關(guān)懷日記在ICU患者人文護(hù)理中的應(yīng)用

郭慧玲，劉義蘭，黃海燕，李菠，陳卉，胡恩華，尹煒，吳香花，宋春燕

ICU患者病情危重、變化快，治療期間可能接受多種有創(chuàng)操作及活動(dòng)限制，加之封閉式管理與家屬隔離，使其經(jīng)歷諸多身體不適和心理不良事件。文獻(xiàn)報(bào)道，ICU患者焦慮、抑郁發(fā)生率為24%[1]，ICU機(jī)械通氣患者焦慮、抑郁發(fā)生率更高，分別為54.8%、74.5%[2]。廖永珍等[3]研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者有較高的生理、心理、社會(huì)支持需求，實(shí)施人文關(guān)懷是一個(gè)有效的解決途徑。ICU日記是由醫(yī)護(hù)人員、患者家屬或朋友為因意識(shí)狀態(tài)改變、虛弱或軀體功能障礙而不能書寫的患者記錄其在ICU的治療經(jīng)歷[4]，為患者提供連貫且準(zhǔn)確的事件過程描述，澄清事實(shí)與幻想之間的差距。Ewens等[5]研究表明，患者認(rèn)為ICU日記是其與家屬間的人文鏈接，為其提供了人性化體驗(yàn)的契機(jī)。ICU日記可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬之間的溝通，降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。但I(xiàn)CU日記在應(yīng)用過程中存在以下問題：增加護(hù)理人員書寫工作量，增加患者隱私暴露的風(fēng)險(xiǎn)，病情記錄有引起醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究將ICU日記進(jìn)行改良，聚焦人文關(guān)懷護(hù)理，設(shè)計(jì)填空式ICU關(guān)懷日記應(yīng)用于ICU患者護(hù)理，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院綜合ICU 2018年收治的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU 24 h內(nèi)；意識(shí)清楚，能有效溝通；知情同意，自愿加入本研究；預(yù)計(jì)入住ICU時(shí)間>48 h且<2周；ICU住院期間有家屬探視。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史，如精神病、癡呆、急性腦膜炎、缺血性或出血性腦卒中、顱腦損傷等；短期內(nèi)有可預(yù)見的死亡。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病情惡化無法繼續(xù)參與研究或死亡；轉(zhuǎn)出ICU時(shí)意識(shí)狀態(tài)不清，無法完成本研究評(píng)估。完成全程研究的患者721例，將2018年1～6月收治的318例設(shè)為對(duì)照組，7～12月收治的403例設(shè)為干預(yù)組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組給予ICU常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，給予人文關(guān)懷日記干預(yù)。

1.2.1.1改良ICU關(guān)懷日記 分為醫(yī)生、護(hù)士、家屬書寫區(qū)及互動(dòng)區(qū)4個(gè)部分。①醫(yī)生書寫部分包括每日重點(diǎn)治療、特殊檢查(如外出CT檢查、磁共振檢查、氣管切開術(shù)、纖支鏡檢查術(shù)等)、重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容等；需要護(hù)士配合治療及檢查的內(nèi)容；需要患者家屬配合治療及檢查的部分。②護(hù)士書寫部分包括每日重點(diǎn)治療、特殊檢查后患者反應(yīng)，患者提出的特殊需求，家屬叮囑的特殊關(guān)注點(diǎn)；護(hù)士實(shí)施的關(guān)懷措施(如疼痛護(hù)理、每日溝通內(nèi)容、患者生命中的重要時(shí)刻如生日、紀(jì)念日等)；需要家屬參與的措施(生活必需品購買、肢體觸摸、基礎(chǔ)護(hù)理等)；探視家屬被禁止的行為(如觸碰呼吸機(jī)、ECMO、CRRT機(jī)器、監(jiān)護(hù)儀等重要生命支持儀器)。③家屬書寫部分包括家屬的關(guān)懷需求(如探視時(shí)間及探視人數(shù)的預(yù)約、疾病進(jìn)展的了解需求、特殊時(shí)段的陪護(hù)需求、24 h不間斷循環(huán)播放呼喚音頻等)。④親情、醫(yī)護(hù)患互動(dòng)區(qū)。根據(jù)患者及家屬的需求，可張貼患者的親人照片、親屬溫馨寄語、醫(yī)護(hù)患難忘的溫情瞬間；懸掛寄托生命希望的護(hù)身符、紅綢布等。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.2ICU關(guān)懷日記書寫培訓(xùn) 由于ICU關(guān)懷日記的記錄涉及到醫(yī)護(hù)患，需要對(duì)各方人員進(jìn)行關(guān)懷日記書寫方法培訓(xùn)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)總體指導(dǎo)與協(xié)調(diào)工作；1名醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，1名護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)患學(xué)習(xí)，組織系統(tǒng)培訓(xùn)及督查落實(shí)情況。①醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)?？剖抑朴喸敿?xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，如醫(yī)務(wù)處醫(yī)療文件書寫管理專家、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦法律顧問、人文關(guān)懷護(hù)理專家、心理咨詢師等授課。內(nèi)容主要包括關(guān)懷日記的撰寫方法；醫(yī)療護(hù)理文件與關(guān)懷日記的撰寫區(qū)別，醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利與義務(wù)，患者的權(quán)利(如知情同意權(quán)、隱私權(quán))及義務(wù)，人文關(guān)懷基礎(chǔ)理論知識(shí)及醫(yī)護(hù)患三方關(guān)懷溝通技巧等；音樂療法在ICU中的應(yīng)用效果解讀[6]；ICU環(huán)境及探視制度對(duì)患者生理、心理影響的解讀[7]；地方方言的巧妙運(yùn)用，對(duì)不同宗教信仰及各地域風(fēng)俗習(xí)慣的了解與尊重等。培訓(xùn)方式以理論授課、音頻錄像播放和經(jīng)典關(guān)懷案例分享三大板塊為主，共12個(gè)學(xué)時(shí)，在干預(yù)開展前1個(gè)月內(nèi)完成。之后科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)繼續(xù)強(qiáng)化。②患者家屬培訓(xùn)。主要內(nèi)容包括：關(guān)懷日記的意義；關(guān)懷日記撰寫方法；醫(yī)護(hù)患有效溝通的方法等。收治患者間歇窗口期，新入住患者家屬行入院宣教時(shí)開展。ICU關(guān)懷日記撰寫過程中，再根據(jù)家屬的個(gè)體差異給予相應(yīng)指導(dǎo)。③每次培訓(xùn)后，由專人整理醫(yī)護(hù)、護(hù)患小組學(xué)習(xí)課件，發(fā)布在科室醫(yī)護(hù)、護(hù)患微信平臺(tái)，方便大家利用碎片時(shí)間再學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。

