PDCA 循環(huán)管理在住院患者護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

許麗萍，丁會蓮，陳 瑞，趙玉婷

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

PDCA 管理循環(huán)是美國戴明博士根據(jù)企業(yè)質(zhì)量控制需要所提出的持續(xù)質(zhì)量提升方法[1]；已被廣泛應(yīng)用于社會各領(lǐng)域。近年來，隨著信息化的進(jìn)步，醫(yī)療和護(hù)理工作更加透明化?；颊叩陌踩珕栴}一直備受社會各界的高度關(guān)注，由于患者的安全目標(biāo)不斷更新，而醫(yī)務(wù)人員則是所有安全管理制度和措施的直接執(zhí)行者，在醫(yī)院安全管理中起著關(guān)鍵作用?；颊甙踩幕陙肀会t(yī)院所重視，其是安全理念、安全意識以及在其指導(dǎo)下的各項(xiàng)行為的總稱[2]。護(hù)理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分；護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量直接關(guān)系到患者接受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，也與人民群眾的健康和生命息息相關(guān)[3]。護(hù)理安全事件在醫(yī)院護(hù)理工作中廣泛存在，一些事件已嚴(yán)重影響患者的安全，引發(fā)醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院和社會造成不良影響；不良的安全事件增加護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者的住院時(shí)間延長，住院醫(yī)療費(fèi)用增加等。如何提高護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)理安全已成為護(hù)理質(zhì)量管理需要解決的重要問題。PDCA 循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，利用PDCA過程改善，科學(xué)解決護(hù)理工作中存在的安全問題。

我科2019 年4 月開始運(yùn)用PDCA 循環(huán)質(zhì)控管理對住院患者護(hù)理安全管理效果顯著，降低住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月～2019 年12 月住院的1120人患者作為觀察對象，采用等組實(shí)驗(yàn)法。

表1 患者資料

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照采用常規(guī)患者護(hù)理安全管理模式

1.2.2 觀察組患者應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理模式

1）現(xiàn)狀把握：（1）目前我科護(hù)理評估項(xiàng)目多但目錄不明確。護(hù)理評估是護(hù)理程序的關(guān)鍵步驟，貫穿了護(hù)理的整個過程，其評估的準(zhǔn)確性和客觀性影響著護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[4]。醫(yī)院有各類一般和意外風(fēng)險(xiǎn)評估表，但是護(hù)士對評估的界限和適應(yīng)目錄沒有掌握，評估分值不客觀。（2）安全管理不規(guī)范：對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警知識缺乏，對患者相關(guān)評估工具缺乏、護(hù)理人力資源不足、護(hù)理設(shè)施不足、安全設(shè)施不足、環(huán)境警示標(biāo)示少、相關(guān)制度措施無具體實(shí)施要求和標(biāo)準(zhǔn)。（3）護(hù)士方面。護(hù)理人員年輕護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足、安全意識欠缺、護(hù)士年輕化?？浦R缺乏、溝通協(xié)調(diào)能力不足導(dǎo)致安全宣教依從性差；護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足觀察病情、患者評估不全面不深入。（4）患者方面。患者由于對環(huán)境陌生，缺乏安全應(yīng)對應(yīng)急事件的處置能力；患者對自身所患疾病使用的藥物作用和不良反應(yīng)的認(rèn)識不足；部分老年患者社會及家庭支持缺乏，思想壓力大，對安全意識認(rèn)識不足或無安全意識不配合安全措施實(shí)施，或者對住院期間的安全意識淡漠。

2）制定行動計(jì)劃。預(yù)期目標(biāo)：（1）組織護(hù)士學(xué)習(xí)患者braden 評估、患者意外事件危險(xiǎn)因素評估執(zhí)行單、非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評估單、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素評估單、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估等量表的評估方法和項(xiàng)目細(xì)化解釋，做到人人掌握評分方法和評分標(biāo)準(zhǔn)。（2）責(zé)任護(hù)士認(rèn)真客觀的評估患者；責(zé)任護(hù)士通過患者braden 評估、患者意外事件危險(xiǎn)因素評估執(zhí)行單、非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評估單、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素評估單、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，對于急危重癥患者增加危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估等量表，客觀評估指標(biāo)評估患者疾病、生理、心理、生活適應(yīng)等方面安全危險(xiǎn)因素，對存在高分值中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，責(zé)任護(hù)理組討論分析認(rèn)真找出存在的主要問題，分析原因制定相關(guān)針對性的護(hù)理措施，如根據(jù)患者braden 評估干預(yù)記錄表、患者意外事件危險(xiǎn)因素評估執(zhí)行單、非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防單、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防單、患者跌倒、墜床、壓瘡護(hù)理告知書，對于急危重癥患者增加危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施等，使每一項(xiàng)評估結(jié)果有標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施，對于特殊用藥根據(jù)靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)使用規(guī)范輸液工具。（3）責(zé)任組長組織落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，逐條分析逐條落實(shí)，每班評估措施實(shí)施效果，在護(hù)理措施實(shí)施過程中根據(jù)患者實(shí)際情況，不斷完善調(diào)整干預(yù)措施。護(hù)理安全質(zhì)控小組定期檢查安全措施落實(shí)質(zhì)量情況，并進(jìn)行效果評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果查找在安全管理中仍存在的問題，再一次PDCA 循環(huán)安全質(zhì)控管理，在實(shí)際中不斷優(yōu)化制度、流程、措施，在不斷循環(huán)安全質(zhì)量控制管理中落實(shí)制度、流程、措施，提高患者安全。

