血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的療效觀察及預(yù)后分析

劉建平，邵 峰，裴小衛(wèi)

1.鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄧州 474150；2.鄧州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，河南 鄧州 474150

急性硬膜下血腫（ASDH）常繼發(fā)于顱腦外傷，是由腦橋靜脈或靜脈竇撕裂、腦挫傷后的皮質(zhì)血管破裂導(dǎo)致血液在硬膜下腔的集聚，占顱腦外傷血腫的10%～30%［1］，總體致死率高、功能恢復(fù)率低［2］。目前臨床上ASDH多采取手術(shù)治療，包括血腫清除骨瓣回納術(shù)和血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。盡管上述兩種手術(shù)方案在臨床上已廣泛開展，但ASDH的最佳手術(shù)方案尚未達(dá)成共識(shí)，世界各地手術(shù)的選取亦存在較大的差異［3］。本研究旨在比較血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)和血腫清除加骨瓣回納術(shù)對(duì)ASDH的臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2020年5月鄧州市人民醫(yī)院診治的120例急性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式將其均分為研究組（血腫清除去骨瓣減壓術(shù)）和對(duì)照組（血腫清除骨瓣回納術(shù)組），每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）影像學(xué)檢查明確診斷為急性硬膜下血腫；（2）急性硬膜外血腫由顱腦外傷引起，合并有頭暈頭痛、惡性嘔吐、意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)；（3）患者及家屬自愿參加，知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并胸腹部臟器多發(fā)傷、四肢骨折者；（2）自發(fā)性急性硬膜下血腫者；（3）凝血功能障礙者；（4）嚴(yán)重呼吸障礙者；（5）合并心血管、肝、腎等器質(zhì)性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法

患者在全麻條件下行標(biāo)準(zhǔn)腦外傷大骨瓣開顱手術(shù)清除血腫。手術(shù)切口開始于耳屏前顴弓水平，經(jīng)耳廓上向后上方弧形延長(zhǎng)至頂部正中線,然后向前至前額部發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm。常規(guī)穿孔，骨瓣大小約1 215 cm2。于顳前部切開硬腦膜后,再行T字型弧形切口，徹底清除血腫及壞死破碎腦組織并充分止血。生理鹽水清洗創(chuàng)面后縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，逐層關(guān)顱。去骨瓣減壓術(shù)者,手術(shù)切口選擇同前，骨窗形成后切開硬腦膜，清除血腫及壞死破碎腦組織后止血，最后縫合硬腦膜、去大骨瓣，逐層縫合頭皮,包扎頭部。術(shù)后患者帶管送至神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前臨床指標(biāo)：包括患者的年齡、性別、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、瞳孔改變（異常改變?yōu)橥讓?duì)光反射遲鈍、消失或者散大）、硬膜下血腫的厚度、中線移位距離、外傷至手術(shù)的時(shí)間。（2）術(shù)后臨床指標(biāo)及預(yù)后：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者第1、第3、第5天顱內(nèi)壓；術(shù)后并發(fā)癥包括腦梗死、急性腦膨出、硬膜下血腫殘留、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、癲癇、腦積水、腦萎縮，并記錄二次手術(shù)率；記錄患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況、術(shù)后死亡率。預(yù)后評(píng)估格拉斯哥結(jié)局評(píng)分（GOS）［4］，1分表示死亡；2分表示處于長(zhǎng)期持續(xù)植物生存狀態(tài)；3分（嚴(yán)重殘疾）表示生活不能自理，需他人照顧；4分（中度殘疾）表示患者可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分（恢復(fù)良好）表示盡管輕度殘疾，但恢復(fù)正常生活和工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床指標(biāo)比較

研究組中，男33例，女27例；年齡22～58歲，平均年齡（37.43±4.32）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分9例，6～8分39例，9～11分12例；瞳孔反射無反應(yīng)者6例；急性硬膜下血腫厚度（1.65±0.70） cm；中線移位距離（1.15±0.75）cm；外傷至手術(shù)時(shí)間（5.23±2.45）h。對(duì)照組中，男31例，女29例；年齡23～59歲，平均年齡（38.10±5.02）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分7例，6～8分42例， 9～11分11例；瞳孔反射無反應(yīng)者7例；急性硬膜下血腫厚度（1.71±0.58）cm；中線移位距離（1.19±0.67）cm；外傷至手術(shù)時(shí)間（5.70±1.92）h。兩組患者年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分、瞳孔改變情況、急性硬膜下血腫厚度、中線移位距離、外傷至手術(shù)時(shí)間等臨床指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較

兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓均較前下降；研究組顱內(nèi)壓值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較（±s） mmHg

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較（±s） mmHg

組別研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）tP術(shù)后第1 d 21.45±8.34 28.69±7.45-5.015 0.000術(shù)后第3 d 17.52±6.45 23.34±7.10-4.700 0.000術(shù)后第5 d 15.45±5.89 20.45±5.23-4.917 0.000

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者術(shù)后臨床預(yù)后比較

研究組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床預(yù)后比較 例

3 討論

急性硬膜下血腫形成腦疝，腦疝壓迫腦干，減少組織血流灌注，加重腦組織腫脹，從而形成惡性循壞［5］，致殘率及死亡率較高。手術(shù)目的均是及時(shí)有效清除血腫，減輕顱內(nèi)壓力，改善腦組織血流灌注、恢復(fù)細(xì)胞活力，進(jìn)而減少顱腦繼發(fā)性損傷，改善預(yù)后。但由于缺乏I級(jí)隨機(jī)研究證據(jù)，目前關(guān)于最優(yōu)手術(shù)方式的選擇還有所爭(zhēng)議［6］。

本研究顯示，血腫清除去骨瓣減壓術(shù)組患者術(shù)后顱內(nèi)壓較對(duì)照組明顯降低；同時(shí)術(shù)后出現(xiàn)腦梗死、硬膜下血腫殘留、顱內(nèi)遲發(fā)血腫、腦積水并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，二次手術(shù)率低。相較骨瓣回納術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)不僅僅可以及時(shí)有效清除血腫及壞死腦組織，充分暴露解剖結(jié)構(gòu)直視止血，減少再出血的發(fā)生，降低顱內(nèi)壓。與此同時(shí)，去除骨瓣通過開放顱腔，也為腦組織水腫膨脹提供足夠外側(cè)空間，有效減輕對(duì)側(cè)腦室、間腦及中腦壓迫，促進(jìn)腦室回流減少水，最大限度的控制顱內(nèi)壓力，開放側(cè)支循環(huán)，保證了血流灌注量及組織供氧，進(jìn)而達(dá)到較好的臨床治療效果［7］。沈向輝等［8］的研究也表明骨瓣開顱血腫清除術(shù)組殘余硬膜下血腫的發(fā)生情況顯著高于去骨瓣減壓術(shù)組。在臨床預(yù)后方面，血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后患者臨床預(yù)后更好，GOS評(píng)分4～5分者明顯高于對(duì)照組，且死亡率較低。趙岳峰等［9］也發(fā)現(xiàn)血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血患者后可以有效改善神經(jīng)功能恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，與本研究相符。持續(xù)性顱內(nèi)壓增高不利于腦組織正常的供血供氧，無氧代謝產(chǎn)物會(huì)加重腦水腫，對(duì)腦神經(jīng)功能產(chǎn)生不可逆損傷，最終影響預(yù)后效果［10］。

綜上所述，急性硬膜下血腫患者采用血腫清除術(shù)聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)治療，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少致殘率及死亡率，改善患者術(shù)后生活能力，臨床效果較好。