1.2.1.3ICU關(guān)懷日記實(shí)施 為患者準(zhǔn)備1個(gè)床邊書寫板，長(zhǎng)60 cm、寬40 cm的小綠板(綠色代表生命和希望)，用黑色或白色記號(hào)筆書寫，懸掛于患者床尾目光可及處。①每日晨間查房后，醫(yī)生書寫當(dāng)日重點(diǎn)治療、檢查項(xiàng)目及需要家屬參與的內(nèi)容說明等。②護(hù)士簡(jiǎn)要書寫患者治療過程的反應(yīng)，酌情書寫患者疾病穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的征象，及時(shí)給予患者及家屬正性反饋；當(dāng)日為患者實(shí)施的關(guān)懷護(hù)理措施及患者的正性反應(yīng)，如護(hù)士為患者實(shí)施床上洗頭操作，患者露出久違的舒適笑容；護(hù)士為患者進(jìn)行翻身拍背后，患者能咳出大量膿痰，血氧飽和度上升等正性反應(yīng)；需要患者家屬配合的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等，如家屬陪同醫(yī)護(hù)外出檢查，患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的注意事項(xiàng)；家屬探視時(shí)，可以協(xié)助護(hù)士完成的基礎(chǔ)護(hù)理措施(床上擦浴、翻身拍背等)。③每日家屬探視時(shí)，護(hù)士根據(jù)日記中需要家屬配合部分的要求，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。家屬可以填寫需求，如預(yù)約下次探視時(shí)間及探視陪伴人員需求，對(duì)住院費(fèi)用支出及結(jié)算方式的擔(dān)憂，期望護(hù)士提供的幫助等。ICU關(guān)懷日記要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，如版面不夠，可酌情張貼紙質(zhì)版，于第2天關(guān)懷日記開始前，根據(jù)需求拍照留存后可清除前1 d記錄。對(duì)清醒患者，由護(hù)士引導(dǎo)閱讀，使其明確當(dāng)日的治療護(hù)理重點(diǎn)，感受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和親人的溫暖，滿足危重患者的社會(huì)心理需求；視力障礙或疾病原因閱讀困難的患者，由護(hù)士床邊轉(zhuǎn)述關(guān)懷日記的內(nèi)容。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①焦慮、抑郁。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表[8]，于患者轉(zhuǎn)入ICU 24 h內(nèi)及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)評(píng)估。該量表包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，共14個(gè)條目，焦慮和抑郁各7個(gè)條目。各條目采用0～3分計(jì)分，得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。焦慮與抑郁兩個(gè)分量表總分0～7分為陰性，≥8分為焦慮、抑郁陽性。②于轉(zhuǎn)出ICU 1周內(nèi)對(duì)患者及家屬進(jìn)行ICU關(guān)懷日記實(shí)施的滿意度調(diào)查，從最不滿意至最滿意以0～10分描述。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1兩組入ICU時(shí)及轉(zhuǎn)出時(shí)焦慮、抑郁陽性率比較 見表2。

