神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)的體位改良聯(lián)合流程化安置

蘇清彬，彭文君，葉麗群

側(cè)臥位是神經(jīng)外科手術(shù)常用的體位之一，適用于橋小腦角、頂枕部、后顱窩、頸枕交界區(qū)等病變切除術(shù)，此區(qū)域手術(shù)難度大、時間長、要求高，常規(guī)側(cè)臥位往往無法滿足手術(shù)入路需求，且體位并發(fā)癥較多，給患者增加手術(shù)風(fēng)險及身體傷害[1]。臨床手術(shù)醫(yī)護(hù)人員一直致力于對該體位不斷改進(jìn)，以更好地滿足?？剖中g(shù)需求，保證患者生命安全[2-3]。孫克桂等[4]通過對術(shù)側(cè)上肢固定方法的改良，進(jìn)一步降低術(shù)側(cè)上肢臂叢神經(jīng)損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。羽云燕等[5]重新設(shè)計可調(diào)節(jié)托手板置于手術(shù)床平面以下代替?zhèn)鹘y(tǒng)托手架，可防止下方上肢臂叢神經(jīng)損傷，維持靜脈回流通暢。姚麗娟等[6]設(shè)計一種新型手術(shù)側(cè)臥位固定墊，減輕護(hù)理工作強(qiáng)度，方便醫(yī)生手術(shù)，且有效避免壓力性損傷發(fā)生。雖然目前多項研究結(jié)果顯示，采用各自改良側(cè)臥位均取得一定的臨床實(shí)踐效果，但是，隨著當(dāng)今醫(yī)療水平進(jìn)入高速發(fā)展時期，各種手術(shù)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的不斷開展，對手術(shù)配合特別是手術(shù)體位提出越來越高的要求，而體位護(hù)理一直是手術(shù)工作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)[7]。尤其是神經(jīng)外科手術(shù)側(cè)臥位的安置，對其臥姿及頭頸部位置、角度要求高，各?？平滩奈匆娫敿?xì)的闡述，臨床上多以經(jīng)驗積累為主，缺乏規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)，給實(shí)際臨床工作增加難度[8]?；诖?，本研究通過對神經(jīng)外科手術(shù)側(cè)臥位體位改良聯(lián)合流程化安置方法，取得較好臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年10月至2020年8月我院神經(jīng)外科行側(cè)臥位腦腫瘤切除手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚；術(shù)前無壓瘡及外周神經(jīng)損傷；采用氣管插管全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肢體活動異常及患有脊髓病變不適合側(cè)臥位擺放；并存低蛋白血癥、糖尿病等營養(yǎng)性疾病。共納入患者60例，按照手術(shù)日單雙日分為對照組和觀察組各30例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1對照組

1.2.1.1用物 3釘頭架(Mayfield)，骨盆架1套，上、下層托手板各1個，腿枕(60 cm×35 cm×15 cm)1個，方形腋枕(35 cm×22 cm×6 cm)1個，肩部牽拉帶1條，髖部約束帶1條，膝部約束帶1條。

1.2.1.2側(cè)臥位體位安置 術(shù)前1 d對患者進(jìn)行訪視，了解病情及有無脊柱病變、肢體功能異常等情況，與手術(shù)醫(yī)生共同商討確定手術(shù)體位。體位安置前采用本院自制《手術(shù)壓力性損傷風(fēng)險評估表》，根據(jù)評估結(jié)果做好預(yù)防措施。麻醉后按照手術(shù)入路選擇確定患者左側(cè)或右側(cè)位，將患者移至肩峰平手術(shù)床頭架段，所有人同時搬動患者至90°側(cè)臥位，腋下放置方形腋枕，下側(cè)手臂伸直固定于下層托手板上，上側(cè)手臂固定于上層托手板上，骨盆架固定于恥骨聯(lián)合處及骶尾部，下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲，兩腿之間墊腿枕，約束帶固定。手術(shù)醫(yī)生安裝3釘頭架，巡回護(hù)士檢查患者體位穩(wěn)定性，整理床單位，排除患者全身皮膚意外受壓情況。

1.2.2觀察組

1.2.2.1用物 ①手臂吊袋：使用優(yōu)質(zhì)皮革縫制而成，形狀為等腰直角三角形，直角邊長45 cm，斜邊長65 cm，斜邊兩側(cè)方向為開口，開口兩邊縫制尼龍材質(zhì)升級版魔術(shù)貼(射出勾+不抓毛)，魔術(shù)貼寬度5 cm，長45 cm，可適當(dāng)加長用于固定手術(shù)床兩側(cè)。②胸前抱枕：麻織面料縫制而成(可拆洗)，呈圓柱形，直徑25 cm×長度50 cm，內(nèi)填充泡沫粒子(高分子聚合物)約八成滿即可。③下肢抬高墊：根據(jù)人體下肢抬高時大腿與水平面形成的夾角，制作成具有一斜坡平面且與其相連的上表面為凹槽狀長方體海綿墊，其外層使用優(yōu)質(zhì)皮革縫制，內(nèi)置高密度海綿，上方平面長40 cm×寬22 cm，下方平面長60 cm×寬22 cm，高度為15 cm。