3）計(jì)劃階段（P）。(1)管理方面：針對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警知識缺乏組織學(xué)習(xí)相關(guān)知識和?？浦R，對患者相關(guān)評估工具缺乏、護(hù)理人力資源不足、護(hù)理設(shè)施不足、安全設(shè)施不足、環(huán)境警示標(biāo)示少、相關(guān)制度措施無具體實(shí)施要求和標(biāo)準(zhǔn)，與設(shè)備和護(hù)理部聯(lián)系，補(bǔ)充患者相關(guān)評估工具、給予充足的護(hù)理人力資源配置、完善床欄、扶手等護(hù)理設(shè)施不足、補(bǔ)充衛(wèi)生間、走廊防滑、防跌倒安全設(shè)施不足、在病房和公共環(huán)境懸掛警示標(biāo)示、與質(zhì)控科落實(shí)相關(guān)制度措施的具體實(shí)施要求和標(biāo)準(zhǔn)（2）護(hù)士方面：改善排班模式，新老搭配，彌補(bǔ)護(hù)理人員年輕護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足、安全意識欠缺、經(jīng)驗(yàn)不足觀察病情不深入、?？浦R缺乏、溝通協(xié)調(diào)能力不足導(dǎo)致安全宣教依從性差的問題；（3）患者方面：部分老年患者社會及家庭支持缺乏，思想壓力大，對安全意識認(rèn)識不足或無安全意識不合作，或者對住院安全意識淡漠?；颊邔Νh(huán)境陌生而缺乏安全應(yīng)對的應(yīng)急處置能力不足；患者對所用藥物的作用和不良反應(yīng)不了解，存在用藥安全隱患等問題，科室嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)護(hù)一體化查房和責(zé)任護(hù)士24h 時(shí)負(fù)責(zé)制，從入院責(zé)任護(hù)士從每一個細(xì)微處科室介紹科室環(huán)境，責(zé)任護(hù)士對每一個用藥從藥效和不良反應(yīng)詳細(xì)介紹，提高患者疾病用藥的安全性，對患者的心理由心理咨詢師進(jìn)行干預(yù)疏導(dǎo)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病和面對生活的信心。

