保乳手術(shù)治療早期乳腺癌療效分析

儲(chǔ)昭新，嚴(yán)建明，陳潔，錢永祥

蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院普外科，蘇州太倉(cāng) 215400

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1-2]。乳腺癌的發(fā)生不但對(duì)女性生命健康帶來致命的威脅，而且可能對(duì)患者女性形象，心理狀態(tài)和工作生活均帶來嚴(yán)重的影響。當(dāng)前乳腺癌的治療方式多樣，可采取手術(shù)，放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療和中藥治療等的綜合治療?，F(xiàn)階段，手術(shù)仍是早期乳腺癌基本的治療方式。保乳手術(shù)方式的提出，一方面體現(xiàn)出乳腺外科治療的最小傷害原則，另一方面，可以規(guī)避乳房完全切除，為女性患者保留較完整的乳房形態(tài)，減少患者術(shù)后可能出現(xiàn)的焦慮狀態(tài)，使患者更好回歸社會(huì)。前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)可減少對(duì)腋窩的操作干擾，大大減少患者術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率，增強(qiáng)患者術(shù)后勞動(dòng)能力，對(duì)患者生活質(zhì)量具有明顯改善作用。該研究中，通過回顧性分析該院2015年1月—2021年1月收治的早期乳腺癌患者29例行保乳手術(shù)患者，探討保乳+前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的早期乳腺癌患者29例行保乳手術(shù)患者，選取同期50例行乳房全切術(shù)的早期乳腺癌患者為對(duì)照。兩組患者均為女性。保乳組年齡34～71歲，平均（50.07±10.05）歲；臨床分期：TNMⅠ期21例，TNMⅡ期8例。乳房全切組年齡35～69歲，平均（49.36±8.12）歲；臨床分期：TNMⅠ期30例，TNMⅡ期20例。兩組患者病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受新輔助化療者；保乳術(shù)后拒絕放療者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為佩吉特氏病的患者。

表1 兩組乳腺癌患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 在乳暈或者腫塊周圍注射美蘭少許，于腋窩胸大肌外側(cè)緣附近作3～4 cm切口行前哨淋巴結(jié)活檢，分離解剖3～5枚藍(lán)染的淋巴結(jié)送至病理科進(jìn)行冰凍病理檢查。如術(shù)中病理顯示的結(jié)果為陰性，則無需開展腋窩清掃。術(shù)中病理前哨淋巴結(jié)提示轉(zhuǎn)移的保乳手術(shù)延長(zhǎng)切口行腋窩清掃，全切手術(shù)則在乳房切除切口下完成腋窩淋巴結(jié)的清掃。

1.2.2 保乳手術(shù) 保乳切口根據(jù)癌腫病變部位確定切口方向，乳房上象限以及下象限分別作弧形切口及放射狀切口。術(shù)中依據(jù)手指觸感，將腫瘤附近1 cm的乳腺未病變組織進(jìn)行切除，并結(jié)合腫瘤所處位置以及腺體厚度等決定部分皮膚以及腫瘤深部的胸大肌筋膜是否進(jìn)行切除[3-4]。切取腫瘤腫塊后，在內(nèi)、外、上、下和基底切緣分別用不同根數(shù)絲線做標(biāo)記，并將腫塊送快速病理檢查。為了便于手術(shù)之后開展放療，對(duì)術(shù)后放療進(jìn)行定位，在腔緣位置放置鈦夾標(biāo)記即可。選用3-0的可吸收線分層縫合乳房腺體及皮瓣，選用4-0的可吸收線縫合皮膚。將負(fù)壓引流放置于術(shù)區(qū)，常規(guī)記錄引流量。

1.2.3 全乳房切除術(shù) 全乳房切除術(shù)是切除乳房全部實(shí)質(zhì)，并將乳頭乳暈復(fù)合體及胸壁多余皮膚進(jìn)行切除，保留能縫合切口的皮膚即可。術(shù)畢，將負(fù)壓引流管放置在胸骨旁以及腋下。

