兒童中心靜脈置管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)庫(kù)及決策支持方案構(gòu)建

王楨絮，胡靜，顧鶯，傅唯佳，沈偉杰

中心靜脈置管(Central Venous Catheter，CVC)因其管徑粗、管腔大、置入時(shí)間長(zhǎng)，廣泛應(yīng)用于各種臨床場(chǎng)景中?；谧C據(jù)的CVC維護(hù)可有效減少CVC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。盡管高質(zhì)量的CVC維護(hù)證據(jù)不斷涌現(xiàn)，但臨床護(hù)士在CVC維護(hù)過(guò)程中對(duì)指南推薦的證據(jù)依從性依然較低，證據(jù)與臨床實(shí)踐之間存在明顯的差距[1-2]。一項(xiàng)基于i-PARIHS框架的CVC維護(hù)證據(jù)應(yīng)用障礙因素分析研究顯示，在變革(證據(jù))層面，證據(jù)并未被包裝成可及的、可用的形式，是大部分臨床實(shí)踐場(chǎng)所認(rèn)為的主要障礙因素[3]。為促進(jìn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化及實(shí)踐者循證實(shí)踐行為，將證據(jù)植入到?jīng)Q策支持系統(tǒng)是重要且高效的變革策略[4]。臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)是指可輔助醫(yī)務(wù)人員作出臨床決策的系統(tǒng)，將證據(jù)嵌入CDSS可有效提高醫(yī)務(wù)人員的循證實(shí)踐行為依從性，從而促進(jìn)證據(jù)在臨床實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化和實(shí)施[5-6]。基于知識(shí)庫(kù)的CDSS(Knowledge-based CDSS，KB-CDSS)是最常見(jiàn)的CDSS類型[7]。知識(shí)庫(kù)是以計(jì)算機(jī)可解釋的結(jié)構(gòu)化知識(shí)表達(dá)方式存儲(chǔ)、管理和使用的知識(shí)集群[8]?；诟哔|(zhì)量證據(jù)的循證知識(shí)庫(kù)內(nèi)容提升了KB-CDSS的決策可信度，結(jié)構(gòu)化的知識(shí)庫(kù)結(jié)構(gòu)決定了KB-CDSS的可推廣性[9]。本研究以兒童CVC維護(hù)為切入點(diǎn)，以國(guó)際通用的臨床術(shù)語(yǔ)編碼體系臨床護(hù)理分類(Clinical Care Classification，CCC)為工具，構(gòu)建兒童CVC維護(hù)的循證知識(shí)庫(kù)(Pediatric Nursing Knowledge Base of Central Venous Catheter，Ped.NKB-CVC)，并基于該知識(shí)庫(kù)內(nèi)容制定CVC維護(hù)決策支持方案，以促進(jìn)CVC維護(hù)的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化。

1 兒童CVC維護(hù)知識(shí)庫(kù)構(gòu)建

1.1文獻(xiàn)檢索策略 檢索策略采取主題詞、關(guān)鍵詞、摘要/文題相結(jié)合方式。中文檢索詞：中心靜脈置管、深靜脈置管、CVC、深靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、兒童、兒科；英文檢索詞：CVC maintenance，Central Venous Catheter，CVAD，central venous access device，Children，Pediatric。檢索循證數(shù)據(jù)庫(kù)(JBI循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane library)、指南網(wǎng)(加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、蘇格蘭校級(jí)指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所)、中文數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普)，英文綜合數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase)，檢索時(shí)間為2015年1月1日至2020年8月1日。

