腦卒中后遺癥期伴牙周炎老年患者外周血炎癥標(biāo)志物水平變化及其與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究

傅小燕，王小麗

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后遺癥期老年患者最常見的并發(fā)癥之一，患者年齡越大，腦損傷面積越大，時間越長，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險越高，不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。目前，對于腦卒中后遺癥期老年患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)病理生理學(xué)機(jī)制尚未闡明，缺乏有效治療方法［1?2］。早期篩查、評估腦卒中后遺癥期老年患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險，并給予積極防治，對于預(yù)后具有重要意義［2］。牙周炎是牙周支持組織的慢性炎癥性疾病，患病率約11.2%，尤其在老年人群中更常見［3?5］。既往研究表明，牙周炎作為一種慢性感染性炎癥疾病，可能與老年人認(rèn)知功能下降有關(guān)［6?9］；但這些研究多為橫斷面研究，牙周炎與認(rèn)知功能之間的因果關(guān)系仍不清楚。牙周炎和認(rèn)知功能下降在腦卒中后遺癥期老年患者中普遍存在，然而，患者外周血炎癥標(biāo)志物水平變化及其與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究較少見報道。本研究旨在通過縱向觀察，探討腦卒中后遺癥期伴牙周炎老年患者外周血炎癥標(biāo)志物水平變化及其與認(rèn)知功能的關(guān)系，為此類患者認(rèn)知功能障礙的防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年1 月—2020 年3 月因牙周炎在海南省第三人民醫(yī)院接受初次治療的腦卒中后遺癥期老年患者68 例，所有患者均初次診斷為牙周炎，其中男45 例，女23例，年齡65～89歲，平均（77.6±9.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65周歲；（2）腦卒中病程 3 個月以上；（3）符合牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；（4）至少 1 個 1/6 象限內(nèi)的功能牙數(shù)目≥2 顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他部位各種急、慢性創(chuàng)傷或感染；（2）患有血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；（3）嚴(yán)重器官衰竭或嚴(yán)重營養(yǎng)不良或昏迷；（4）伴有精神疾??；（5）近1個月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素；（6）不配合口腔檢查與治療；（7）刷牙次數(shù)＜2次/d或刷牙持續(xù)時間＜2 min/次；（8）吸煙者。所有患者均經(jīng)規(guī)范治療6 個月后，根據(jù)是否持續(xù)存在牙周炎分為持續(xù)組33 例和治愈組35例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知曉研究目的并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集 收集患者進(jìn)行牙周炎治療時基本情況，包括性別、年齡、受教育年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病等資料。

1.2.2 牙周炎治療 所有入組患者均按四象限依次進(jìn)行規(guī)范治療，包括口腔衛(wèi)生的健康宣教，正確刷牙方法的指導(dǎo)，菌斑的自我控制，同時實施根面平整、齦上潔治、齦下刮治等方法以消除牙石與菌斑，每月進(jìn)行1次，連續(xù)治療6個月。

