超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠端骨折患者手術中的應用效果觀察

劉亞君，張明哲，劉文平，王國瑞，呂瑞兆，鄭旭光，井郁陌

1 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北滄州061000；2 滄州市人民醫(yī)院

橈骨遠端骨折屬上肢常見骨折類型，采用內固定手術能取得良好治療效果，但手術創(chuàng)傷及麻醉可對患者術中血流動力學造成一定影響，進而直接或間接影響手術的順利進行及患者術后康復［1-2］。目前，臨床針對上肢手術較常用的麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。臂叢神經(jīng)在鎖骨上區(qū)域走行最為集中，在此處進行阻滯可以獲得完善的阻滯效果，適用于上肢的大多數(shù)手術［3-4］。既往臂叢神經(jīng)阻滯麻醉多采用體表標志及針刺神經(jīng)產(chǎn)生的“異感”進行定位，定位效果受患者配合情況、麻醉醫(yī)師操作熟練程度、神經(jīng)解剖結構變異等多種因素的影響，易發(fā)生穿刺部位血腫、誤入血管等事件，最終可能會影響阻滯效果［5］。近年來，超聲在外科手術麻醉阻滯的應用逐漸開展，實現(xiàn)了操作過程可視化，不僅可在精準定位下獲得滿意的麻醉平面，且能有效避免對正常組織的誤傷［6-7］。本研究觀察了超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠端骨折患者手術中的應用效果，旨在為此類手術麻醉提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①經(jīng)X 線或CT 檢查確診為橈骨遠端骨折；②擇期行內固定手術治療；③骨折時間＜7 d；④美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級［8］為Ⅰ～Ⅱ級；⑤單發(fā)骨折；⑥無上肢骨折及手術史；⑦近1個月內未使用過鎮(zhèn)痛藥物。排除標準：①頸部畸形；②合并血液系統(tǒng)疾病；③開放性骨折；④合并惡性腫瘤或嚴重心腦血管疾病、感染、肝腎功能不全；⑤不能耐受手術；⑥合并骨質疏松癥、自身免疫性疾病、急慢性炎癥疾病。選取2018年6月—2020年2月于我院擇期手術并符合上述標準的橈骨遠端骨折患者86 例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組各43例。觀察組男 24 例、女 19 例，年齡（39.86 ± 6.42）歲，體質量（66.53 ± 10.23）kg，骨折時間（3.27 ±1.13）d，ASA 分級：Ⅰ級23 例、Ⅱ級20 例，合并高血壓4例、糖尿病3例、冠心病5例。對照組男27例、女16 例，年齡（38.29 ± 6.64）歲，體質量（65.60 ±9.28）kg，骨折時間（3.09 ± 1.04）d，ASA 分級：Ⅰ級26例、Ⅱ級17例，合并高血壓3例、糖尿病1例、冠心病6 例。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術及神經(jīng)阻滯方法 兩組均于術前6 h 禁食、術前4 h禁飲，入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氣情況，手術、麻醉操作均由同一組手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生完成。觀察組行超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，采用索諾聲便攜式彩色多普勒超聲檢測系統(tǒng)（美國索諾聲公司），線陣探頭頻率6～13 MHz；探頭緊貼鎖骨上凹，于鎖骨下動脈外側、第1 肋上側獲取鎖骨上臂叢神經(jīng)超聲圖像，保持探頭與鎖骨上臂叢神經(jīng)垂直，獲取最佳圖像效果；超聲實時監(jiān)測下穿刺、緩慢進針，確保針尖到達目標神經(jīng)叢，回抽無血液回流后注入麻醉藥物；超聲監(jiān)測下適當調整針尖位置及方向，確保麻醉藥物作用于目標神經(jīng)周圍。對照組行盲探法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者平躺后雙臂自然貼體，頭部偏向健側；明確前中斜角肌間隙位置，將注射針于肌間溝外緣垂直刺入，緩慢進針，探尋異物感，并詢問患者是否出現(xiàn)異感；確定針尖達到目標位置，回抽確定無血液回流后注入麻醉藥物。兩組局麻藥均為0.5%羅哌卡因10 mL與1%利多卡因10 mL的混合液。

