危重癥患者腸道微生態(tài)失衡與血漿Fib、APTT、D-D水平的關系及其對預后的影響

肖玲，肖鳳仙 ，文海燕，茆成祥，趙小輝，李明花，高紅雨，曹中秋，蘇同舟

1 保定市第二中心醫(yī)院，河北涿州072750；2 陸軍第八十二集團軍醫(yī)院（中國人民解放軍第二五二醫(yī)院）；3 北京陸道培醫(yī)院；4 保定市第一醫(yī)院；5 涿州市醫(yī)院；6 涿州市中醫(yī)院

近年來，隨著心腦血管疾病、臟器功能損傷等發(fā)病率的逐漸升高，ICU 中危重癥患者數(shù)量也隨之增加。危重癥具有病死率高的特點，早期對患者進行病情評估及預后判斷對臨床制定治療方案、降低病死率具有重要臨床意義［1-2］。既往研究顯示，危重癥患者腸道微生態(tài)嚴重失調(diào)，是影響疾病進展及預后的主要因素，而腸道菌群平衡的破壞對機體產(chǎn)生多方面影響，包括凝血功能［3-4］。危重癥患者易出現(xiàn)凝血功能紊亂，嚴重者可發(fā)生明顯的出血傾向、休克甚至臟器功能衰竭［5］。因此，積極評估和處理好危重癥患者的凝血異常是診療過程中非常重要的環(huán)節(jié)。纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）均為反映機體凝血狀態(tài)的常用指標，與機體凝血功能紊亂的發(fā)生密切相關［6-7］。本研究觀察了危重癥患者腸道微生態(tài)失衡與凝血功能相關指標血漿Fib、APTT、D-D 水平改變，并探討其關系及與患者預后的相關性，旨在為臨床治療危重癥提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 4 月—2020 年 6 月保定市第二中心醫(yī)院ICU 收治的危重癥患者74 例作為觀察組，患者均為首次發(fā)病住院、無血液系統(tǒng)疾病、發(fā)病至入院時間≤72 h；其中男43例、女31例，年齡（57.62 ± 10.15）歲，體質(zhì)量（65.21 ± 9.36）kg；吸煙史35 例（每天吸煙≥1 支，連續(xù)吸煙時間＞6 月）、飲酒史（每日飲白酒≥2 兩或啤酒≥2 瓶，每周飲酒≥1次）30 例。選取同期健康體檢者74 例作為對照組，男 40 例、女 34 例，年齡（55.86 ± 9.56）歲，體質(zhì)量（66.79±9.87）kg，吸煙史32例、飲酒史26例。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 糞便4 種腸道菌群菌落數(shù)檢測 使用無菌試杯收集兩組新鮮糞便，30 min內(nèi)送檢。取0.1 g新鮮糞便標本，加入0.9 mL稀釋液中，充分混合，采用10倍稀釋法稀釋至1 000 mL。采用血瓊脂及麥康凱平板接種，37 ℃恒溫培養(yǎng)24～48 h 后分離菌株，使用VITEK Ⅱ型全自動細菌鑒定分析儀及配套鑒定卡（法國生物梅里埃公司）鑒定菌株，分離出雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌，采用平板計數(shù)法對菌落數(shù)進行計數(shù)。

1.3 血漿Fib、APTT、D-D 水平檢測 觀察組于入組12 h 內(nèi)采集靜脈血3 mL，對照組于體檢時采集空腹靜脈血3 mL，均按1∶9 的比例加入枸櫞酸鈉，充分混勻，3 000 r/min 離心10 min，取血漿標本置于-70 ℃冷藏室保存。采用免疫濁度法檢測血漿Fib 水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿APTT 水平，膠體金法檢測血漿D-D 水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 隨訪及分析方法 統(tǒng)計觀察組入院28 d 的生存情況，記錄生存和死亡患者例數(shù)。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌診斷危重癥的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間、靈敏度、特異度及截斷值。以菌落數(shù)截斷值為界限，比較雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌高低水平患者的血漿Fib、APTT、D-D 水平，危重癥患者菌群菌落數(shù)與凝血指標的關系采用Pearson 相關分析。比較不同預后危重癥患者的臨床資料，包括性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）［8］評分、有創(chuàng)性通氣治療情況、留置胃管情況、基礎疾病、住院時間、腸道菌群菌落數(shù)及血漿Fib、APTT、D-D水平，對有意義的資料進行Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組糞便4 種腸道菌群菌落數(shù)比較 觀察組糞便雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)均低于對照組，腸球菌、大腸埃希菌菌群菌落數(shù)均高于對照組（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組糞便腸道菌群菌落數(shù)比較（×107CFU/L，±s）