1.2文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐手冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，專業(yè)共識(shí)/標(biāo)準(zhǔn)等，納入文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文和英文。排除研究對(duì)象明確不包含兒童的文獻(xiàn)。采用AGREEⅡ指南評(píng)價(jià)工具對(duì)循證指南的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，采用JBI 2016版評(píng)價(jià)工具對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]，對(duì)于專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文獻(xiàn)，采用JBI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文章方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]，證據(jù)總結(jié)采用追溯參考文獻(xiàn)的方法使用對(duì)應(yīng)的工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3知識(shí)庫(kù)初稿形成及專家修訂 由研究者閱讀全文，將文獻(xiàn)中所有CVC維護(hù)證據(jù)進(jìn)行概要提煉，形成知識(shí)庫(kù)條目，每條目包含1～2個(gè)自然句。使用Excel對(duì)所有提取出的知識(shí)庫(kù)條目進(jìn)行羅列，形成兒童CVC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)庫(kù)初稿。邀請(qǐng)?jiān)趦嚎莆Ｖ匕Y領(lǐng)域?qū)Ч芫S護(hù)方向具有代表性和權(quán)威性，且自愿參與的專家(兒科危重癥護(hù)理領(lǐng)域工作>10年；熟悉兒科導(dǎo)管維護(hù)流程；本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱；熟悉臨床護(hù)理文書(shū)審查工作)對(duì)初稿進(jìn)行修訂。知識(shí)庫(kù)修訂的主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①條目語(yǔ)言正確性；②條目?jī)?nèi)容的臨床適應(yīng)性、臨床可行性；③條目語(yǔ)言的可讀性、可理解性、可記憶性；④條目位置及條目順序合理性。專家論證具體問(wèn)題包括：①您認(rèn)為該兒科CVC維護(hù)知識(shí)庫(kù)各項(xiàng)條目是否具有臨床可行性及適宜性？②您認(rèn)為該兒科CVC維護(hù)知識(shí)庫(kù)各項(xiàng)條目語(yǔ)言表述是否與您日常使用的語(yǔ)言表述不一致？③您認(rèn)為該兒科CVC維護(hù)知識(shí)庫(kù)是否存在不常用或可以刪除的條目？④您認(rèn)為是否存在其他未提及的CVC維護(hù)護(hù)理診斷或護(hù)理措施？如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。于2020年9月邀請(qǐng)6名兒童重癥護(hù)理領(lǐng)域的專家(平均年齡41.23歲；平均工作時(shí)間18.33年，重癥護(hù)理工作年限均大于10年，科室包括PICU、CICU、NICU；博士1人，碩士1人，本科4人；主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人)，專家小組以會(huì)議的形式根據(jù)以上知識(shí)庫(kù)修訂標(biāo)準(zhǔn)對(duì)知識(shí)庫(kù)內(nèi)容進(jìn)行逐條修訂，將條目進(jìn)行增補(bǔ)、刪減、移位或合并；條目語(yǔ)言及用詞進(jìn)行替換或修改。當(dāng)專家意見(jiàn)不一致時(shí)，則繼續(xù)討論直至得出一致結(jié)論。研究者負(fù)責(zé)記錄專家小組意見(jiàn)，根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)知識(shí)庫(kù)初稿進(jìn)行修改后形成知識(shí)庫(kù)終稿。

1.4標(biāo)準(zhǔn)化編碼及Ped.NKB-CVC的決策支持方案構(gòu)建 為構(gòu)建計(jì)算機(jī)可存儲(chǔ)、可解釋、可共享的臨床知識(shí)庫(kù)，需要將知識(shí)庫(kù)進(jìn)行術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化并進(jìn)行編碼。臨床護(hù)理分類是美國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)化編碼術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，涵蓋176個(gè)護(hù)理診斷、804個(gè)護(hù)理干預(yù)/護(hù)理措施和528個(gè)護(hù)理結(jié)局。目前臨床護(hù)理分類已由中衛(wèi)護(hù)理信息管理研究院引進(jìn)并漢化[13]，是構(gòu)建中文護(hù)理知識(shí)庫(kù)的良好工具。本研究以臨床護(hù)理分類為工具對(duì)Ped.NKB-CVC的初稿進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼。根據(jù)終稿中各項(xiàng)條目的具體內(nèi)涵、臨床應(yīng)用場(chǎng)景及文本特征，分別對(duì)應(yīng)至護(hù)理程序的不同環(huán)節(jié)，并將每項(xiàng)條目匹配合適的護(hù)理決策支持功能，包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃制定、計(jì)劃實(shí)施、智能提醒與警告、健康教育及護(hù)理管理等[14]，對(duì)各項(xiàng)條目設(shè)置相應(yīng)的決策支持觸發(fā)引擎，最終以流程圖的形式呈現(xiàn)，形成Ped.NKB-CVC對(duì)應(yīng)的邏輯庫(kù)。

2 Ped.NKB-CVC構(gòu)建結(jié)果

2.1形成Ped.NKB-CVC終稿 本研究共納入文獻(xiàn)9篇。其中循證指南3篇[15-17]，證據(jù)總結(jié)3篇[18-20]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇[21-23]。采用AGREEⅡ體系對(duì)3篇指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，1篇指南各維度的總分≥60%，為A級(jí)(推薦)；2篇指南均有超過(guò)3個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化總分≥30%，但也存在得分<60%的維度，為B級(jí)；3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果良好，均被納入。確定納入文獻(xiàn)后，采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)的分級(jí)原則[24]，結(jié)合證據(jù)FAME和臨床護(hù)理專家意見(jiàn)來(lái)確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，形成Ped.NKB-CVC初稿。結(jié)合專家小組意見(jiàn)對(duì)Ped.NKB-CVC初稿進(jìn)行修訂，以CCC為工具對(duì)經(jīng)專家修訂后的Ped.NKB-CVC初稿進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼，形成終稿，見(jiàn)樣表1。

