臨床實(shí)景教學(xué)在新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)的應(yīng)用

徐婷婷，張?jiān)t，馬莊宣

WHO認(rèn)為患者安全管理是將與醫(yī)療相關(guān)的不必要的傷害減少到可接受最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過程?；颊甙踩轻t(yī)療保健質(zhì)量的重要組成部分，是高質(zhì)量護(hù)理的先決條件，是護(hù)理質(zhì)量的六大目標(biāo)之一[1]。新護(hù)士由于專業(yè)知識(shí)不足、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、安全意識(shí)薄弱，是醫(yī)院護(hù)理不良事件的高發(fā)人群。而護(hù)理不良事件的發(fā)生多與護(hù)理核心制度落實(shí)不到位有關(guān)，所以護(hù)理安全的培訓(xùn)尤其是護(hù)理核心制度落實(shí)的培訓(xùn)尤為重要[2-4]。長期以來新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)主要采用集中理論講授法，這種培訓(xùn)模式偏于理論化，與臨床實(shí)踐貼合度不夠，新護(hù)士進(jìn)入臨床后不能有效指導(dǎo)其開展護(hù)理工作[5]。臨床實(shí)景能力教學(xué)法是基于情境認(rèn)知理論(Situated Cognition Theory)，把低年資護(hù)士的培訓(xùn)與臨床護(hù)理實(shí)踐相聯(lián)通，讓學(xué)習(xí)發(fā)生在護(hù)理工作的真實(shí)情境中，通過臨床護(hù)理實(shí)踐完成教學(xué)培訓(xùn)，把知識(shí)的獲得與護(hù)士的職業(yè)發(fā)展、成長方向聯(lián)系在一起[6]。為提高新護(hù)士護(hù)理安全意識(shí)，使其轉(zhuǎn)入臨床后能夠更快地適應(yīng)護(hù)士角色，我院針對(duì)2020年7月新入職護(hù)士，采用臨床實(shí)景教學(xué)法開展護(hù)理安全培訓(xùn)，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我院新入職并參加崗前培訓(xùn)的新護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：新入職尚未進(jìn)入臨床，已參加醫(yī)院崗前培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)期間病事假大于2周。以2020年7月180人作為實(shí)驗(yàn)組，2019年7月入職175人作為對(duì)照組。兩組新護(hù)士一般資料比較，見表1。

表1 兩組新護(hù)士一般資料比較

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法

兩組新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)課程相同，均為護(hù)理核心制度，為全日制脫產(chǎn)培訓(xùn)。對(duì)照組采用多媒體理論授課，通過口頭講解、實(shí)景圖片展示、不良事件講解等教學(xué)方法進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組采取臨床實(shí)景教學(xué)法，新護(hù)士以小組形式輪流進(jìn)入培訓(xùn)教師所在的病區(qū)，培訓(xùn)教師通過臨床實(shí)景講解核心制度落實(shí)規(guī)范，具體如下。

1.2.1.1成立培訓(xùn)小組 由護(hù)理部主任任組長，負(fù)責(zé)護(hù)理安全培訓(xùn)考核方案的審核及督導(dǎo)工作；大科護(hù)士長為副組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核方案的制訂及實(shí)施監(jiān)管；擇優(yōu)選擇臨床護(hù)士長和培訓(xùn)教師各18名為組員，負(fù)責(zé)核心制度培訓(xùn)清單的制訂及臨床實(shí)景培訓(xùn)；培訓(xùn)教師均為副主任護(hù)師以上職稱。

1.2.1.2確定培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2019版)[7]、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》[8]要求，并結(jié)合臨床護(hù)理工作對(duì)護(hù)士崗位勝任力要求，以保障護(hù)理安全質(zhì)量為核心，以我院自行制定的《護(hù)理人員工作制度與崗位職責(zé)》為教材，確定護(hù)理安全培訓(xùn)的內(nèi)容為11項(xiàng)護(hù)理核心制度，包括查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班交接班制度、消毒隔離制度、身份識(shí)別制度、輸血安全管理制度、高危麻醉精神類冰箱藥品管理制度、跌倒墜床壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、管道護(hù)理安全制度、危急值處理報(bào)告制度、護(hù)理文件管理制度。

