超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯治療急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的臨床療效

劉 芳 白志勇 路桂軍 △

（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院1 疼痛科；2 超聲科，北京102218）

帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 由水痘-帶狀皰疹病毒在兒童期感染并長期潛伏在腦神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛伏的病毒重新激活，沿感覺神經(jīng)軸突下行達(dá)所支配區(qū)域的皮膚區(qū)，產(chǎn)生群集成簇的皰疹-帶狀皰疹，同時(shí)受累的神經(jīng)發(fā)生炎癥和壞死，產(chǎn)生劇烈疼痛。急性帶狀皰疹神經(jīng)痛是指帶狀皰疹病程小于1 月的神經(jīng)痛。如果早期不能得到良好的診治，部分病人可遺留帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[1]，病人長期遭受劇烈疼痛的折磨，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，在帶狀皰疹急性期宜盡早采取有效治療，盡快緩解疼痛，防止PHN 發(fā)生。

帶狀皰疹可累及全身各處，以胸、背部較多見，約占50%～60%[2]。既往研究證實(shí)，胸椎旁神經(jīng)阻滯對緩解帶狀皰疹急性期疼痛有較好的療效[3,4]，且對預(yù)防PHN 的發(fā)生存在優(yōu)勢[5]。但臨床操作要求相對較高，穿刺部位較深接近胸膜，有刺穿胸膜、誤穿血管的風(fēng)險(xiǎn)，不利于初學(xué)者掌握。超聲引導(dǎo)對操作技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和超聲設(shè)備的性能等要求都較高。豎脊肌平面阻滯 (erector spinae plane block, ESPB)是一種全新神經(jīng)阻滯技術(shù)，在2016 年由Forero 等[6]首次報(bào)道。該方法是將局部麻醉藥物注射到豎脊肌深部的筋膜和橫突交界處，藥物可以透過肋間內(nèi)肌和肋間外肌，經(jīng)肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支的起始部位來達(dá)到治療效果[7]。該方法操作簡單，橫突影像超聲易于識(shí)別，對超聲設(shè)備性能要求不高，且穿刺部位不深，遠(yuǎn)離主要的血管神經(jīng)且周圍無重要器官，大大減少了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[9,10]，也有報(bào)道用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛[11]，均獲得了良好的療效，但應(yīng)用于急性帶狀皰疹神經(jīng)痛尚無研究。本研究通過比較超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯在治療胸背部急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)20021-0-01），選擇2017 年5 月至2019 年9 月就診于我院疼痛門診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胸背部急性帶狀皰疹神經(jīng)痛病人50 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯組（TPVB 組）和超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯組（ESPB組），每組25 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合帶狀皰疹的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且病史＜ 1 月；視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS) 評分≥ 6 分；病變部位T2-T10神經(jīng)支配區(qū)域；病損涉及不超過4 個(gè)節(jié)段。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全；凝血功能異常；穿刺部位感染；已知免疫功能嚴(yán)重低下或長期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；妊娠期及哺乳期婦女；存在精神疾病及智力障礙。

2. 治療方法

（1）基礎(chǔ)藥物治療：兩組病人均口服伐昔洛韋（每次0.5 g，每日3 次，共7 天）、加巴噴?。ǖ? 天300 mg，每日1 次；第2 天300 mg，每日2 次；第3 天300 mg，每日3 次，可根據(jù)疼痛程度逐漸增加加巴噴丁劑量，直至疼痛明顯減輕或完全緩解，不超過每日極量1800 mg，維持4 周后根據(jù)病人疼痛程度逐漸減量）。治療期間不允許服用除鹽酸羥考酮緩釋片外的其他鎮(zhèn)痛藥物。如疼痛評分持續(xù)在4 分以上，病人同意簽署《麻醉藥品和第一類精神藥品使用知情同意書》，可給予口服鹽酸羥考酮緩釋片[12]。