1.2.3 炎性指標(biāo)檢測及認(rèn)知功能評估 于治療前及治療后6 個月分別采集空腹靜脈血進(jìn)行炎性指標(biāo)檢測。采用羅氏日立7600全自動生化分析儀測定C反應(yīng)蛋白（CRP）；采用全自動酶聯(lián)免疫分析儀通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素（IL）?10、腫瘤壞死因子（TNF）?α水平。由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的研究人員在治療前及治療后6個月，分別采用簡易智力狀態(tài)檢查（mini?mental state examination，MMSE）量表和老年性癡呆評定量表?認(rèn)知分量表（Alzheimer’s disease assessment scale，ADAS?cog）在患者安靜清醒狀態(tài)下評估其認(rèn)知功能［11］。MMSE量表包括7個項目：地點(diǎn)定向力、時間定向力、計算力和注意力、即刻記憶、延遲記憶、語言、視空間，共30道題目，每道題目回答正確計1分，錯誤不計分，總分30分。ADAS?cog 量表包括12 個項目：注意力、命名、找詞、單詞回憶、單詞辨認(rèn)、語言理解、指令、結(jié)構(gòu)聯(lián)系、意向聯(lián)系、定向、口語、回憶測驗指令，滿分70 分。MMSE 評分及ADAS?cog評分越高表示認(rèn)知功能越好。量表在測試后立即悉數(shù)收回，將各項目分?jǐn)?shù)相加，記錄量表總分。各指標(biāo)變化值=治療后6個月值?治療前值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman相關(guān)分析對所有患者治療前后 CRP、IL?10、TNF?α 的變化值與MMSE 評分、ADAS?COG 評分的變化值的相關(guān)性進(jìn)行分析；采用多元線性回歸分析治療前后MMSE 評分、ADAS?COG評分變化值的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本情況比較 2組患者性別、年齡、BMI、受教育年限、基礎(chǔ)疾病情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 2 組患者治療前后 CRP、IL?10 及 TNF?α 變化比較 治療前，2 組患者CRP、IL?10 及TNF?α 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個月后，持續(xù)組患者CRP、IL?10 及TNF?α 水平明顯高于治愈組（P＜0.05）；與治療前比較，治療6個月后，持續(xù)組患者CRP、IL?10及TNF?α水平明顯升高，治愈組患者CRP明顯降低（P＜0.05）。見表2。

Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the two groups of patients表1 2組患者基本情況比較

2.3 2 組患者治療前后 MMSE 評分及 ADAS?cog 評分的變化 治療前，2 組患者M(jìn)MSE 評分及ADAS?cog 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療6 個月后，持續(xù)組患者M(jìn)MSE 評分及ADAS?cog 評分明顯低于治愈組（P＜0.05）；與治療前比較，治療6 個月后，持續(xù)組患者 MMSE 評分及 ADAS?cog 評分明顯降低（P＜0.01），治愈組患者 MMSE 評分及 ADAS?cog 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 所有患者治療前后CRP、IL?10、TNF?α 的變化值與MMSE評分、ADAS?cog評分變化值的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析顯示，所有患者治療前后CRP、IL?10、TNF?α 的變化值與MMSE 評分的變化值呈負(fù)相關(guān)（rs分別為?0.259、?0.273、?0.295，均P＜0.05），與ADAS?cog 評分的變化值呈負(fù)相關(guān)（rs分別為?0.583，?0.580，?0.568，均P＜0.01）。

2.5 治療前后 MMSE 評分、ADAS?cog 評分的變化值影響因素的多元線性回歸分析 分別以MMSE評分、ADAS?cog 評分的治療前后變化值為因變量，以治療結(jié)局（治愈=0，持續(xù)=1）、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育年限、高血壓（否=0，是=1）、糖尿?。ǚ?0，是=1）、冠心?。ǚ?0，是=1）、慢性心力衰竭（否=0，是=1）和治療前 MMSE 評分或治療前 ADAS?cog 評分為自變量，采用向后逐步回歸法（α入=0.05，α出=0.10）構(gòu)建2 個多元線性回歸模型。結(jié)果顯示，經(jīng)校正其他影響因素后，牙周炎持續(xù)存在是MMSE 評分和ADAS?cog 評分治療前后變化值的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表4。

Tab.2 Changes in C-reactive protein,interleukin-10 and tumor necrosis factor-α before and after treatment in two groups of patients表2 2組患者治療前后CRP、IL-10及TNF-α變化 （）

Tab.2 Changes in C-reactive protein,interleukin-10 and tumor necrosis factor-α before and after treatment in two groups of patients表2 2組患者治療前后CRP、IL-10及TNF-α變化 （）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1為組間比較；t2為組內(nèi)治療前后比較

t2 n CRP（mg/L）IL?10（ng/L）組別治愈組持續(xù)組t1 TNF?α（ng/L）治療前3.32±1.58 2.38±1.83 0.493治療后1.46±1.03 6.50±3.47 2.566＊t2 t2 35 33 2.051＊5.412＊＊治療前0.40±0.21 0.39±0.22 0.132治療后0.46±0.43 0.78±0.64 2.250＊0.724 3.458＊＊治療前2.46±0.92 2.26±0.91 0.868治療后2.52±1.03 3.38±1.37 2.935＊＊0.715 5.393＊＊