1.2.1.3臨床實(shí)景教學(xué) ①分組安排：將36名培訓(xùn)小組成員分成三大組，每大組再分成6個(gè)小組，每小組2名培訓(xùn)成員，其中護(hù)士長為組長。將180名新護(hù)士隨機(jī)分為三大組，每組培訓(xùn)時(shí)間和內(nèi)容相同。將每大組分為6個(gè)小組，每小組10人，6個(gè)小組分別進(jìn)入6名實(shí)驗(yàn)組長所在的科室，由實(shí)驗(yàn)組員全脫產(chǎn)對(duì)該小組進(jìn)行核心制度培訓(xùn)，將11項(xiàng)核心制度分到6個(gè)培訓(xùn)科室，每個(gè)科室負(fù)責(zé)培訓(xùn)1～2項(xiàng)，6個(gè)小組新護(hù)士在6個(gè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，每輪2 d，最終完成11項(xiàng)核心制度培訓(xùn)。②制訂和實(shí)施臨床實(shí)景培訓(xùn)清單：實(shí)驗(yàn)組長帶領(lǐng)組員認(rèn)真研讀核心制度內(nèi)容，討論培訓(xùn)策略，策略以結(jié)合臨床、突出落實(shí)、適時(shí)警示、簡明易懂為原則，可采取參觀法、情景演示法、示范法、小組討論法等多種方法，培訓(xùn)小組充分討論后制訂每項(xiàng)核心制度清單及細(xì)則，便于開展同質(zhì)化培訓(xùn)，內(nèi)容見表2。培訓(xùn)前培訓(xùn)小組將清單下發(fā)給新護(hù)士，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。培訓(xùn)中小組成員按照培訓(xùn)清單的要求逐條進(jìn)行實(shí)景教學(xué)。比如講解分級(jí)護(hù)理制度，培訓(xùn)小組選擇病區(qū)中不同護(hù)理級(jí)別的患者各1例，帶領(lǐng)新護(hù)士床邊查看患者，講解分級(jí)護(hù)理的病情依據(jù)，并示范使用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行自理能力評(píng)估。在講授分級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)專科分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，并講解分級(jí)護(hù)理巡視的注意事項(xiàng)，包括巡視時(shí)間、重點(diǎn)患者、重要管道、特殊患者巡視等。為提高新護(hù)士的安全意識(shí)，另通過1例因分級(jí)護(hù)理核心制度落實(shí)不到位引發(fā)不良事件的講解警示新護(hù)士，并鼓勵(lì)小組展開討論，討論事件發(fā)生的原因及如何規(guī)避發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以加深理解。教學(xué)過程中，鼓勵(lì)新護(hù)士提出疑問，鼓勵(lì)小組間討論，教學(xué)老師及時(shí)進(jìn)行答疑。同時(shí)，針對(duì)不同核心制度涉及的臨床實(shí)景，培訓(xùn)過程中予以拍攝視頻，后期剪輯整理后下發(fā)給新護(hù)士，便于反復(fù)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)后，新護(hù)士自行復(fù)習(xí)鞏固核心制度相關(guān)內(nèi)容，可通過培訓(xùn)清單及下發(fā)的臨床實(shí)景視頻反復(fù)學(xué)習(xí)，加深理解，如還需臨床實(shí)景學(xué)習(xí)，可到培訓(xùn)小組所在病區(qū)進(jìn)行再次學(xué)習(xí)。

表2 11項(xiàng)護(hù)理核心制度臨床實(shí)景培訓(xùn)清單

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1臨床工作能力考核 兩組新護(hù)士崗前培訓(xùn)結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行臨床工作能力考核，考核小組由護(hù)理部主任、大科護(hù)士長和培訓(xùn)小組成員組成，采用江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)士臨床工作能力考核表，以臨床護(hù)理橫截面為考核點(diǎn)，從病情觀察評(píng)估能力(3分)、專業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握(1分)、規(guī)范的動(dòng)手能力(2分)、表達(dá)溝通能力(1分)、應(yīng)變處理能力(2分)、人文關(guān)懷及素養(yǎng)(1分)6個(gè)模塊進(jìn)行評(píng)分，考核總分為10分，項(xiàng)目梯度0.5分?？己饲氨O(jiān)考人員集中培訓(xùn)，熟悉與統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與方法，以保證評(píng)分具有較好的一致性。

1.2.2.2患者安全勝任力評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)前(2020年7月)后(2020年10月)分別采用王青[9]編制的患者安全勝任力護(hù)士評(píng)價(jià)量表測評(píng)，量表包括以患者為中心(4個(gè)條目)、臨床實(shí)踐(10個(gè)條目)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(5個(gè)條目)、循證護(hù)理實(shí)踐(4個(gè)條目)、患者安全文化(5個(gè)條目)和安全風(fēng)險(xiǎn)管理(7個(gè)條目)共計(jì)6個(gè)維度35個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5個(gè)選項(xiàng)“非常不符合、不符合、有時(shí)符合、符合、非常符合，依次賦1～5分，新護(hù)士根據(jù)符合程度進(jìn)行自我評(píng)價(jià)打分,得分越高，說明其患者安全勝任力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.93。培訓(xùn)前后各發(fā)放問卷180份，均有效收回。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床工作能力考核成績比較 對(duì)照組考核得分為6.40±0.56，實(shí)驗(yàn)組得分7.20±0.64，兩組比較，t=12.520，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2培訓(xùn)前后實(shí)驗(yàn)組患者安全勝任力得分比較 見表3。

