健脾滌痰方治療穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥脾虛痰盛證臨床觀察*

羅偉賢，陳建飛，孫廣信，李坤，楊澤鋒，任連軍

1.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 2.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

支氣管擴(kuò)張是氣道解剖結(jié)構(gòu)受到感染、物理化學(xué)刺激、免疫異常及遺傳等因素影響，支撐纖維彈力結(jié)構(gòu)及肌肉組織被破壞，導(dǎo)致管腔擴(kuò)大出現(xiàn)不可逆的管腔破壞、排痰能力降低、易受感染、易積膿，甚至侵襲血管出現(xiàn)咯血危及生命，是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。其病理分型為柱狀支氣管擴(kuò)張、囊狀支氣管擴(kuò)張、靜脈曲張三型，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血等癥狀。該病會(huì)出現(xiàn)穩(wěn)定期(臨床緩解期)和急性加重期交替存在，急性期有急性感染癥狀，伴或不伴咯血，穩(wěn)定期以咳嗽、咯痰等癥狀為主。穩(wěn)定期對(duì)氣管的破壞仍然存在，使病情進(jìn)展過(guò)程比較隱匿，甚至?xí)又貫槁宰枞苑渭膊　⒎伍g質(zhì)纖維化等重癥疾病，因此，對(duì)支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期的治療非常必要。本研究以中醫(yī)證候評(píng)分、24 h痰量、肺功能、圣喬治呼吸問(wèn)卷(St George′s respiratory questionnaire，SGRQ)等為指標(biāo)，觀察健脾滌痰方治療支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期的臨床療效(經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展本臨床觀察，批準(zhǔn)文號(hào)：2017倫審第02005-1號(hào))，探討中醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張癥臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年3月鄭州市第一人民醫(yī)院呼吸科、中醫(yī)科門(mén)診治療的支氣管擴(kuò)張癥患者48例，經(jīng)肺部CT確診，辨證屬脾虛痰盛證，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組24例。48例患者中脫落3例，治療組脫落2例，對(duì)照組脫落1例。治療組中，男9例，女13例；年齡(43.97±10.58)歲；病程(6.00±4.12)年；急性發(fā)作次數(shù)(2.00±1.32)次·年-1。對(duì)照組中，男10例，女13例；年齡(42.63±11.12)歲；病程(6.00±3.78)年；急性發(fā)作次數(shù)(2.00±1.12)次·年-1。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專(zhuān)家共識(shí)(2012版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為參照[1]，胸部CT為診斷支氣管擴(kuò)張主要依據(jù)。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-5]以《支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)辨證治療概要》《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》及《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·西醫(yī)疾病部分》中相關(guān)內(nèi)容擬定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

脾虛痰盛證：①咳嗽，或氣短、胸悶；②痰多、痰白黏或泡沫痰，痰色黃白或有腥味；③胃脘脹滿或腹脹；④納呆或食少；⑤舌苔白膩，脈滑或弦滑。具備上述①②2項(xiàng)，加③④⑤中的2項(xiàng)即可診斷為脾虛痰盛證。

1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；處于支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期，3周內(nèi)排除呼吸道感染及支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作。

1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌、活動(dòng)性肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病者及其他影響觀察指標(biāo)疾病者；伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病等影響研究完成者；近一個(gè)月有咯血者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者；對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏者；因其他情況不能完成本研究者。

1.6 治療方法急性加重時(shí)，兩組患者均給予化痰藥、抗菌藥物對(duì)癥治療[6]，抗菌藥物可采取兩種藥物聯(lián)合使用。藥物如下：化痰藥：乙酰半胱氨酸(霧化吸入)、桉檸蒎(口服)；口服抗生素：羅紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢克肟、頭孢克洛、頭孢呋辛；靜脈滴注用藥：左氧氟沙星、莫西沙星、氨芐西林鈉、哌拉西林舒巴坦、頭孢拉定、頭孢替安、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、依替米星。

治療組另給予健脾滌痰方治療，方藥組成：金蕎麥、雞內(nèi)金、魚(yú)腥草各30 g，黨參、炒白芍各24 g，黃芪18 g，桔梗、橘紅各15 g，茯苓、炒白術(shù)、清半夏、天竺黃、炙甘草各12 g，以上中藥均使用中藥配方顆粒劑，每日1劑，可根據(jù)情況分2～3次服用，治療12周。

