外科重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸狀況及影響因素研究

王慧君 ，葉向紅 ，張銳，顧璐璐 ，薛陽(yáng)陽(yáng)

誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)30%[1]。誤吸使患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍，由此造成急性呼吸窘迫綜合征，病死率可高達(dá)70%[2-3]，也可能延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用[4]。為預(yù)防誤吸，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組制定了專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)我國(guó)成人患者氣道分泌物的吸引操作進(jìn)行規(guī)范[5]。但是在實(shí)際臨床護(hù)理工作中仍不能做到完全執(zhí)行，誤吸的早期識(shí)別及預(yù)防存在一定困難[6]。本研究通過(guò)調(diào)查126例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥患者誤吸發(fā)生情況，探討其影響因素，為臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究通過(guò)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用便利抽樣法，選取東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院外科ICU 2020年5～8月收治的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；入住ICU 24～48 h實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>7 d；患者或家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑；正在行放、化療或特殊治療的惡性腫瘤患者；病情無(wú)法逆轉(zhuǎn)、臨終狀態(tài)；妊娠期。剔除標(biāo)準(zhǔn)：可自主進(jìn)食或改為腸外營(yíng)養(yǎng)患者；在觀察期(7 d內(nèi))死亡、出院、轉(zhuǎn)入普通病房的患者；資料記錄不全者。共納入重癥患者153例，觀察期內(nèi)死亡3例，出院6例，轉(zhuǎn)入普通病房9例；使用腸外營(yíng)養(yǎng)5例，經(jīng)口進(jìn)食4例，最終納入126例重癥患者。男87例，女39例；年齡20～86歲，中位年齡54歲。喂養(yǎng)途徑：經(jīng)鼻胃管32例，鼻腸管94例。通氣方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧51例，機(jī)械通氣75例。疾病種類(lèi)：消化系統(tǒng)疾病75例，顱腦損傷24例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病11例。

1.2方法

1.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算患者熱量的基礎(chǔ)消耗，考慮外科重癥患者手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致能量消耗大，參照2016年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南[7]，設(shè)定7 d內(nèi)目標(biāo)熱量為105～125 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/(kg·d)。熱量以及實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的具體方式由管床醫(yī)生按照指南、患者病情確定。采用的營(yíng)養(yǎng)液包括百普力、能全力、瑞代、瑞高等，經(jīng)鼻腸管或鼻胃管通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)。

1.2.2調(diào)查方法

通過(guò)病歷、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告等收集以下資料。

1.2.2.1一般資料 患者性別，年齡，疾病類(lèi)型，喂養(yǎng)途徑，BMI，APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)狀況(GCS評(píng)分≤8分為昏迷、9～14分為意識(shí)障礙、≥15分意識(shí)清楚)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NUTRIC評(píng)分[8]0～4分為低風(fēng)險(xiǎn)、5～9分為高風(fēng)險(xiǎn))。

1.2.2.2誤吸 患者出現(xiàn)下述任何1項(xiàng)癥狀即可診斷為誤吸：①實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中患者發(fā)生明顯嗆咳、憋喘、呼吸心率加快、口鼻腔可見(jiàn)殘留的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、吸痰后可見(jiàn)痰液中有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液殘留物；②使用吸痰管進(jìn)行聲門(mén)下吸引，并于每天早、中、晚3次用三愛(ài)思pH試紙檢測(cè)呼吸道分泌物，當(dāng)pH值<7時(shí)即認(rèn)為存在誤吸[9]；③對(duì)疑似誤吸的患者在吸痰時(shí)用一次性標(biāo)本盒留取呼吸道分泌物標(biāo)本，檢測(cè)胃蛋白酶[10]陽(yáng)性；或肺纖維支氣管鏡檢查呼吸道有胃內(nèi)容物。

1.2.2.3結(jié)局指標(biāo) 記錄患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第4天和第7天熱量達(dá)標(biāo)率。第4天熱量完成率=(熱量攝入量/70%熱量目標(biāo)量)×100%，第7天熱量完成率=(熱量攝入量/熱量目標(biāo)量)×100%。

2 結(jié)果

2.1患者誤吸發(fā)生情況 126例患者中無(wú)誤吸96例(76.19%)，誤吸30例(23.81%)。不同性別、年齡、BMI、疾病類(lèi)型、喂養(yǎng)途徑誤吸發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