2.2ICU患者及家屬對(duì)ICU關(guān)懷日記的滿意度評(píng)價(jià) 患者及家屬對(duì)ICU關(guān)懷日記滿意度得分為7～10(8.75±0.56)分。同時(shí)，患者及家屬反映ICU關(guān)懷日記促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患之間的溝通，感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，減輕對(duì)病情不確定的焦慮等情緒，加強(qiáng)了家庭的聯(lián)系。如患者家屬反饋：“你們的那個(gè)日記確實(shí)很好，家屬每天在外面不知道里面發(fā)生了什么，又不知道怎么幫忙干著急，通過看床旁的小綠板，知道孩子每天在ICU做了哪些特殊檢查，家屬能幫上什么，還可以表達(dá)我們的需求，感覺溝通很順暢，醫(yī)護(hù)人員關(guān)心到了我們的需求?！薄爸星锕?jié)遠(yuǎn)在國(guó)外的弟弟趕回國(guó)看望病重的父親，時(shí)差原因，到達(dá)的時(shí)候是晚上了，由于我們提前向管床醫(yī)生說明了情況，將我們的請(qǐng)求標(biāo)注在小綠板上，盡管是在非探視時(shí)間，我們的預(yù)約探視需求也得到了滿足?！薄斑@個(gè)日記我覺得很好，患者每天要做什么特別清楚，患者的反應(yīng)也有記錄，每天能看到親人病情的變化，對(duì)我們家屬來說是很大的安慰?！被颊弑硎觯骸白鳛樯硖糁?fù)?dān)的男人，人到中年，工作又忙，生病之前和家人缺少溝通，……進(jìn)ICU后，重病恢復(fù)期，看到日記板上愛人和孩子對(duì)我的鼓勵(lì)，以及張貼的全家福，我內(nèi)心觸動(dòng)很大。如果沒有這個(gè)日記，我都不知道我會(huì)不會(huì)撐過這段日子?！币灿胁糠旨覍賹?duì)ICU關(guān)懷日記提出了建設(shè)性意見，如“希望能將內(nèi)容做成紙質(zhì)形式，這樣方便保存?！薄坝行r(shí)候小綠板上的字跡比較潦草，不太好認(rèn)，如果能有電子屏幕可能會(huì)更好些?！薄叭绻芘恼战o家屬留作紀(jì)念，在我們轉(zhuǎn)出ICU時(shí)作為禮物贈(zèng)送，我們家人會(huì)更感激的。”

表2 兩組入科時(shí)及轉(zhuǎn)出時(shí)焦慮、抑郁陽性率比較 例(%)

3 討論

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使重癥患者救治成功率升高，但重癥疾病及一系列治療對(duì)患者身體和心理造成的影響持續(xù)到離開ICU后數(shù)月至數(shù)年[9-10]，即使身體已得到康復(fù)，但與ICU經(jīng)歷有關(guān)的心理問題仍可能存在，甚至不可逆[11-12]。有成員在ICU治療的家庭常因患者疼痛和負(fù)面情緒產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮等心理問題[13]。本研究顯示，兩組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)焦慮、抑郁陽性發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

ICU關(guān)懷日記是基于ICU患者日記的改良版本，它揚(yáng)長(zhǎng)避短，省略掉病情記錄部分，避免由于患者日記記錄與醫(yī)療文件不符引發(fā)的醫(yī)療糾紛；可操作性強(qiáng)，降低對(duì)撰寫ICU日記人員的要求，使患者家屬也能夠參與其中；將重點(diǎn)放在人文關(guān)懷護(hù)理上，注重醫(yī)護(hù)患三者之間的溝通。ICU關(guān)懷日記可以展示治療進(jìn)程、患者ICU監(jiān)護(hù)期間受到的照護(hù)，患者能時(shí)刻感受到來自醫(yī)護(hù)人員、家人的關(guān)愛；家屬參與日記的撰寫，為家屬表達(dá)關(guān)心和愛提供了有效渠道，使家屬抒發(fā)了自身的擔(dān)心、恐懼等消極情緒，從而避免負(fù)性情緒傳遞給患者。同時(shí)加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通與交流，護(hù)士第一時(shí)間了解醫(yī)生的診斷決策及相關(guān)檢查，在護(hù)理和家屬探視時(shí)能給予較好的溝通與解釋，從而滿足患者及家屬的信息需求[14]。

由于ICU關(guān)懷日記類同于個(gè)人日記，存在一定的局限性，它沒有特定的要求，屬于非正式形式，旨在重建和敘事載體的基礎(chǔ)上進(jìn)行功能延伸，其應(yīng)用還處于探索階段。下一步將盡力收集患者及家屬的意見，設(shè)計(jì)出更優(yōu)化的ICU關(guān)懷日記模板，并探討電子化形式，以促進(jìn)ICU關(guān)懷日記的臨床應(yīng)用。