對(duì)照組另給予安慰劑口服，每天2～3次，觀察12周。安慰劑由本院制劑室提供，主要成分為糊精粉、淀粉、苦味劑、食用色素，保持性狀、色澤、口感與中藥配方顆粒劑基本相似。鼓勵(lì)所有患者每日進(jìn)行體位引流排痰。

1.7 觀察指標(biāo)24 h痰量：治療前后各檢測(cè)1次。方法：收集連續(xù)3天24 h痰量，取平均值。肺功能：治療前后各檢測(cè)1次。指標(biāo)包括一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)及FEV1/FVC。呼吸疾病問(wèn)卷評(píng)估：治療前后填寫(xiě)SGRQ，并計(jì)算積分。治療前后分別行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，觀察記錄藥物不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療前后各記錄1次中醫(yī)證候積分，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定中醫(yī)證候療效評(píng)分表，包括咳嗽、咯痰、喘息、乏力、納呆及胸痛等[5]。

療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)<95%；有效：30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：療效指數(shù)<30%。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組支氣管擴(kuò)張癥患者臨床療效比較對(duì)照組觀察期間7例患者出現(xiàn)急性加重情況，治療組觀察期間未出現(xiàn)急性加重情況。對(duì)照組未給予治療，有效率為0。治療組中，痊愈2例，顯效10例，有效8例，無(wú)效2例，有效率為90.91%。

2.2 兩組支氣管擴(kuò)張癥患者治療前后中醫(yī)證候積分及24 h痰量比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組支氣管擴(kuò)張癥患者治療前后中醫(yī)證候積分及24 h痰量比較 分)

2.3 兩組支氣管擴(kuò)張癥患者治療前后肺功能指標(biāo)比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組支氣管擴(kuò)張癥患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組支氣管擴(kuò)張癥患者治療前后SGRQ評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組支氣管擴(kuò)張癥患者治療前后SGRQ評(píng)分比較 分)

2.5 兩組支氣管擴(kuò)張癥患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組有2例患者服藥后出現(xiàn)腹脹、腹瀉不適癥狀，自動(dòng)放棄觀察，停藥后患者癥狀自動(dòng)消失。對(duì)照組1例患者意外妊娠，放棄觀察。治療組患者在治療前后未出現(xiàn)明顯的血常規(guī)異常、肝腎功能損害、心電圖異常等現(xiàn)象。

3 討論

對(duì)照組個(gè)別患者出現(xiàn)急性加重后，癥狀學(xué)積分增加，因此，急性加重是支氣管擴(kuò)張患者病情進(jìn)展的原因。治療組在治療后各項(xiàng)證候?qū)W積分明顯得到改善，患者痰量明顯減少，和對(duì)照組相比有明顯的差異性，體現(xiàn)出中藥輔助治療的價(jià)值。在中藥提高免疫力、抗炎、抗感染、促排痰、改善心肺功能的作用下，對(duì)于控制患者的病情進(jìn)展、改善癥狀、提高身體機(jī)能狀態(tài)等方面有明顯療效。治療過(guò)程中，部分患者脾虛痰盛證轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛、肺脾氣虛、肺腎陰虛等證型，說(shuō)明支氣管擴(kuò)張患者痰盛是標(biāo)，肺氣虛損是本，故治療支氣管擴(kuò)張應(yīng)標(biāo)本兼顧，方能收效[7-8]。

入組患者均表現(xiàn)不同程度的肺儲(chǔ)備功能下降和小氣道功能受損，對(duì)照組治療后FEV1、FVC及FEV1/FVC等指標(biāo)出現(xiàn)下降趨勢(shì)，由于日?；顒?dòng)量不大，并未出現(xiàn)明顯的勞力性呼吸困難等臨床表現(xiàn)，這也正是需要臨床警惕的[9]。治療組治療后FEV1、FVC及FEV1/FVC等指標(biāo)出現(xiàn)向好趨勢(shì)，說(shuō)明有效的中藥干預(yù)可以改善肺功能。