Tab.3 Changes in MMSE score and ADAS-cog score before and after treatment in two groups of patients表3 2組患者治療前后MMSE評分及ADAS-cog評分的變化 （分，）

Tab.3 Changes in MMSE score and ADAS-cog score before and after treatment in two groups of patients表3 2組患者治療前后MMSE評分及ADAS-cog評分的變化 （分，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1為組間比較；t2為組內(nèi)治療前后比較

組別治愈組持續(xù)組t1 n MMSE評分治療前21.1±4.8 19.6±5.2 1.220 t2 t2 35 33治療后20.7±5.5 17.3±5.4 2.561＊0.631 3.487＊＊ADAS?cog評分治療前49.7±9.5 50.9±11.5 0.490治療后52.8±11.0 46.8±11.3 2.199＊1.317 3.234＊＊

Tab.4 Multivariate linear regression analysis of influencing factors of MMSE score and ADAS-cog score before and after treatment表4 治療前后MMSE評分、ADAS-cog評分的變化值影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

目前，隨著腦血管診療技術(shù)的快速發(fā)展，腦卒中患者的病死率逐漸下降。然而，腦卒中后遺癥期患者仍然存在許多與疾病相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如較為普遍的認(rèn)知功能下降，其明顯降低了這類患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率［1?2］。Shin 等［11］在一項大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，7 459例首次腦卒中患者中3 176 例患者在3 個月后存在不同程度的認(rèn)知功能下降，發(fā)生率高達(dá)42.6%，且偏于年輕化。因此，認(rèn)知功能下降在腦卒中后遺癥期患者具有較高的發(fā)生率，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。然而，老年患者腦卒中后遺癥期發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)病理生理學(xué)機(jī)制尚未闡明，慢性炎癥被認(rèn)為是其重要機(jī)制之一［12］。此外，牙周炎在老年人中很常見，尤見于腦卒中后遺癥期的老年患者。隨著疾病的進(jìn)展，患者自我護(hù)理的困難越來越大，口腔衛(wèi)生情況明顯下降。Tuominen 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎在急性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的老年患者中的發(fā)生率高達(dá)72.2%。牙周炎?？梢鹑硇月匝装Y，其中口腔致病菌及其產(chǎn)物在牙菌斑中的存在可引起一系列介導(dǎo)炎癥事件的宿主免疫反應(yīng)。因此，在許多流行病學(xué)研究中，慢性牙周炎和牙齒脫落被認(rèn)為是神經(jīng)退行性疾病如認(rèn)知障礙和癡呆等的危險因素［6?8］。然而，這些研究多為橫斷面研究，推測牙周炎也可能是老年患者在腦卒中后遺癥期出現(xiàn)的認(rèn)知功能下降的一種結(jié)果，但究竟哪種因素首先發(fā)生，牙周炎與認(rèn)知功能之間的因果關(guān)系仍不清楚［9］。因此，需要更多的縱向研究來進(jìn)一步加強(qiáng)這兩種疾病之間的致病關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，在治療6個月后，持續(xù)組患者的血清 CRP、IL?10 及 TNF?α 水平明顯高于治愈組，而MMSE評分及ADAS?cog評分明顯低于治愈組；與治療前比較，在治療6個月后，持續(xù)組患者CRP、IL?10及 TNF?α 水平明顯升高，MMSE 評分及 ADAS?cog評分明顯降低，治愈組患者CRP 明顯降低。Spearman 相關(guān)分析顯示，所有患者 CRP、IL?10、TNF?α的治療前后變化量與MMSE評分、ADAS?cog評分的治療前后變化量呈顯著的負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步多元線性回歸結(jié)果顯示，牙周炎持續(xù)存在是MMSE 評分和ADAS?cog 評分治療前后變化量的獨(dú)立影響因素。在Tuominen 等［3］的研究中，牙周炎組超敏CRP水平顯著高于非牙周炎組（8.9 mg/L±12.5 mg/Lvs.2.3 mg/L±3.0 mg/L，P＜0.05）。Dai等［13］研究表明，牙周炎患者的血清IL?10 水平明顯高于健康對照組，IL?10 在牙周炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。黃瓊等［14］研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎癥發(fā)生時，TNF?α 水平的升高不僅表現(xiàn)在局部的牙齦組織和齦溝液中，還表現(xiàn)在外周血中，且隨著牙周炎嚴(yán)重程度的增加而增加。因此，本研究在腦卒中后遺癥期老年患者中得出與上述研究基本一致的結(jié)果，也表明牙周炎與全身炎癥狀態(tài)加重有關(guān)。