表3 培訓(xùn)前后實(shí)驗(yàn)組患者安全勝任力得分比較 分，

3 討論

新護(hù)士面臨由護(hù)生向護(hù)理人員的轉(zhuǎn)變，尚沒有形成理論構(gòu)架和工作習(xí)慣，同時(shí)其教育背景和個(gè)人能力參差不齊，只有選擇合適的培訓(xùn)方法，才能促進(jìn)其在上崗后盡快適應(yīng)工作崗位，確保臨床護(hù)理質(zhì)量和患者安全[10]。王婷等[11]認(rèn)為護(hù)理管理者應(yīng)著重提高護(hù)士安全參與行為，尤其是患者安全相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)的參與度。臨床實(shí)景教學(xué)通過小組式深入臨床實(shí)景的學(xué)習(xí)模式，將核心制度的內(nèi)涵分解成臨床實(shí)景，并建立培訓(xùn)清單開展同質(zhì)化培訓(xùn)，任務(wù)清單使每名新護(hù)士能明確本階段的培訓(xùn)任務(wù)，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，改變了傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)模式中新護(hù)士被動(dòng)接受的局面，提高新護(hù)士培訓(xùn)參與感，使其具有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)意愿，提高了新護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力。李峰等[12]認(rèn)為臨床實(shí)景教學(xué)法可提高低年資護(hù)士臨床實(shí)踐能力，還可以通過考核促進(jìn)培訓(xùn)。本研究在教學(xué)培訓(xùn)過程中直接選取制度落實(shí)下的臨床實(shí)景進(jìn)行不良事件案例的講解與警示，促進(jìn)了新護(hù)士建立學(xué)為所用的概念，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”。同時(shí)臨床實(shí)景視頻的拍攝給新護(hù)士提供了反復(fù)學(xué)習(xí)的途徑，所以實(shí)驗(yàn)組新護(hù)士對(duì)核心制度落實(shí)非常重視，在臨床工作能力考核中查對(duì)制度等核心制度的落實(shí)細(xì)節(jié)優(yōu)于對(duì)照組，這種與實(shí)踐緊密貼合的培訓(xùn)方式能夠促進(jìn)臨床護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變及年輕護(hù)士安全行為的養(yǎng)成。而對(duì)照組采用灌輸式培訓(xùn)，理論知識(shí)易遺忘，故新護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核成績顯著低于實(shí)驗(yàn)組(P<0.01)。

患者安全勝任力為醫(yī)護(hù)人員在將與醫(yī)療相關(guān)的不必要傷害減少到最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制能力。世界衛(wèi)生組織提倡健康相關(guān)專業(yè)人員要具備保障患者安全的勝任力，并將其作為開展患者安全教育培訓(xùn)、檢測衛(wèi)生保健工作者安全勝任水平的依據(jù)。研究顯示，50%的不良事件是可以預(yù)防的，不良事件發(fā)生率與醫(yī)護(hù)人員的患者安全勝任力密切相關(guān)[13]。因此，重視新護(hù)士患者安全勝任力的培養(yǎng),不僅是順應(yīng)新形勢(shì)下護(hù)理人才培養(yǎng)的需要,也是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的保證。本研究開展臨床實(shí)景教學(xué)護(hù)理安全培訓(xùn)，以核心制度指導(dǎo)下的臨床護(hù)理工作為中心，通過培訓(xùn)清單列舉的護(hù)理規(guī)范開展同質(zhì)化培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組新護(hù)士培訓(xùn)前后患者安全勝任力5個(gè)維度得分較培訓(xùn)前顯著提升(均P<0.01)，說明臨床實(shí)景教學(xué)新護(hù)士能夠更直觀地感受臨床護(hù)理工作，能夠感受護(hù)患溝通，感受臨床護(hù)士提供的以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，親眼目睹臨床中落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管理過程(跌倒/墜床、壓力性損傷、管道等風(fēng)險(xiǎn)管理)及涉及安全的臨床實(shí)踐(安全用藥、消毒隔離、危急值等)。同時(shí)通過對(duì)不良事件的分析，使新護(hù)士了解不良事件上報(bào)、分析及整改的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程，使新護(hù)士對(duì)護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量有更深的理解。研究結(jié)果也顯示，培訓(xùn)前后新護(hù)士在患者安全文化維度評(píng)分差別不顯著，這可能因?yàn)獒t(yī)院非常重視患者安全文化的宣傳，重視從系統(tǒng)層面審視不良事件，注重過程管理并且有完善的制度。同時(shí)，學(xué)校教育給護(hù)士灌輸了患者安全的概念，所以新護(hù)士對(duì)于患者安全的認(rèn)知很高，這與陳潔等[14]調(diào)查結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究采取臨床實(shí)景教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理安全培訓(xùn)，有利于提高新護(hù)士臨床工作能力和新護(hù)士患者安全勝任能力。但本研究尚未進(jìn)行新護(hù)士患者安全勝任能力他評(píng)及遠(yuǎn)期效果驗(yàn)證，有待進(jìn)一步研究。