1.2.4 輔助治療 參考NCCN乳腺癌指南、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌指南及CSCO乳腺癌指南及患者意愿，制訂規(guī)范的綜合治療策略，包括化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中的出血量及切口長(zhǎng)度，并且對(duì)兩組患者在術(shù)后兩周內(nèi)的總引流量進(jìn)行累積比較。

1.3.2 兩組并發(fā)癥及及預(yù)后比較 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪2個(gè)月～5年，比較兩組局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，生存率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

保乳組手術(shù)時(shí)間、切除長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及術(shù)后12 d內(nèi)引流總量均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

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2.2 兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后對(duì)比

保乳組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%、低于乳房全切組的32.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪2個(gè)月～5年，兩組患者局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，生存率差比較，異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后對(duì)比[n(%)]

3 討論

自從1894年Halsted命名乳腺癌根治術(shù)以來，采取外科治療的方式治療乳腺癌擁有近百年發(fā)展歷程。改良根治術(shù)是乳腺癌具有代表性手術(shù)方式，其通過切除乳房全切和鄰近腋窩淋巴結(jié)清掃來實(shí)現(xiàn)徹底消除乳腺癌的目的。大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）表明，早期乳腺癌的保乳治療[保乳手術(shù)加放療，breast-conserving surgery with radiation therapy（BCT）]和乳房切除術(shù)的存活率相同[6-8]。目前手術(shù)治療的策略已從“可耐受的最大治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝行У淖钚≈委煛盵9]。早期乳腺癌推薦采用保乳手術(shù)或乳房全切術(shù)[10]。然而近年來，有觀察研究挑戰(zhàn)了這個(gè)等效性，顯示與乳房全切術(shù)相比，BCT治療患者可能生存率更高[11]。

乳腺癌手術(shù)后最常見的“并發(fā)癥”是血清腫，可能會(huì)延遲患者進(jìn)一步治療和/或損害患者的生活質(zhì)量。一段時(shí)間以來，人們已經(jīng)知道手術(shù)的程度會(huì)影響血清腫的產(chǎn)生。該研究證實(shí)，保乳組手術(shù)時(shí)間（101.20±32.18）min、術(shù)中出血量（22.59±16.72）mL、切口長(zhǎng)度（11.69±4.18）cm和術(shù)后總引流量（143.30±63.67）mL均顯著低于乳腺全切術(shù)組（118.60±21.22）min、（37.79±10.37）mL、（20.36±2.26）cm、（468.00±107.20）mL（P＜0.05），并且保乳組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于乳腺全切術(shù)組（10.34%vs 32.00%）（P＜0.05）。這表明保乳手術(shù)降低了手術(shù)耗費(fèi)的時(shí)間，減少患者在手術(shù)過程中的出血量，降低術(shù)后整體的引流量，提升術(shù)后的恢復(fù)能力，減低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。可能由于術(shù)中操作手法、出血計(jì)量方法的不同，郭強(qiáng)[12]報(bào)道保乳組及全切組術(shù)中出血量較該研究的多，但其報(bào)道的保乳組相對(duì)全切組患者術(shù)中的出血量少[（63.43±10.32）mL vs（128.28±14.38）mL]（P＜0.05）,手術(shù)時(shí) 間 短 [（62.83±5.22）min vs（103.53±4.98）min]（P＜0.05）。Ebner F等[13]證實(shí)，保乳手術(shù)后血清引流量相對(duì)乳房全切除術(shù)后少，推測(cè)其可能與手術(shù)方式，淋巴結(jié)清除數(shù)量和手術(shù)時(shí)間相關(guān)。

經(jīng)過2個(gè)月～5年的隨訪，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明這兩種的手術(shù)療效相似，兩者均可降低局部復(fù)發(fā)率及預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)期有研究證實(shí)了保乳手術(shù)在三陰性乳腺癌及有BRCA1/2基因突變?nèi)橄侔┲械陌踩訹14-15]。此外，保乳手術(shù)不僅可以有效地去除乳腺癌的病變，也保證了乳腺癌患者乳房的完整性，滿足患者保持美麗的外表要求。因此可以有效改善患者術(shù)后心理狀態(tài)[16]。

