機(jī)會(huì)，醫(yī)師站位不受檔板的約束，站位更寬敞舒適，對(duì)于助手而言，可更近距離地觀察腹腔，獲得更好的暴露效果[8]。研究顯示，醫(yī)師對(duì)于改良后體位滿意度評(píng)價(jià)，在操作便利、站位舒適、患者安全和總體評(píng)價(jià)4個(gè)條目，觀察組得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)野暴露方面差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于目前的腔鏡手術(shù)比例較高所致。在固定效果方面，觀察組的效果與對(duì)照組相當(dāng)，表明該方法安全可行，可以達(dá)到妥善固定患者的效果。

綜上所述，升橋側(cè)臥位是并發(fā)癥發(fā)生較多概率較大的高危體位之一，既往多數(shù)研究對(duì)該體位進(jìn)行改良和探討[4,13]，但較多僅圍繞降低壓瘡發(fā)生率進(jìn)行，尚無(wú)研究針對(duì)提高患者舒適度及減少眼部并發(fā)癥進(jìn)行改良和探討。集束化干預(yù)以其科學(xué)性、簡(jiǎn)潔性得到了護(hù)理人員的極大關(guān)注，是提高醫(yī)療質(zhì)量和改善患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法[14-15]。本研究采用集束干預(yù)護(hù)理措施，有效減少術(shù)中壓瘡發(fā)生率，增進(jìn)患者舒適度，減少眼部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使擺放程序簡(jiǎn)單，操作便利，醫(yī)師滿意度增加。