甘肅省13 例新型冠狀病毒就診病例IgM 抗體檢測(cè)結(jié)果分析＊

周瑩荃，白少麗，郝 明，王建芳，同重湘，王建云

（蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

2019 年12 月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。最初，世界衛(wèi)生組織于2020 年1 月30 日建議將該病毒臨時(shí)命名為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV），國(guó)家衛(wèi)生健康委于2 月8 日將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為新型冠狀病毒肺炎（NCP）。2 月11 日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)的冠狀病毒研究小組將該病毒最終命名為SARS-CoV-2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2），其所導(dǎo)致的疾病被世界衛(wèi)生組織命名為COVID-19（Corona Virus Disease 2019）[2]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截止3 月4 日24 時(shí)，全國(guó)已累計(jì)確診80409 例[3]，全球已有72 個(gè)國(guó)家確診，疫情形勢(shì)非常嚴(yán)峻。目前，SARS-CoV-2 感染患者沒有特定的治療方法，早期診斷并及時(shí)管控是阻止疫情進(jìn)一步播散和控制新感染線索的關(guān)鍵[4]。2020 年3月3 日國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》中指出，血清抗體檢測(cè)可作為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）確診依據(jù)之一[5]?，F(xiàn)將我院收治的13 例就診病例COVID-19-IgM 抗體檢測(cè)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2020 年1 月至2 月蘭州市肺科醫(yī)院6 例確診病例及7 例疑似病例流行病學(xué)史、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料，確診病例參照《新型冠狀病毒感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南》[6]確診并上報(bào)，疑似病例按照指南[6]及診療方案[1]中疑似病例的要求排除。病例基本情況見表1、2。

表1 確診病例基本情況表

表2 疑似病例基本情況表

1.2 方法

1.2.1 咽拭子核酸檢測(cè)。

用2 根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時(shí)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含3mL 采樣液的管中，尾部棄去，旋緊管蓋并按感染性生物樣本包裝運(yùn)輸。咽拭子核酸檢測(cè)由甘肅省及蘭州市疾病預(yù)防控制中心協(xié)助完成，采用雙重?zé)晒釶CR 法，擴(kuò)增試劑采用北京卓誠(chéng)惠生新冠狀病毒檢測(cè)試劑盒，參照指南[2]、核酸試劑盒相關(guān)使用說(shuō)明操作。

1.2.2 血清COVID-19-IgM 抗體測(cè)定

采用軍事醫(yī)學(xué)研究院微生物流行病研究所和北京熱景生物技術(shù)責(zé)任有限公司合作研發(fā)的膠體金免疫層析試紙條，按照說(shuō)明書操作。

2 結(jié)果

1）16 例確診患者為一起家庭聚集性事件，患者A 與E 為夫妻關(guān)系，均在武漢居住，否認(rèn)與其他發(fā)熱患者密切接觸史，于1 月15 日乘坐高鐵至蘭州探親，與B、C、D、F 均有數(shù)次密切接觸。E 于1 月22日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，1 月24 日A 陪同E 就診，咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)初檢均為陽(yáng)性，1 月25 日復(fù)檢核酸檢測(cè)E 為陽(yáng)性，確診新冠病毒感染。A 復(fù)檢陰性。B、C、D、F 于1 月25 日至我院就診，分別于第2、3、5d 后確診，唯有A 直至第4 次核酸檢測(cè)才呈現(xiàn)陽(yáng)性，胸部影像學(xué)檢查持續(xù)進(jìn)展，于7d 后確診。所有病例胸部影像學(xué)均可見肺部毛玻璃樣病變，確診新冠肺炎。

2）患者1、2、3 為一家三口，于1 月30 日由?？诜堤m，居家隔離，次日1 出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，6d 后2出現(xiàn)發(fā)熱，10d 后3 也出現(xiàn)發(fā)熱；患者4 與新型冠狀病毒肺炎確診患者密切接觸，患者5、6、7 均有短暫疫區(qū)居留史，7 例疑似病例在就診時(shí)均有不同程度的胸部影像學(xué)病變及疑似新冠肺炎的臨床癥狀。

3）13 例就診病例核酸檢測(cè)及血清抗體檢測(cè)結(jié)果見表3。

表3 13 例就診病例核酸檢測(cè)及血清抗體檢測(cè)結(jié)果

從表3 可以看出，6 例確診病例發(fā)病初期咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性，在發(fā)病15d 后復(fù)檢COVID-19-IgM 抗體陽(yáng)性，兩次結(jié)果一致。7 例疑似病例除病例5、6 發(fā)病初期核酸檢測(cè)可疑，其余疑似病例發(fā)病初期連續(xù)兩次核酸檢測(cè)均為陰性。通過(guò)治療后癥狀均有好轉(zhuǎn)，在發(fā)病15d 后復(fù)檢COVID-19-IgM 抗體陰性。病例1、3 診斷支原體肺炎，病例2 確診甲型H1N1 感染肺炎，病例7 診斷病毒性肺炎；均排除新冠肺炎。