（2）超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯：在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯術(shù)。操作方法：病人俯臥位，根據(jù)病人疼痛范圍及皰疹皮損區(qū)，定位選取疼痛最明顯節(jié)段胸椎椎旁間隙。采用 3～5 MHz 凸陣探頭（Toshiba 500 型彩色多普勒超聲儀），探頭套無菌貼膜，背部皮膚消毒。在病變受累神經(jīng)節(jié)段，脊柱胸椎棘突一側(cè)旁開2.5 cm 處，沿肋間隙，橫斷面掃查，顯示豎脊肌、棘突、橫突、關(guān)節(jié)突、胸椎旁間隙、胸膜及肺組織。采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，使穿刺針從關(guān)節(jié)突外側(cè)進(jìn)入胸椎旁間隙，確認(rèn)回抽無血、無氣后注入消炎鎮(zhèn)痛液20 ml（消炎鎮(zhèn)痛液配方：2% 鹽酸利多卡因注射液3 ml + 曲安奈德注射液15 mg + 甲鈷胺注射液0.5 mg + 0.9%氯化鈉注射液共20 ml）。注藥時(shí)，超聲可觀察到藥液沿胸椎旁間隙擴(kuò)散及胸膜下陷征（見圖1）。每7 天治療1 次，3 次為1 個(gè)療程。

（3）超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯：在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯術(shù)。操作方法：病人俯臥位，根據(jù)病人疼痛范圍及皰疹皮損區(qū)，選取疼痛最明顯節(jié)段胸椎棘突定位。采用與對照組同樣的探頭,脊柱正中旁開3 cm，沿肋橫關(guān)節(jié)方向，橫斷面掃查，顯示棘突、橫突、肋骨、肋橫關(guān)節(jié)和豎脊肌。采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺針穿透過豎脊肌到達(dá)橫突，回抽無氣、無血后給予消炎鎮(zhèn)痛液20 ml（配方同對照組）。超聲下可見液體在豎脊肌深方、橫突淺方之間的間隙擴(kuò)散（見圖2）。每7 天治療1 次，3 次為1 個(gè)療程。

3. 觀察指標(biāo)

圖1 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯A：關(guān)節(jié)突；P：肺組織；F：藥液；單箭頭：針尖；雙箭頭：針干Fig. 1 Ultrasound-Guided Thoracic Paravertebral Nerve Block A:Articular Process; P: Pleura; F: Fluid; Single Arrow: Needle Tip; Double Arrow: Needle Stem

（1）疼痛評分：對治療前及治療后第1、4、8、12 周采用VAS 和睡眠質(zhì)量評分 (quality of sleep,QS) 分別進(jìn)行疼痛評估和睡眠質(zhì)量評估。VAS 評分：0 分為無痛，1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10分重度。睡眠質(zhì)量評分為4 個(gè)等級：對睡眠無影響，在 10～15 min 順利入睡，評分為0 分；對睡眠有輕微影響，在 30 min 內(nèi)能夠入睡，評分為1 分；對睡眠有一定影響，在 1～2 h 內(nèi)能夠入睡，評分為2 分；對睡眠有較大影響，在數(shù)小時(shí)后能夠入睡，評分為3 分；完全難以入睡，評分為 4 分。評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

（2）加巴噴丁和鹽酸羥考酮的用量：記錄治療后第1 周、4 周、8 周、12 周加巴噴丁和鹽酸羥考酮的用量。

（3）操作時(shí)間和有創(chuàng)操作疼痛分級、病人滿意度：分別記錄兩組病人超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作時(shí)間和有創(chuàng)操作疼痛分級：無疼痛（記0 分）、輕度疼痛（記1 分）、中度疼痛（記2 分）、重度疼痛（記3 分）。滿意度由病人做出綜合評定：很滿意（記3 分）、滿意（記2 分）、一般（記1 分）、不滿意（記0 分）。