表1 兩組糞便腸道菌群菌落數(shù)比較（×107CFU/L，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01。

組別觀察組對照組n 74 74雙歧桿菌7.39±0.27*12.30±0.46乳酸桿菌8.96±1.19*11.29±1.58腸球菌9.88±0.78*2.37±0.64大腸埃希菌9.16±0.90*2.12±0.74

2.2 4 種腸道菌群菌落數(shù)診斷危重癥的價值比較見表2、圖1。

表2 4種腸道菌群菌落數(shù)診斷危重癥的ROC曲線分析結果

圖1 4種腸道菌群菌落數(shù)診斷危重癥的ROC曲線

2.3 4 種腸道菌群高低水平患者血漿Fib、APTT、D-D 比較 雙歧桿菌、乳酸桿菌高水平患者血漿Fib、APTT、D-D 均低于低水平者，腸球菌、大腸埃希菌高水平患者血漿Fib、APTT、D-D 均高于低水平者（P均＜0.05）。見表3。

2.4 危重癥患者菌群菌落數(shù)與血漿Fib、APTT、D-D 水平的相關性分析結果 危重癥患者雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)與血漿Fib、APTT、D-D 水平均呈負相關關系，腸球菌、大腸埃希菌菌落數(shù)與血漿Fib、APTT、D-D 水平均呈正相關關系（P均＜0.01）。見表4。

表3 4種腸道菌群高低水平患者血漿Fib、APTT、D-D比較（-x± s）

表4 危重癥患者腸道菌群菌落數(shù)與血漿Fib、APTT、D-D水平的相關性分析結果

2.5 不同預后危重癥患者的臨床資料、腸道菌群菌落數(shù)及血漿 Fib、APTT、D-D 水平比較 74 例危重癥患者中，生存44例、死亡30例。生存的危重癥患者＜60 歲比例、住院時間、雙歧桿菌菌落數(shù)、乳酸桿菌菌落數(shù)均高于死亡患者，APACHEⅡ評分、腸球菌菌落數(shù)、大腸埃希菌菌落數(shù)及血漿Fib、APTT、D-D水平均低于死亡患者（P均＜0.05）。不同預后危重癥患者的性別、有創(chuàng)性通氣治療、留置胃管、合并基礎疾病的比例及體溫、呼吸、脈搏比較P均＞0.05。見表5、6。

表5 不同預后危重癥患者的計數(shù)資料比較［例（%）］

表6 不同預后危重癥患者的計量資料比較（±s）

表6 不同預后危重癥患者的計量資料比較（±s）

臨床資料體溫（℃）呼吸（次/min）脈搏（次/min）APACHEⅡ評分（分）住院時間（d）雙歧桿菌（×107 CFU/L）乳酸桿菌（×107 CFU/L）腸球菌（×107 CFU/L）大腸埃希菌（×107 CFU/L）Fib（g/L）APTT（s）D-D（mg/L）生存（n=44）37.58± 1.49 29.52± 7.06 112.24±20.19 16.42± 3.37 16.51± 9.32 8.48± 0.24 10.88± 1.25 8.92± 0.71 7.99± 0.74 4.52± 1.17 30.55± 3.26 4.49± 0.98死亡（n=30）37.79± 1.12 32.14± 9.87 115.52±16.37 21.67± 3.95 6.74± 3.85 5.79± 0.19 6.14± 1.07 11.29± 0.84 10.87± 0.93 5.38± 1.40 56.60± 4.89 5.11± 1.25 t 0.655 1.332 0.739 6.134 5.425 51.356 16.954 13.084 14.801 2.865 27.524 2.388 P 0.514 0.187 0.462＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.020