表1 不同特征患者誤吸發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

2.2兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率比較

2.3患者誤吸影響的多因素分析 以患者發(fā)生誤吸為因變量(無(wú)誤吸=0，誤吸=1)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果APACHEⅡ評(píng)分(實(shí)測(cè)值)、意識(shí)狀況(清楚=1，意識(shí)障礙=2，昏迷=3)、營(yíng)養(yǎng)狀況(低風(fēng)險(xiǎn)=1，高風(fēng)險(xiǎn)=2)、鼻飼管置入長(zhǎng)度(實(shí)測(cè)值)是患者誤吸的影響因素，見(jiàn)表3。

表3 重癥患者誤吸影響因素Logistic回歸分析結(jié)果(n=126)

3 討論

3.1外科重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在誤吸風(fēng)險(xiǎn) 重癥患者若胃腸功能無(wú)特殊異常且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，首選經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予營(yíng)養(yǎng)支持[11]，能夠更好地維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)與屏障功能，降低腸道黏膜通透性，減少腸道菌群移位，提高免疫功能，降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性誤吸發(fā)生率達(dá)23.81%，與Chen等[1]研究結(jié)果相似。誤吸導(dǎo)致重癥患者第7天目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率顯著降低，且誤吸組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著高于無(wú)誤吸組(均P<0.01)。說(shuō)明誤吸可導(dǎo)致重癥患者熱量攝入不足，進(jìn)而影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2外科重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的影響因素

3.2.1APACHE Ⅱ 評(píng)分 本研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ 評(píng)分高的患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究納入重癥胰腺炎和腹部創(chuàng)傷患者的比例較高，APACHE Ⅱ 評(píng)分系統(tǒng)與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估病情的變化[12]。因此，在臨床護(hù)理工作中護(hù)士需嚴(yán)密關(guān)注患者APACHE Ⅱ 評(píng)分變化，依據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，預(yù)防誤吸發(fā)生。

3.2.2鼻飼管置入長(zhǎng)度 本研究?jī)山M均采用營(yíng)養(yǎng)泵恒定輸注營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患者的目標(biāo)熱量及腸道耐受性調(diào)整營(yíng)養(yǎng)輸注速度，結(jié)果顯示，誤吸組鼻飼管置入長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于無(wú)誤吸組，而經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)患者誤吸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，置入管飼的深度不同對(duì)誤吸的發(fā)生率有一定的影響[13]；經(jīng)鼻腸管實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持較鼻胃管更易使患者耐受，更有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。但是本研究中發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與喂養(yǎng)途徑無(wú)關(guān)，只與鼻飼管置入的長(zhǎng)度有關(guān)，可能與本研究中納入患者存在偏倚有關(guān)，未來(lái)可納入大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

3.2.3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 重癥監(jiān)護(hù)病房中幾乎一半的患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[14]，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者院內(nèi)死亡等臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是誤吸的影響因素(P<0.01)。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者疾病的嚴(yán)重程度較重，與低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者相比往往需要更多的治療措施，如置入鼻腸管、實(shí)施氣管插管或氣管切開(kāi)等，增加了患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但這些患者最有可能獲益于積極的營(yíng)養(yǎng)治療[16]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是重癥患者重要的預(yù)后因素，但通常沒(méi)有得到充分的重視[17]，因此及時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)處于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行干預(yù)，能夠改善患者誤吸結(jié)局。

3.2.4意識(shí)障礙 意識(shí)障礙患者比清醒患者的誤吸發(fā)生率高[18]。意識(shí)障礙削弱咳嗽反射能力，降低了氣道的防御性保護(hù)功能，致使吞咽障礙，由此引發(fā)肺部感染[19]，而持續(xù)處于昏迷狀態(tài)容易導(dǎo)致咽喉部肌肉松弛使口咽部分泌物誤入呼吸道，同時(shí)唾液及胃液反流入氣管，極大增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。Noguchi等[20]研究顯示，鎮(zhèn)靜藥物可作為誤吸風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。因此，臨床上對(duì)于使用機(jī)械通氣的患者盡可能減少不必要的深度鎮(zhèn)靜，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性。機(jī)械通氣患者，安全管理氣管導(dǎo)管氣囊至關(guān)重要，有效的氣囊壓可以封閉氣道，錐形氣囊的氣管導(dǎo)管可以更好地預(yù)防微誤吸發(fā)生[21]，預(yù)防口咽分泌物進(jìn)入下呼吸道，防止誤吸。

4 小結(jié)

由于患者意識(shí)、體位、通氣方式、管飼置入長(zhǎng)度等原因?qū)е抡`吸的發(fā)生率增加，影響重癥患者喂養(yǎng)效果和預(yù)后。本研究數(shù)據(jù)僅來(lái)源于1所醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室，納入的病例數(shù)有限，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。未來(lái)可開(kāi)展多中心、大樣本研究為進(jìn)一步構(gòu)建與完善重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)。