4）推進(jìn)實(shí)施階段（D）。（1）規(guī)范管理制度，根據(jù)相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)，制定?？葡嚓P(guān)規(guī)范工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，每一項(xiàng)以SOP 的形式標(biāo)準(zhǔn)化，并組織學(xué)習(xí)逐項(xiàng)規(guī)范落實(shí)，制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的評分要求逐項(xiàng)培訓(xùn)落實(shí)，規(guī)范化評估使護(hù)理措施有理有據(jù)，使護(hù)理安全管理和安全護(hù)理措施落實(shí)等制度化、規(guī)范化。規(guī)范應(yīng)用各評估量表，通過客觀評分后再進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理措施落實(shí)和效果觀察。（2）護(hù)理人員。首先落實(shí)護(hù)士的崗位技能培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士護(hù)理工作技能和應(yīng)急應(yīng)對能力以及特殊情況應(yīng)急應(yīng)對能力，注重?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)能力和安全知識培訓(xùn)，在日常工作中定期進(jìn)行應(yīng)急演練，其次對所有評估量表進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評估，做到評估的客觀準(zhǔn)確。護(hù)理人員工作質(zhì)量上保證安全措施落實(shí)。（3）完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工具，規(guī)范培訓(xùn)護(hù)理人員；培訓(xùn)護(hù)士應(yīng)用各類評估方式，使護(hù)士規(guī)范掌握評估量表、評估工具的評估方法，使護(hù)士有明確評估標(biāo)準(zhǔn)，知曉怎么評估，確保正確評估，有效評估，規(guī)范各類護(hù)理措施，使護(hù)士根據(jù)分值的來源，有標(biāo)準(zhǔn)得明確認(rèn)識，什么情況下怎么做，做什么，及時(shí)給予患者正確的個體化的護(hù)理措施。（4）提高患者對安全措施宣教的依從性，加強(qiáng)患者安全知識宣教，患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士認(rèn)真完成患者的全面評估評估內(nèi)容包括ADL 評分，患者意外風(fēng)險(xiǎn)因素評分量表的6 方面如年齡、視/聽力、感覺、運(yùn)動以及其他用藥情況，braden評估、患者意外事件危險(xiǎn)因素評估執(zhí)行單、非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評估單、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素評估單、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，通過客觀評估，充分了解患者的實(shí)際情況，從患者身心考慮個性制定安全措施，提高護(hù)理服務(wù)的有效性和針對性。（5）正確有效的標(biāo)識。根據(jù)評估分值懸掛警示標(biāo)識，提示各班護(hù)士加強(qiáng)安全管理意識，向患者及家屬宣教安全措施。（6）個性化的護(hù)理指導(dǎo)。通過系統(tǒng)評估患者情況，對評分大于或等于4 分的中高危患者分析原因制定個性化方案，采取不同的護(hù)理干預(yù)措施；護(hù)士為患者制定一對一的健康教育處方，向患者及家屬宣教不安全因素的危害性及應(yīng)急采取的具體措施，使患者及家屬能夠積極配合主動參與安全管理和實(shí)施中來。責(zé)任護(hù)士落實(shí)患者安全檢查，如使用助行器的患者檢查性能是否良好，必要時(shí)通知家屬維修或者通知設(shè)備科給予維修。護(hù)士教會新使用助行器或更換助行器或者使用方法，指導(dǎo)患者從床到助行器，助行器到床的移動方式；教會使用降壓藥或降糖藥的患者觀察不良反應(yīng)以及發(fā)生不良反應(yīng)的應(yīng)急方式；指導(dǎo)并督促患者日常做到3 個“10 秒鐘”以減少意外發(fā)生，保證患者安全。（7）對意外風(fēng)險(xiǎn)因素評分在4 分以下者，群體化集體護(hù)理指導(dǎo)如教會患者做到“三慢”起床慢，走路慢、上下樓梯慢，對于輕癥或者采取集體宣教，在宣教過程中有患者之間互相溝通交流環(huán)節(jié)，通過患者間的經(jīng)驗(yàn)和及部分患者過往安全教訓(xùn)事件交流，進(jìn)一步加強(qiáng)患者及家屬對住院安全的重視，通過患者與患者的交流使患者對疾病的相關(guān)知識和自我安全重要性的認(rèn)知更深刻，使患者對自身疾病相關(guān)安全知識和用藥知識更加重視，促使患者提高了采取安全、健康、合理方式的依從性。

5）檢查階段（C）。成立科室護(hù)理安全質(zhì)控小組，按計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理安全質(zhì)量檢查：（1）檢查責(zé)任護(hù)士落實(shí)相關(guān)安全防范制度和措施執(zhí)行力不夠，沒有具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者及家屬對安全措施的具體實(shí)施掌握不全。（3）部分患者集體宣教參與率低，部分患者以參與為目的，具體措施執(zhí)行不夠。（4）安全措施僅僅局限在病房，不能在日常生活中靈活運(yùn)用。

6）反饋、處理階段（A）。再次改進(jìn)落實(shí)并評價(jià)。（1）質(zhì)控小組對措施歸類，針對項(xiàng)目結(jié)合科室實(shí)際情況制定具體實(shí)施方法和目標(biāo)，并有措施落實(shí)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)評價(jià)值。（2）應(yīng)用強(qiáng)化理論對患者及患者家屬宣教，提高患者及家屬對安全知識的興趣，主動掌握安全知識，在日常生活中靈活應(yīng)用，提高患者安全保障。（3）制作日常生活安全措施小視頻，通過電視、手機(jī)、大廳大屏等以圖文并茂的形式宣教一些安全隱患問題和保障安全的措施，圖文互動式健康教育是健康宣教的一種新型方式，圖文互動式健康教育可以集中患者注意力，提高學(xué)習(xí)效率，提高學(xué)習(xí)掌握度，改變患者的不良方式[4]。質(zhì)控小組對落實(shí)情況繼續(xù)定期通報(bào)，對好的方面進(jìn)行肯定進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，對存在的問題反饋，分析原因進(jìn)入下一個循環(huán)管理質(zhì)控點(diǎn)。