現(xiàn)階段比較典型的乳腺癌保乳根治手術(shù)的具體技術(shù)有兩種，一種為歐洲技術(shù)，另一種為美國(guó)技術(shù)。歐洲技術(shù)主要采取的手術(shù)方式為象限切除法，以腺體重建或者是乳頭乳暈重建等技術(shù)來對(duì)乳腺癌患者術(shù)后的乳房進(jìn)行美容修復(fù)。歐洲技術(shù)乳房切除范圍較大，一般無需行切緣的術(shù)中冰凍活檢。為了讓患者在手術(shù)后的美容效果得到提升，美國(guó)技術(shù)在進(jìn)行乳腺癌手術(shù)時(shí)，主要將切口置于腫瘤所處的乳房部位的正上方。并建議選取弧形方式的切口，除腫瘤所在的位置較淺，不常規(guī)推薦放射狀切口。切除組織的范圍在于兩點(diǎn)，一是完整癌腫病灶；二是癌腫附近足夠正常的乳腺組織。如若癌灶并未累及皮膚，則不需要對(duì)皮膚進(jìn)行切除。美國(guó)技術(shù)在術(shù)中必須采取快速病理活檢，通過病理驗(yàn)證切緣陰性情況方可進(jìn)入下一步手術(shù)步驟。借助歐洲技術(shù)進(jìn)行治療，雖然可以大幅度減少?gòu)?fù)發(fā)率的出現(xiàn)，但是兩種技術(shù)展現(xiàn)的總生存率相似。相對(duì)比歐美女性的乳房，我國(guó)女性乳房普遍比較小，為此針對(duì)我國(guó)患有的乳腺癌女性選取手術(shù)方案時(shí)，美國(guó)技術(shù)可能更為適合[17]。筆者所在單位在明確腫塊所屬位置后，上象限及下象限分別采取弧形切口以及放射狀切口，一般分別選取保乳手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)活檢或清掃手術(shù)切口，以減少術(shù)后放療引起的乳頭向同側(cè)腋窩牽拉風(fēng)險(xiǎn)。切除范圍主要在于兩點(diǎn)，一是完整癌腫病灶；二是癌腫附近1 cm正常乳腺組織。乳房較小或癌灶較深后切緣可達(dá)胸大肌筋膜。在確保病灶實(shí)現(xiàn)完整切除的基礎(chǔ)上，盡可能預(yù)留較厚皮瓣，以規(guī)避患者手術(shù)后皮膚可能出現(xiàn)凹陷情況，以維持乳房的外形，獲得較好美容效果。

乳腺癌保乳想要獲得成功秘訣在于確保切緣陰性。依照以往研究可知，保乳手術(shù)如若切緣為陽性，則術(shù)后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)率將會(huì)大大提升，同時(shí)不能被術(shù)后放療抵消。然而，在切緣陰性情況下，采用更大的切緣范圍，不會(huì)進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率。該研究采用切除癌腫周圍1 cm正常乳腺組織送檢，以期獲得切緣陰性?，F(xiàn)階段針對(duì)邊緣評(píng)估普遍采取的方式有兩種類型，一種為腫瘤邊緣評(píng)估法；另一種為腔周邊緣評(píng)估法[17]。我國(guó)保乳手術(shù)實(shí)際操作中多進(jìn)行術(shù)中冰凍病理判斷切緣。筆者醫(yī)院采取選擇性取材，用不同數(shù)量絲線標(biāo)記保乳標(biāo)本內(nèi)側(cè)、外側(cè)，上側(cè)。對(duì)保乳標(biāo)本的內(nèi)、外側(cè)、上側(cè)及下側(cè)、表面基底切緣部分取材，優(yōu)點(diǎn)是取材少、時(shí)間短，一定程度上反映保乳手術(shù)切緣情況，缺點(diǎn)是不能全面反映整個(gè)周切緣情況，存在假陰性、補(bǔ)充二次手術(shù)可能[18-19]。

綜上所述，保乳手術(shù)及在乳房全切術(shù)均可適用于早期乳腺癌的手術(shù)治療。然而，保乳手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量、減少血清引流量和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更有利，值得推廣。