1.3 指標觀察方法 ①阻滯相關指標：阻滯持續(xù)時間（痛覺出現(xiàn)減退至麻醉結束后痛覺出現(xiàn)時間）、阻滯完善時間（注藥完畢至疼痛完全消失和運動神經(jīng)阻滯的時間）、阻滯起效時間（注藥完畢至痛覺出現(xiàn)減退的時間）。②血流動力學指標：記錄兩組切皮前（T0）、切皮后5 min（T1）、切皮后30 min（T2）、術畢時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。③血清白細胞介素 6（IL-6）、IL-10：兩組 T0、T3、術后12 h（T4）、術后24 h（T5）采集靜脈血3 mL，3 500 r/min離心5 min，取血清后采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、IL-10。試劑盒購自上海長征生物技術有限公司，檢測操作均由專業(yè)人員嚴格按照試劑盒說明書完成。④細胞免疫功能指標：兩組T0、T3、T4、T5時采集靜脈血3 mL，經(jīng)佛波醇乙酯、離子霉素和蛋白轉運抑制劑處理，采用流式細胞術檢測CD3+、CD4+T細胞及NK 細胞比例。⑤疼痛情況：兩組T4、T5時在靜息、運動狀態(tài)下采用疼痛視覺模擬評分（VAS）［9］評價疼痛情況，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。⑥并發(fā)癥：記錄兩組術中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺部位血腫、誤入血管、氣胸、呼吸困難、感覺異常、中毒等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較和組內比較分別采用成組t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯相關指標 觀察組阻滯完善時間、阻滯起效時間均短于對照組，阻滯持續(xù)時間長于對照組（P均＜0.01）。見表1。

2.2 兩組不同時間點血流動力學指標比較 與同組T0時間點比較，觀察組T1、T2時間點MAP、HR均升高，對照組T1、T2、T3時間點 MAP、HR 均升高（P均＜0.05）。與對照組相同時間點比較，觀察組T1、T2、T3時間點MAP、HR水平均降低（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組阻滯相關指標比較（min，±s）

表1 兩組阻滯相關指標比較（min，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01。

組別觀察組對照組n 43 43阻滯持續(xù)時間329.07±43.46*262.69±35.80阻滯完善時間12.74±2.62*16.37±2.93阻滯起效時間4.53±1.07*6.27±1.48

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較（±s）

注：與同組T0時間點比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.01。

組別觀察組T0 T1 T2 T3對照組T0 T1 T2 T3 n 43 43 MAP（mmHg）82.74± 6.17 89.42± 8.28*#96.23± 9.70*#87.02± 7.95*#83.09± 6.81 97.54± 9.06*105.51±11.12*101.79± 9.36*HR（次/min）76.28±5.35 80.67±7.39*#82.26±8.81*#79.47±7.28#76.53±4.79 86.12±8.53*89.07±9.25*85.06±8.16*

2.3 兩組不同時間點血清IL-6、IL-10 及細胞免疫功能指標比較 與同組T0時間點比較，兩組T3、T4、T5時間點血清 IL-6、IL-10 水平均升高，CD3+、CD4+T細胞及NK細胞比例均降低（P均＜0.05）。與對照組相同時間點比較，觀察組T3、T4、T5時血清IL-6、IL-10水平均降低，CD3+、CD4+T 細胞及 NK 細胞比例均升高（P均＜0.05）。見表3。

2.4 兩組靜息及運動狀態(tài)下VAS 比較 靜息狀態(tài)下，觀察組T4、T5時間點VAS 分別為（2.76 ± 0.62）、（2.09 ± 0.47）分，對照組 T4、T5時間點 VAS 分別為（3.95 ± 0.79）、（3.24 ± 0.58）分，觀察組同時間點VAS 均低于對照組（P均＜0.01）。運動狀態(tài)下，觀察組 T4、T5時間點 VAS 分別為（3.74 ± 1.15）、（3.12 ±0.63）分，對照組 T4、T5時間點 VAS 分別為（4.82 ±1.27）、（4.03 ± 0.94）分，觀察組同時間點VAS 均低于對照組（P均＜0.01）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生穿刺部位血腫0例、誤入血管1例、氣胸0例、呼吸困難1例、感覺異常1例、中毒0例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，對照組分別為2、3、1、1、2、1 例及23.26%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P＜0.05。

表3 兩組不同時間點血清IL-6、IL-10及細胞免疫功能指標比較（±s）

表3 兩組不同時間點血清IL-6、IL-10及細胞免疫功能指標比較（±s）

注：與同組T0時間點比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.01。

組別觀察組T0 T3 T4 T5對照組T0 T3 T4 T5 n 43 43 IL-6（ng/L）10.84±2.19 33.42±4.38*#42.04±5.52*#46.85±6.26*#11.25±2.32 41.37±4.90*53.35±6.74*62.89±8.57*IL-10（ng/L）12.41±2.57 28.47±2.39*#32.02±2.84*#36.58±3.40*#13.07±2.86 34.28±2.61*41.97±3.69*49.73±3.81*CD3+T細胞（%）53.61±5.72 47.42±4.06*#45.23±3.39*#41.71±3.82*#54.93±5.48 44.97±3.83*42.57±3.24*38.42±3.65*CD4+T細胞（%）35.85±5.82 32.17±3.76*#31.48±3.27*#30.29±3.53*#36.19±6.04 30.24±3.40*28.61±3.06*27.81±3.14*NK細胞（%）14.58±2.29 11.68±2.00*#9.70±1.96*#8.67±1.83*#14.73±2.50 9.59±1.79*8.03±1.58*6.52±1.64*