2.2基于Ped.NKB-CVC制定決策支持方案 根據(jù)Ped.NKB-CVC終稿制定各條目對(duì)應(yīng)的決策支持方案，結(jié)果見(jiàn)圖1。以“醫(yī)囑狀態(tài)”為觸發(fā)引擎的條目，當(dāng)系統(tǒng)識(shí)別到醫(yī)囑生成或結(jié)束時(shí)，便會(huì)行使相應(yīng)功能。如觸發(fā)護(hù)理診斷、推送護(hù)理措施、在導(dǎo)管維護(hù)界面推送手衛(wèi)生注意事項(xiàng)、當(dāng)護(hù)士完成護(hù)理措施勾選時(shí)自動(dòng)生成護(hù)理記錄模板等。以“結(jié)構(gòu)化信息”為觸發(fā)引擎的條目，當(dāng)系統(tǒng)識(shí)別到日期、時(shí)間、患者年齡等觸發(fā)條件時(shí)，即以彈窗、漂浮窗等形式進(jìn)行提醒或警告、當(dāng)觸發(fā)條件為前序任務(wù)完成時(shí)，則會(huì)自動(dòng)關(guān)聯(lián)至下級(jí)任務(wù)，如選用氯己定凝膠敷料的患者需評(píng)估是否過(guò)敏等。

3 討論

3.1Ped.NKB-CVC形成過(guò)程的科學(xué)性和實(shí)用性 目前臨床護(hù)理實(shí)踐流程仍存在以未經(jīng)全面檢索且嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)或教科書(shū)為主要來(lái)源，護(hù)理常規(guī)的更新頻率也無(wú)法與最新知識(shí)發(fā)布的速度相適應(yīng)。Ped.NKB-CVC的構(gòu)建遵循循證醫(yī)學(xué)方法，經(jīng)全面檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)后確定知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容來(lái)源，保證了知識(shí)庫(kù)內(nèi)容的可靠性。然而，個(gè)別證據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行制度或規(guī)范不符，需要將證據(jù)加以調(diào)適。如將指南中的“每日評(píng)估”在不篡改證據(jù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，調(diào)適為更符合臨床實(shí)際規(guī)章制度的“每班評(píng)估”；在未引進(jìn)氯己定凝膠敷貼的病房推薦聚氨酯敷貼；將含義較為模糊的“是否保持在適當(dāng)位置”更改為可量化的“外露長(zhǎng)度”，便于護(hù)士實(shí)際操作；將輸注血制品或脂肪乳后的輸液裝置更換頻率改為立即更換等。此外，考慮到臨床護(hù)士每日要接收來(lái)自信息系統(tǒng)的大量文字信息，因此應(yīng)避免內(nèi)容冗長(zhǎng)等缺陷，如文獻(xiàn)中詳細(xì)列舉的CVC維護(hù)文書(shū)記錄內(nèi)容，因該內(nèi)容已在醫(yī)院系統(tǒng)中以結(jié)構(gòu)化護(hù)理模板的形式存在，故將其修改為“CVC維護(hù)后進(jìn)行操作記錄”，精簡(jiǎn)語(yǔ)言增加其可讀性。因此，在保證知識(shí)庫(kù)形成過(guò)程科學(xué)性的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)熟悉導(dǎo)管維護(hù)流程的護(hù)理管理者對(duì)知識(shí)庫(kù)加以調(diào)適和修訂，增加其臨床適應(yīng)性，使CVC維護(hù)證據(jù)可以切實(shí)而高效地向臨床傳播。