1.3 評估工具

1.3.1 日常生活自理能力指數(shù)量表

對入院患者進(jìn)行日常生活自理能力評估，Barthel 指數(shù)有好的效度、敏感度、信度，內(nèi)容包括修飾、洗澡、大便控制、小便控制、用廁、進(jìn)食、穿衣、上下樓梯、輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走10 項(xiàng)內(nèi)容，將各個評定項(xiàng)目細(xì)分為2～4 級，并根據(jù)患者需要幫助的程度評分，分值越高說明依賴程度越低。

1.3.2 住院患者意外事件危險(xiǎn)因素評估單

對住院患者進(jìn)行意外事件危險(xiǎn)因素評估，內(nèi)容包括年齡、意識、感覺、精神、行動、藥物5 項(xiàng)，分值在1～6 分；將各6 個評定項(xiàng)目細(xì)分為1～9 小項(xiàng)，其中符合其中如何一小項(xiàng)即得相應(yīng)的分值，并根據(jù)患者的評分，分值越低說明風(fēng)險(xiǎn)越低。

2 結(jié)果

觀察組應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理后發(fā)生患者跌倒/墜床3 例致顱內(nèi)出血0 例，走失1 例，服藥錯誤1 例，壓瘡2 例，特殊藥物外滲2 例，可見在住院患者安全管理中應(yīng)用PDCA 循環(huán)質(zhì)控管理后，住院患者發(fā)生跌倒/墜床等安全事件較對照組有明顯降低（見表2）。

表2 兩組患者觀察值的發(fā)生率比較 [n（%）]

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著我國社會的不斷發(fā)展，人們的生活水平逐漸提高，公眾對醫(yī)療護(hù)理工作的期望值越來越高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的日益增長逐漸引起人們的關(guān)注，在臨床上護(hù)理工作是醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分之一[5]；住院患者安全管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同配合。從制度、住院環(huán)境、護(hù)士操作等多方面進(jìn)行落實(shí)，改善住院環(huán)境可有效消除患者負(fù)性情緒，利于患者疾病康復(fù)，良好的護(hù)理服務(wù)態(tài)度，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的護(hù)理操作技能，護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)、積極的工作態(tài)度，可以提高患者對護(hù)理的滿意度，降低護(hù)理糾紛[6]。本研究結(jié)果顯示：在住院患者安全管理中實(shí)施PDCA 循環(huán)管理效果明顯，通過計(jì)劃 —實(shí)施—檢查—反饋處理四步驟進(jìn)行，流程與質(zhì)控相結(jié)合，借助于規(guī)范達(dá)到更加高效的質(zhì)控和管理效果，優(yōu)于常規(guī)管理方法，患者跌倒由2.1%下降至0.53%，服藥錯誤1.4%下降至0.02%，走失1.6%下降至0.02%，壓瘡由1.7%下降至0.03%，高危藥品外滲由1.9%下降至0.3%，實(shí)踐證明PDCA 循環(huán)管理在患者安全管理中，強(qiáng)化護(hù)理工作流程，科室人人參與環(huán)節(jié)、落實(shí)細(xì)節(jié)管理，科室人員齊參與共管理，在這過程中體現(xiàn)每個人個人價(jià)值，群策群力體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)解決力量，調(diào)動了護(hù)士工作積極性；通過強(qiáng)化的培訓(xùn)教育，護(hù)士安全風(fēng)險(xiǎn)意識得到明顯提高，護(hù)士的責(zé)任意識增強(qiáng)，使護(hù)理安全質(zhì)量控制環(huán)環(huán)相扣。通過個性化的健康教育增進(jìn)護(hù)患溝通，使患者和家屬積極配合安全相關(guān)措施，規(guī)范落實(shí)相關(guān)自護(hù)措施，通過培訓(xùn)指導(dǎo)不斷提高護(hù)士和患者的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力，降低護(hù)理不安全隱患率，使護(hù)理安全管理質(zhì)量和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量不斷提高。PDCA 循環(huán)管理使患者護(hù)理安全管理處于不斷前進(jìn)的良性循環(huán)中，值得推廣。

同時(shí)，本研究存在一定的局限：（1）納入研究的樣本的生存質(zhì)量等預(yù)后結(jié)局的關(guān)系尚不明確。（2）對隨機(jī)對照組的安全實(shí)施程度記錄和描述不夠全面，基線資料不明確。今后在此基礎(chǔ)上，將研究的方案更加細(xì)致，方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)一步提高，在工作中更深入、廣泛的開展研究，切實(shí)解決住院患者在住院期間的安全隱患，保障住院患者安全，改善患者住院期間的就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度，在一定程度提高了護(hù)理質(zhì)量。