3 討論

臂叢神經(jīng)起源于頸5到胸1神經(jīng)根，從上到下主要有肌間溝、鎖骨上、鎖骨下及腋路四個阻滯通路，不同的阻滯通路可以滿足不同上肢手術要求［10-11］。既往上肢手術多采用盲探法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，難以避免損傷肺尖和鎖骨下動脈而造成氣胸和血腫，因此鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯是很多麻醉醫(yī)生的禁忌。近年來，超聲可視化技術很大程度減少了傳統(tǒng)阻滯方法導致的氣胸、血腫與局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生［12］。錢玉瑩等［13］研究顯示，超聲具有無創(chuàng)、可視化、操作簡便等優(yōu)點，在神經(jīng)麻醉阻滯中能取得良好應用效果。本研究采用了超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，結果顯示觀察組阻滯完善時間、阻滯起效時間短于對照組，阻滯持續(xù)時間長于對照組；其原因在于超聲引導可實現(xiàn)可視化穿刺、進針，有效提高穿刺效率，縮短穿刺時間，且針尖位置可精準抵達目標神經(jīng)叢，麻醉藥物可更好地包繞目標神經(jīng)，從而有效提高麻醉阻滯效果［14］。

超聲下可見臂叢神經(jīng)由低回聲的神經(jīng)束和包繞在神經(jīng)叢周圍的高回聲神經(jīng)鞘膜組成，神經(jīng)鞘膜可以防止穿刺針損傷神經(jīng)，但同時也阻礙了神經(jīng)叢之間的局麻藥擴散［15］。研究顯示，不同的注射部位和注射藥量均可影響麻醉起效時間和麻醉成功率［16］。此外，鎖骨上水平臂叢神經(jīng)下內側、鎖骨下動脈外側、第一肋上方組成的區(qū)域叫角袋，在角袋內注射局部麻醉藥能提高神經(jīng)阻滯成功率，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率［17-18］。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.98%，明顯低于對照組的23.26%。本研究觀察組局麻藥主要注射在角袋處和神經(jīng)叢周圍，且超聲引導下可實時調整針尖角度、位置，確保目標神經(jīng)周圍達到良好的藥物濃度，以保證麻醉效果；同時可避免盲探法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉難以控制麻醉藥物用量的不足，在保障麻醉效果的前提下有助于減少麻醉用藥，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

手術操作及麻醉藥物可引起術中血流動力學發(fā)生明顯變化，從而對手術順利進行帶來負面影響，不僅增加手術風險，還可能增加并發(fā)癥發(fā)生率。因此，如何有效保持術中血流動力學穩(wěn)定性一直是麻醉領域致力追求的目標之一。本研究結果顯示，采用超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯能顯著降低患者術中MAP、HR，提示橈骨遠端骨折患者術中采取超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯后的血流動力學指標更穩(wěn)定，有助于手術順利進行。研究顯示，手術操作可引起機體釋放大量炎性因子，同時導致免疫功能降低，從而增加術后局部感染發(fā)生風險，影響患者術后恢復［19-20］。IL-6、IL-10 均為臨床常見炎性相關因子，IL-6 是一種促炎因子，介導機體防御機制和炎性反應，是導致術后免疫損傷的主要細胞因子，手術創(chuàng)傷、疼痛等傷害性刺激均可促進IL-6分泌大量增加。IL-10 屬于抗炎因子，具有抑制IL-6 發(fā)揮活性的作用，IL-6 水平升高后機體為滿足抗炎需求同時釋放IL-10［21］。本研究結果顯示，觀察組圍手術期血清IL-6、IL-10 水平低于對照組；說明超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在改善阻滯效果的同時，可有效減輕手術創(chuàng)傷刺激引起的急性炎性反應［22］。陳雅儒等［23］研究發(fā)現(xiàn)，超聲可精確實時定位目標神經(jīng)叢，減少麻醉藥物用量，減輕麻醉藥本身對患者免疫功能的抑制，在一定程度上上調上肢骨折手術患者圍手術期的免疫功能。本研究結果顯示，觀察組圍手術期CD3+、CD4+T 細胞及NK 細胞比例均高于對照組，且術后靜息及運動狀態(tài)下的VAS 均低于對照組；說明超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯能提高患者的免疫功能，并有效緩解患者術后靜息、運動狀態(tài)下的疼痛程度，這對于促進患者早期開展康復訓練具有重要意義。

綜上所述，橈骨遠端骨折患者術中采用超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的阻滯效果較好，對患者細胞免疫功能影響較小，可有效減輕術后炎癥反應及疼痛程度，且安全性更高，是一種安全、有效的麻醉阻滯方法。