樣表1 Ped.NKB-CVC終稿

圖1 Ped.NKB-CVC決策支持方案

3.2Ped.NKB-CVC的標(biāo)準(zhǔn)化可為護(hù)理數(shù)據(jù)共享奠定基礎(chǔ) 大量的醫(yī)療信息依然以自由文本的形式存儲(chǔ)，這種信息的無(wú)序狀態(tài)影響了數(shù)據(jù)的傳播和利用。目前國(guó)內(nèi)已有學(xué)者及機(jī)構(gòu)利用臨床護(hù)理分類系統(tǒng)推出了可覆蓋基本常見(jiàn)疾病的護(hù)理知識(shí)庫(kù)[25]，但?？撇僮骷胺浅Ｒ?jiàn)病種等內(nèi)容仍有待完善。Ped.NKB-CVC的構(gòu)建既是對(duì)護(hù)理知識(shí)庫(kù)構(gòu)建的嘗試，也是臨床護(hù)理分類系統(tǒng)的應(yīng)用探究。將提取出的21條CVC維護(hù)護(hù)理措施根據(jù)CCC的活動(dòng)類型修飾語(yǔ)，劃分為評(píng)估、觀察、執(zhí)行、管理4個(gè)類別，再根據(jù)CVC維護(hù)的操作程序進(jìn)行排序，并進(jìn)行編碼，使全院的CVC護(hù)理記錄擁有較高的同質(zhì)性，避免護(hù)理記錄用詞不規(guī)范、用詞不一致等情況，同時(shí)也使Ped.NKB-CVC具有良好的可推廣性。

3.3基于Ped.NKB-CVC的CDSS可成為證據(jù) 臨床轉(zhuǎn)化的促進(jìn)因素證據(jù)在用戶端的使用情況欠佳，臨床實(shí)踐偏離證據(jù)本身的情況依然普遍存在[26]。將靜態(tài)的、以文字為主要形式的證據(jù)轉(zhuǎn)化為數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化的路徑并與嵌入臨床護(hù)理電子病歷，以彈窗、推送、勾選等多種形式為載體，利用其警示、限時(shí)提醒、自動(dòng)判斷等功能，可以有效地促進(jìn)證據(jù)向臨床實(shí)踐者的傳播，為臨床護(hù)理提供快速可靠的決策支持?；赑ed.NKB-CVC的CDSS構(gòu)建即是將高質(zhì)量的證據(jù)進(jìn)行整合匯總，并根據(jù)其每條證據(jù)內(nèi)容設(shè)置相應(yīng)運(yùn)行邏輯植入到護(hù)理信息系統(tǒng)中，在CVC維護(hù)護(hù)理程序的每個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)護(hù)士提供決策支持。在本研究中，針對(duì)導(dǎo)管敷料更換時(shí)間的實(shí)踐現(xiàn)狀不佳[27]，將CVC維護(hù)時(shí)間設(shè)置為觸發(fā)引擎，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別上一次記錄更換敷貼的時(shí)間，在需更換的時(shí)間彈出更換提醒彈窗；系統(tǒng)識(shí)別醫(yī)囑中包含血液制品等時(shí)，在輸注完畢護(hù)士掃描PDA確認(rèn)時(shí)彈出更換輸液裝置提醒；以患者個(gè)體化信息為核心的條目，如氯己定使用的年齡禁忌證等，則系統(tǒng)判斷患者年齡觸發(fā)相應(yīng)警示；針對(duì)導(dǎo)管維護(hù)后對(duì)導(dǎo)管外露長(zhǎng)度記錄缺失等問(wèn)題，則將記錄的內(nèi)容設(shè)置為自動(dòng)生成的結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄模板；觸發(fā)引擎不明顯或操作頻率過(guò)高的條目，如使用生理鹽水沖封CVC管路等，為避免過(guò)多的提醒引起護(hù)士警報(bào)疲乏，設(shè)置為Checklist形式讓護(hù)士自主勾選，既輔助護(hù)士決策，也提醒護(hù)士自我查檢。以信息系統(tǒng)和電子病歷為載體的知識(shí)庫(kù)通過(guò)上述方式使證據(jù)貫穿護(hù)士的臨床工作中，減少護(hù)士主動(dòng)記憶護(hù)理常規(guī)的負(fù)擔(dān)，避免護(hù)士操作過(guò)程中因忙碌或硬件設(shè)備限制而無(wú)法主動(dòng)獲取證據(jù)的弊端，輔助護(hù)士作出臨床決策，保證了證據(jù)的高效轉(zhuǎn)化和臨床傳播。

本研究在前期完成CVC維護(hù)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于循證知識(shí)庫(kù)的CDSS方案，以探索更加有效的證據(jù)實(shí)施變革策略。本研究?jī)H選取CVC維護(hù)這一臨床操作，存在內(nèi)容較為單一等局限性，但可為未來(lái)知識(shí)庫(kù)內(nèi)容的擴(kuò)充提供方法學(xué)參考。下一步研究計(jì)劃將Ped.NKB-CVC及其決策支持方案植入至護(hù)理信息系統(tǒng)中，以探索其對(duì)提高護(hù)士循證實(shí)踐依從性及改善患者結(jié)局的有效性。