（4）不良反應(yīng)：記錄穿刺部位血腫、氣胸、感染等阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及惡心、頭暈、嘔吐等局部麻醉藥反應(yīng)。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD) 表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯M：豎脊??；T：橫突；R：肋骨；F：藥液；單箭頭：針尖；雙箭頭：針干Fig. 2 Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block M: M.Erector Spinae; T: Transverse Process; R: Ribs;F: Fluid; Single Arrow: Needle Tip; Double Arrow:Needle Stem

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別、病程、神經(jīng)定位節(jié)段、治療前VAS 和QS 評分比較無顯著性差異（P＞ 0.05，見表1）。

2.兩組病人治療后VAS 和QS 評分比較

兩組病人治療前后VAS 和QS 評分組間比較無顯著性差異(P＞ 0.05)。治療后1 周、4 周、8 周、12 周VAS 和QS 評分較治療前明顯減低(P＜ 0.01)。兩組病人治療后加巴噴丁用量組間比較無顯著性差異（P＜ 0.01，見表2～4），兩組均無病人要求服用鹽酸羥考酮緩釋片。

3.兩組病人操作時(shí)間、有創(chuàng)操作疼痛分級、滿意度比較

豎脊肌組操作時(shí)間較胸椎旁組顯著縮短，有創(chuàng)操作疼痛分級顯著減低，病人滿意度顯著升高（P＜0.01，見表5）。

4.并發(fā)癥

兩組病人均無發(fā)生刺破胸膜、血腫、感染等操作相關(guān)并發(fā)癥。治療期間胸椎旁組2 例頭暈、1 例嗜睡，豎脊肌組1 例頭暈、2 例嗜睡，兩組病人癥狀較輕，隨訪時(shí)未作特殊處理，維持原有治療方案，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異（P＞ 0.05，見表6）。

表1 兩組病人一般資料比較 (n = 25,±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n = 25,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較 (n = 25,±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n = 25,±SD)

組別Group年齡Age (y)性別（男/女）Gender (M/F)病程（天）Duration (d)神經(jīng)定位節(jié)段Segment of the spinal cord VAS QS胸椎旁組TPVB group 67.8±9.1 8/17 18.9±8.7 2.8±0.6 7.4±0.9 3.4±0.6豎脊肌組ESPB group 65.6±9.7 5/20 17.9±7.7 2.9±0.7 7.1±1.0 3.3±0.5統(tǒng)計(jì)值Statistical v alue F: 0.684 X2: 0.936 F: 0.184 F: 0.048 F: 0.778 F: 0.574 0.412 0.520 0.670 0.828 0.382 0.452 P

表2 兩組病人VAS 評分比較 (n = 25,±SD)Table 2 Comparison of the VAS between two groups (n = 25,±SD)

表2 兩組病人VAS 評分比較 (n = 25,±SD)Table 2 Comparison of the VAS between two groups (n = 25,±SD)

**P ＜ 0.01，與治療前相比，**P ＜ 0.01, compared with those at pre-treatment.

組別Group治療前Pre-treatment治療后 Post-treatment 1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 7.4±0.9 3.5±0.7** 1.8±0.6** 1.4±0.5** 1.0±0.5**豎脊肌組ESPB group 7.1±1.0 3.6±0.8** 2.0±0.6** 1.5±0.5** 1.0±0.6**統(tǒng)計(jì)值Statistical value (F) 0.778 0.591 1.500 0.72 0.074 P 0.382 0.446 0.227 0.400 0.787

表3 兩組病人QS 評分比較 (n = 25,±SD)Table 3 Comparison of the scores of quality of sleep between two groups (n = 25,±SD)

表3 兩組病人QS 評分比較 (n = 25,±SD)Table 3 Comparison of the scores of quality of sleep between two groups (n = 25,±SD)

**P ＜ 0.01，與治療前相比，**P ＜ 0.01, compared with those at pre-treatment.

組別Group治療前Pre-treatment治療后Post-treatment 1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 3.4±0.6 1.6±0.6** 1.1±0.5** 0.5±0.5** 0.2±0.4**豎脊肌組ESPB group 3.3±0.5 1.7±0.5** 1.0±0.5** 0.6±0.5** 0.4±0.5**統(tǒng)計(jì)值Statistical value (F) 0.574 0.229 0.282 0.314 1.574 P 0.452 0.635 0.598 0.578 0.216