3 討論

冠狀病毒為單鏈正鏈RNA 病毒，分為α、β、γ和δ 四個(gè)屬，新型冠狀病毒（2019-nCoV）是一種新型的冠狀病毒。目前，實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)是確診COVID-19 的金標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。本文收錄的13 例就診病例中，6 例為新型冠狀病毒確診病例，咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性；其余7 例為疑似病例，核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，最終排除新冠肺炎。但在臨床中，仍可發(fā)現(xiàn)核酸檢測(cè)陰性但臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)檢查符合新冠肺炎診斷的病例。本文中的6 名確診患者為家庭聚集性病例，其中5 例核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，而患者A 有武漢生活史，且與已確診的E 有密切接觸，胸片符合新冠肺炎改變，但核酸檢測(cè)第4次才為陽(yáng)性。這在一定程度上影響了臨床診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。核酸檢測(cè)具有早期、敏感、特異性高、易操作等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于核酸結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要從樣本的類型、質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)因素、試劑盒性能及病例感染周期等影響因素來(lái)綜合分析[8-10]。這也許就是造成病例A 多次核酸檢測(cè)陰性的原因。

IgM 抗體是病毒感染自體免疫過(guò)程中最早出現(xiàn)的抗體，是近期感染的標(biāo)志，主要存在于血液中，隨著疾病的發(fā)展而增加。經(jīng)過(guò)有效治療后，IgM 抗體逐漸消失。通常機(jī)體感染病原微生物后，3～7d 左右開始產(chǎn)生IgM，7～14d 左右開始產(chǎn)生IgG[11]。因此，檢測(cè)血清IgM 抗體水平可作為疾病早期診斷的依據(jù)。本文比較了13 例新冠肺炎就診病例的核酸檢測(cè)和IgM 抗體檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)6 例確診病例IgM 抗體檢測(cè)均為陽(yáng)性；7 例疑似病例中，2 例發(fā)病初期核酸檢測(cè)可疑陽(yáng)性，但所有患者在發(fā)病15d 后行血清COVID-19-IgM 抗體檢測(cè)均為陰性。在本研究中，IgM 抗體檢測(cè)的敏感性和特異性均為100%。不過(guò)，IgM 抗體檢測(cè)也具有一定的局限性。第一，目前尚不能對(duì)新型冠狀病毒IgM 抗體濃度進(jìn)行定量。第二，IgM 抗體的產(chǎn)生存在窗口期，陰性檢測(cè)結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及核酸檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)一步判定。第三，血清檢測(cè)結(jié)果與樣本的收集、處理、運(yùn)送及保存質(zhì)量有關(guān)，樣本處理不得當(dāng)可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。

在SARS 的研究中[12]，IgM 抗體陽(yáng)性可確診感染病毒，對(duì)于觀察期（14-21）d 后人員，結(jié)合其他臨床癥狀陰性可排除感染。目前，我國(guó)對(duì)于COVID-19-IgM 抗體檢測(cè)還處在探索階段，確診仍然依靠核酸檢測(cè)。通過(guò)兩種檢測(cè)方法的聯(lián)用，快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地確診新型冠狀病毒感染，是臨床診斷未來(lái)探索的方向。本研究結(jié)果提示，對(duì)于核酸檢測(cè)陰性但胸部影像學(xué)有疑似病變的病例，一定要仔細(xì)鑒別，應(yīng)反復(fù)行核酸檢測(cè)，或行IgM 抗體檢測(cè)協(xié)助診斷，以免出現(xiàn)誤診漏診。

此外，本次研究還存在一定的不足。首先，確診病例未在發(fā)病初期進(jìn)行IgM 抗體檢測(cè)，因此不能確定IgM 抗體的最早出現(xiàn)時(shí)間及檢測(cè)窗口，對(duì)IgM 抗體檢測(cè)的時(shí)限性無(wú)法提供依據(jù)。其次，6 例確診病例在發(fā)病15d 后IgM 抗體仍呈陽(yáng)性，新冠病毒IgM 抗體在體內(nèi)能存在多長(zhǎng)時(shí)間，何時(shí)產(chǎn)生IgG，是否可以作為確診新冠肺炎的依據(jù)，還需在今后的隨訪中繼續(xù)監(jiān)測(cè)IgM、IgG 抗體水平，做進(jìn)一步研究。