在整個(gè)觀察過(guò)程中，對(duì)照組有7例患者出現(xiàn)急性加重，患者癥狀的輕重程度與病程的長(zhǎng)短、支氣管擴(kuò)張的類(lèi)型、營(yíng)養(yǎng)狀況、自我防護(hù)措施等有關(guān)系密切。病程較長(zhǎng)、囊狀支氣管擴(kuò)張、營(yíng)養(yǎng)狀況差可能導(dǎo)致急性加重。支氣管擴(kuò)張患者呼吸道定植菌感染也是病情加重的重要原因，免疫力降低也會(huì)帶來(lái)呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。而治療組患者未出現(xiàn)明顯急性加重的情況，說(shuō)明中藥控制臨床癥狀、預(yù)防急性加重、提高免疫力、治療感染等方面都有著很好的作用[10-11]。

支氣管擴(kuò)張與“肺癰”“咯血”“咳嗽”等中醫(yī)疾病相似，其病機(jī)要點(diǎn)是痰、熱、瘀、虛兼夾共存，病位在肺，常涉及脾、腎、肝、胃，屬本虛標(biāo)實(shí)證[2-3]，其中支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期(亦稱(chēng)緩解期)多為肺脾氣虛或氣陰兩虛，痰熱夾雜[12]。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾氣虛，津液不布，運(yùn)化失司，母病及子，肺氣亦虛，不能輸布水液，故聚液為痰，痰凝氣郁而化熱。脾氣虛則納呆食少，化源不足，日久則變生他證；肺氣虛則胸悶乏力，動(dòng)則氣喘；痰氣郁結(jié)則肺失宣降，咳痰喘嗽，氣納無(wú)權(quán)，影響宗氣生化，進(jìn)一步加重氣虛；疾病日久，子盜母氣，肺脾互損，則成沉疴痼疾，經(jīng)年難愈。故對(duì)虛、痰、熱、瘀基本病機(jī)的治療是治療支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期的主要手段[13]。李建生教授提出支氣管擴(kuò)張基本病機(jī)為正虛(肺脾氣虛證、氣陰兩虛證)邪實(shí)(痰熱、痰濁、瘀血等)，常見(jiàn)為痰熱壅肺兼氣陰兩虛，痰濁阻肺兼肺氣虛、肺脾氣虛。故支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期的中醫(yī)治療，應(yīng)以扶正祛邪、補(bǔ)虛養(yǎng)正的原則進(jìn)行辨證施治，培土生金以助氣之源頭、堵生痰之肇端，為治本之要，清熱解毒滌痰兼以化瘀為治痰毒壅盛、瘀滯內(nèi)停治標(biāo)之法。因此，總結(jié)出健脾豁痰法，創(chuàng)立健脾滌痰方治療支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期脾虛痰盛證。

方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草為四君子湯益氣健脾，配用黃芪補(bǔ)虛益肺，五藥相配意在補(bǔ)虛為先[14]；白芍、雞內(nèi)金、甘草疏肝健脾、消食止痛，重用白芍補(bǔ)虛化瘀；橘紅、茯苓、半夏為二陳湯之意，健脾利濕、止咳化痰；魚(yú)腥草、金蕎麥清熱解毒、化痰止咳；天竺黃為清熱滌痰之要藥?，F(xiàn)代研究表明，魚(yú)腥草的主要抗菌成分魚(yú)膽草素對(duì)卡他球菌、流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等有明顯抑制作用，魚(yú)腥草還具有抗病毒作用；金蕎麥提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、芽孢菌、卡他莫拉菌等均有抗菌作用，金蕎麥有止咳化痰、解熱鎮(zhèn)痛等作用[15-16]。以上兩位藥對(duì)呼吸系統(tǒng)致病菌有良好抗菌作用，加之天竺黃豁痰之功，取效更好?？v觀全方，補(bǔ)虛健脾、清熱化痰、止咳補(bǔ)肺，臨床可取得較好療效。治療后患者生活能力、癥狀得到改善，說(shuō)明該方對(duì)提高運(yùn)動(dòng)耐力、增強(qiáng)心肺功能、控制感染、提高免疫力等方面有一定的作用。