表4 兩組病人加巴噴丁用量比較 (n = 25,±SD)Table 4 Comparison of the consumption of gabapentin between two groups (n = 25,±SD)

表4 兩組病人加巴噴丁用量比較 (n = 25,±SD)Table 4 Comparison of the consumption of gabapentin between two groups (n = 25,±SD)

組別Group治療后 Post-treatment (mg)1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 7580±1016 4200±761 1952±655 264±399豎脊肌組ESPB group 7908±1116 4560±866 2276±746 320±493統(tǒng)計(jì)值Statistical value (F) 1.181 2.438 2.666 0.195 P 0.283 0.125 0.109 0.661

表5 兩組病人操作時(shí)間、有創(chuàng)操作疼痛分級、滿意度比較 (n = 25,±SD)Table 5 Comparison of the time period to perform the blocks, pain grading of the blocks, patient satisfaction between two groups (n = 25,±SD)

表5 兩組病人操作時(shí)間、有創(chuàng)操作疼痛分級、滿意度比較 (n = 25,±SD)Table 5 Comparison of the time period to perform the blocks, pain grading of the blocks, patient satisfaction between two groups (n = 25,±SD)

P ＜ 0.01，與胸椎旁組相比，P ＜ 0.01, compared with those in control group.

?

表6 兩組病人不良反應(yīng)比較 (n = 25)Table 6 Comparison of the adverse reactions between two groups (n = 25)

討 論

帶狀皰疹急性期病毒被重新激活、大量復(fù)制，導(dǎo)致受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫、出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化；部分病人疼痛劇烈，VAS 評分可高達(dá)7～10 分，此類病人日后發(fā)生PHN 的危險(xiǎn)性較高。因此急性帶狀皰疹的治療需及早使用抗病毒藥物。有研究者指出正確及時(shí)的抗病毒治療可縮短病程、減輕疼痛和減少PHN 的發(fā)生，但對于重度疼痛治療效果不佳且年齡超過50 歲的病人，盡管早期使用抗病毒藥物，仍有20%病人在6 個(gè)月后發(fā)生PHN；而更快地減輕帶狀皰疹所致的急性神經(jīng)痛，在一定程度上能起到預(yù)防PHN 發(fā)生的效果[13]。本研究中所有病人均及時(shí)、足量使用抗病毒藥物。在此基礎(chǔ)上采用神經(jīng)阻滯治療可以盡快鎮(zhèn)痛加速康復(fù)。

神經(jīng)阻滯 (nerve block, NB) 是指在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注入藥物，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能。本研究中神經(jīng)阻滯的藥物有：曲安奈德為糖皮質(zhì)激素藥物，具有降低炎性物質(zhì)的產(chǎn)生并抑制炎性因子向炎癥部位移動(dòng)、抑制組織水腫、抑制神經(jīng)損傷的作用；利多卡因可阻斷神經(jīng)病理性疼痛的惡性循環(huán)并阻斷痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)、阻滯交感神經(jīng)使局部血管擴(kuò)張改善局部血液循環(huán)；甲鈷胺能促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成可，改善受損神經(jīng)的營養(yǎng)[14]。與全身給藥不同是，神經(jīng)阻滯方法能夠選擇性地阻斷病變的神經(jīng)且能夠用最少的藥量達(dá)到滿意的治療效果。