本研究通過縱向觀察進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，牙周炎的持續(xù)存在是腦卒中后遺癥期老年患者認(rèn)知功能下降的獨(dú)立影響因素，這進(jìn)一步明確了牙周炎和認(rèn)知功能之間的相互關(guān)系，也支持了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周慢性炎癥反應(yīng)相互作用的觀點(diǎn)。雖然牙周炎和認(rèn)知能力下降之間的關(guān)系機(jī)制尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明兩者都是以多種炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)為關(guān)鍵病理機(jī)制［12］。慢性牙周炎患者不同的牙齦卟啉單胞菌基因型可產(chǎn)生更高或更低的免疫反應(yīng)，并且感染的牙周組織可持續(xù)產(chǎn)生細(xì)菌、細(xì)菌脂多糖以及炎癥細(xì)胞因子等，并可能通過牙周袋進(jìn)入血液，在某些病理情況下如慢性腦卒患者，可在脈絡(luò)叢的水平穿過血腦屏障，激活膠質(zhì)細(xì)胞并產(chǎn)生導(dǎo)致神經(jīng)元破壞的局部炎癥［3］。Zhang 等［15］利用注射牙齦卟啉單胞菌脂多糖的小鼠，研究牙周炎對認(rèn)知功能的影響及其相關(guān)機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠大腦皮層和海馬中的星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞均被激活，炎性細(xì)胞因子、TNF受體和CD14的mRNA和蛋白表達(dá)在皮層中上調(diào)，這顯示了牙周炎導(dǎo)致認(rèn)知障礙的炎癥途徑。此外，除了牙周起源的系統(tǒng)性炎癥理論之外，其他潛在的機(jī)制包括免疫系統(tǒng)異常激活產(chǎn)生過量的免疫細(xì)胞通過血腦屏障，促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞激活，釋放更多炎癥因子，并形成“炎癥網(wǎng)絡(luò)”，最終導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，這可能也是牙周炎導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的機(jī)制之一［16］。

綜上所述，牙周炎與腦卒中后遺癥期老年患者認(rèn)知功能進(jìn)一步下降有關(guān)，這可能是通過對全身炎癥的影響來介導(dǎo)的。因此，加強(qiáng)腦卒中后遺癥期老年患者的口腔護(hù)理，預(yù)防牙周炎的發(fā)生或積極治療已經(jīng)發(fā)生的牙周炎可能會改善這類患者的認(rèn)知功能。然而，本研究仍存在一些不足與局限性：首先，由于納入的病例數(shù)有限，不排除存在選擇偏倚；此外，本研究僅觀察治療前后外周血炎癥標(biāo)志物水平和認(rèn)知功能，未分析這些指標(biāo)在治療期間的變化。因此，牙周炎和外周血炎癥標(biāo)志物水平與腦卒中后遺癥期老年患者認(rèn)知功能的關(guān)系仍需大規(guī)模前瞻性隨機(jī)性研究進(jìn)一步評價與驗證，增加觀察指標(biāo)的監(jiān)測頻率，延長隨訪時間，可能會有利于觀察其變化規(guī)律和探討它們之間的相互關(guān)系。