2.6 影響危重癥患者預后的危險因素分析結果 見表7。

表7 影響危重癥患者預后的危險因素分析結果

3 討論

近年來，微生物學已成為全世界科研界備受關注的研究領域之一。超過90%的微生物群生活在人體的消化道內(nèi)，即腸道菌群，可為人體提供營養(yǎng)、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)控腸道上皮發(fā)育和誘導先天性免疫，被認為是人體的一個重要“器官”，對營養(yǎng)物質(zhì)代謝、人體自身發(fā)育、免疫、疾病發(fā)生和轉歸均具有重要意義［9］。正常菌群在人體某一特定部位黏附、定植和繁殖，形成一層“菌膜屏障”，是抵抗過路菌定植的重要防線，對機體免受外來病原菌的侵襲具有重要作用。研究表明，益生菌所產(chǎn)生的酶、代謝產(chǎn)物及菌體細胞壁成分均是很好的解毒劑，腸道菌群失調(diào)可導致腸道屏障功能異常，毒素或致病微生物介導的炎癥反應直接誘發(fā)或加重凝血功能異常［10］。另外，腸道內(nèi)益生菌可合成維生素K，而腸道微生態(tài)異常會影響維生素K 的生成，導致凝血異常［11］。本研究結果顯示，危重癥患者雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)明顯低于健康人群，腸球菌、大腸埃希菌菌落數(shù)則高于健康人群，提示危重癥患者存在明顯的腸道菌群失衡。與徐若霆等［12］研究結果基本一致，提示腸道菌群失衡可能是導致危重癥患者死亡的重要因素。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌菌落數(shù)在危重癥診斷方面具有一定價值，且與患者血漿Fib、APTT、D-D 水平存在良好的線性關系，提示腸道菌群變化與危重癥的發(fā)生密切相關，早期調(diào)節(jié)危重癥患者的腸道菌群，對改善患者凝血異常及預后具有重要意義。徐穎等［13］研究顯示，益生菌制劑能夠明顯提高ICU 危重癥患者腸道中的乳酸桿菌數(shù)量，顯著減少ICU 呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生，且能改善胃腸道癥狀，減少患者的機械通氣時間和住院時間。孫后超等［14］以100 例重癥腦卒中患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌四聯(lián)活菌片能夠有效調(diào)節(jié)菌群失衡，促進腸黏膜屏障功能恢復，從而顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。王永衛(wèi)等［15］研究指出，早期對危重病患者給予添加益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼治療，可有效保護腸黏膜屏障，改善患者的胃腸道功能，減緩營養(yǎng)狀況惡化，有助于改善患者預后。有報道指出，益生菌在改善機體凝血功能方面具有良好效果，可改善機體腸黏膜微循環(huán)，降低腸黏膜血栓發(fā)生率，防止病情惡化［16］。由此可見，危重癥患者早期可通過添加益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)方案調(diào)節(jié)腸道菌群，對促進腸黏膜屏障功能恢復、改善凝血功能及營養(yǎng)狀況具有積極作用。本研究結果顯示，年齡、APACHEⅡ評分、住院時間也是危重癥患者死亡的重要原因，對于存在上述危險因素的危重癥患者同樣應加強凝血及腸道菌群管理。

危重癥患者常伴有多器官功能障礙綜合征，且?guī)缀跛械亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征患者均存在凝血功能異常［17］。臨床上從僅有實驗室檢查異常的亞臨床表現(xiàn)，到嚴重的彌散性血管內(nèi)凝血，均為凝血功能異常的表現(xiàn)，凝血異常倘若認識不足或處理不當，可引發(fā)嚴重的后果。臨床研究證實，F(xiàn)ib為凝血系統(tǒng)中的關鍵因子，其在凝血酶作用下可裂解成纖維蛋白體，具有誘導血小板凝集、促進血栓形成的作用；血栓形成過程中纖溶系統(tǒng)被激活，引起血栓溶解，形成繼發(fā)性纖溶；D-D 是纖溶酶水解纖維蛋白后的特異性產(chǎn)物，是機體高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進的標志物之一，二者均具有促進凝血的作用［18］。APTT也是反映機體凝血功能的主要標志物，危重癥患者體內(nèi)凝血功能紊亂，APTT表達異常，導致抗凝血功能減弱，加重凝血異常。WANG 等［19］研究指出，D-D 表達水平與重癥肺炎患者的病情進展程度密切相關。本研究結果顯示，血漿Fib、APTT、D-D 水平均為危重癥患者死亡的影響因素，提示凝血異?？稍黾游Ｖ匕Y患者死亡風險，應給予足夠重視。

綜上所述，危重癥患者糞便雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)降低，腸球菌、大腸埃希菌菌群菌落數(shù)升高，并與血漿Fib、APTT、D-D 水平相關，均是影響患者預后的相關因素。早期檢測血漿Fib、APTT、D-D 水平可輔助判斷腸道微生態(tài)、評估疾病轉歸情況，有助于指導臨床給予患者針對性治療。