以往大量文獻(xiàn)證實(shí)胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸背部帶狀皰疹神經(jīng)痛有較好的療效。胸椎旁注射藥物后藥液可在局部聚集，擴(kuò)散至相鄰上下區(qū)域、外側(cè)肋間隙、內(nèi)側(cè)硬膜外腔。Marhofer 等[15]以MRI 分析B超引導(dǎo)下第6 胸椎旁阻滯注射1%甲哌卡因20 ml后局部麻醉藥液的擴(kuò)散，發(fā)現(xiàn)20 ml 局部麻醉藥液約可覆蓋4 個(gè)胸椎節(jié)段。本研究選擇病損累及4 個(gè)節(jié)段以內(nèi)的病人，椎旁組和豎脊肌組病損累及平均為3 個(gè)節(jié)段，其中椎旁組有2 人病損累及4 個(gè)節(jié)段，豎脊肌組有3 例病損累及4 個(gè)節(jié)段，研究結(jié)果顯示入組病人治療后疼痛得到明顯緩解，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

豎脊肌平面阻滯是近年來新研發(fā)的一項(xiàng)阻滯技術(shù)，Mauricio 于2016 年、2017 年先后報(bào)道成功應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)于臨床的成果。研究發(fā)現(xiàn)，在豎脊肌T5橫突對應(yīng)位置深層注射麻醉藥物，能夠?qū)⒙樽韺用鏀U(kuò)展到同側(cè)T3-T9脊神經(jīng)支配區(qū)域。進(jìn)一步的解剖研究也證實(shí)了于T5肋橫突關(guān)節(jié)層面注射麻醉藥，藥物能夠通過肋間肌肉及肋橫突孔，從而對胸脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支形成麻醉效果。此外部分藥物還能浸潤到椎旁而阻斷內(nèi)臟疼痛[11]。

本研究中豎脊肌平面阻滯和胸椎旁阻滯對于病損范圍不大的急性帶狀皰疹神經(jīng)痛病人均有較好療效，單點(diǎn)注射即可達(dá)到疼痛緩解的目的。兩組病人疼痛緩解和睡眠改善程度、加巴噴丁用量無明顯差別。相比胸椎旁神經(jīng)阻滯，豎脊肌平面阻滯操作時(shí)間短，進(jìn)針路徑短，因而有創(chuàng)操作時(shí)疼痛程度不高，病人滿意度相對較高。

在并發(fā)癥方面，本研究兩組病人均無出現(xiàn)刺破胸膜、感染和血腫等并發(fā)癥，這與兩組均采用超聲引導(dǎo)有關(guān)。但胸椎旁神經(jīng)位置較深，一般需采用低頻凸陣探頭掃查，穿刺過程針與皮膚夾角較大，不利于穿刺針顯影，且胸椎旁區(qū)域深面為胸膜，存在刺破胸膜、氣胸等潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；肋間血管細(xì)小，超聲下不易識(shí)別，有誤穿血管的風(fēng)險(xiǎn)[16]。既往研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯引起的胸膜穿透及氣胸的發(fā)生率為0.5%～1.1%，誤穿血管或皮下血腫的發(fā)生率為3.8%[17]，而超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是在豎脊肌和胸椎橫突之間注射局部麻醉藥，橫突的超聲圖像容易識(shí)別，且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布，避免了氣胸、血腫、阻滯失敗的發(fā)生，并且為凝血功能異常、口服抗凝藥的病人提供了一種可行的區(qū)域阻滯方式。

在Forero 等[18]研究中顯示豎脊肌平面阻滯上下擴(kuò)散范圍較廣，可達(dá)到8 個(gè)脊髓節(jié)段，相比胸椎旁阻滯擴(kuò)散范圍更廣。本研究病人病損累及范圍不大，可采用單點(diǎn)注射。對于病變范圍較大的病人，胸椎旁阻滯須采取多節(jié)段的穿刺[11,19,20]，這增加了操作損傷及其他相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。由于條件所限，本研究僅對病人進(jìn)行了3 個(gè)月的觀察研究，下一步將擴(kuò)大病例數(shù)量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步追蹤研究。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯或胸椎旁阻滯聯(lián)合藥物治療急性帶狀皰疹神經(jīng)痛均可達(dá)到較好的療效，豎脊肌平面阻滯操作簡單安全、病人滿意度更高。