1.2.2.2側(cè)臥位體位改良及流程化安置 ①流程化安置。主刀醫(yī)生在體位安置過程中處于患者頭部上方位置，主要負(fù)責(zé)頭頸部安全、3釘位置選擇及固定；助手醫(yī)生站于患者背后位置負(fù)責(zé)胸腰部的搬動，并協(xié)助主刀醫(yī)生安置3釘頭架；巡回護(hù)士站于患者胸前方，負(fù)責(zé)臀部搬動、肢體安置及全身整理；麻醉醫(yī)生處于麻醉臺前，保證麻醉深度，確保生命體征平穩(wěn)及全身管道安全。操作時先安置軀干位置，然后行肢體的擺放，再行頭頸部的調(diào)節(jié)及固定，最后檢查各關(guān)節(jié)是否固定牢固，保證患者各關(guān)節(jié)處于正常功能范圍內(nèi)。所有操作者各負(fù)其責(zé)，相互配合。②上肢擺放方法改良?；颊邆?cè)臥背部靠近手術(shù)床緣，將手術(shù)床背板抬高15°，取消腋枕放置，拆除手術(shù)床頭板，將患者上移至下側(cè)腋窩懸出手術(shù)床外約5 cm處，下側(cè)上肢手臂自然下垂，肘部呈直角托起置于手臂吊帶中，保持手臂處于功能位置，手臂吊袋兩側(cè)魔術(shù)貼固定于手術(shù)床兩側(cè)固定臂上，以此方法代替常規(guī)下層托手板。將圓柱形抱枕置于患者胸前，上側(cè)手臂抱住抱枕自然下垂，取消常規(guī)側(cè)臥位上層托手板。③下肢擺放方法改良。與常規(guī)側(cè)臥位兩腿之間夾持腿枕不同，本改進(jìn)方法利用自制下肢抬高墊將兩腿分開，下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲置于此墊中間，此下肢抬高墊近心端呈斜坡狀，避免大腿下方懸空，提高患者舒適度，上方平面中間凹陷兩邊凸起，有效防止下肢移動。并將骨盆擋板移至患者背部及胸前位置，加強(qiáng)軀干的穩(wěn)定。

1.3評價方法 對兩組患者安置體位耗時(由一人發(fā)出號令同時搬動患者開始，至體位安置完成巡回護(hù)士整理完患者全身為止)、術(shù)中體位穩(wěn)定情況(術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)體位移動而影響手術(shù)操作的情況)、術(shù)后發(fā)生體位并發(fā)癥情況[指手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 d、2 d、3 d、6 d根據(jù)國際壓瘡咨詢(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)分級標(biāo)準(zhǔn)評估患者受壓處皮膚壓力性損傷發(fā)生情況，以及患者是否出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺減弱、皮溫升高等神經(jīng)損傷癥狀，是否出現(xiàn)頸部酸、痛、腫、脹、活動范圍受限等情況]進(jìn)行觀察評估，并自制滿意度調(diào)查表，對手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生滿意情況進(jìn)行調(diào)查，分為很滿意、基本滿意和不滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組各項觀察指標(biāo)比較 對照組發(fā)生術(shù)中體位移動8例，其中5例由手術(shù)人員觸碰上層托手架引起，3例由體位左右傾斜時上側(cè)小腿滑動引起。觀察組術(shù)后發(fā)生壓力性損傷2例，均為1期，發(fā)生于受壓側(cè)腋下；對照組術(shù)后發(fā)生壓力性損傷11例中，受壓側(cè)腋下部位10例、髖關(guān)節(jié)1例，1期8例、2期3例；經(jīng)對癥處置術(shù)后6 d內(nèi)均好轉(zhuǎn)。具體見表2。

表2 兩 組 各 項 觀 察 指 標(biāo) 比 較

2.2兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較 人次

3 討論

3.1側(cè)臥位改良聯(lián)合流程化安置方法可提高手術(shù)室工作效率 為滿足日益增多的手術(shù)患者需要，各大醫(yī)院積極采用各種措施提高手術(shù)室工作效率[9-10]。如制定每天首臺手術(shù)開臺時間標(biāo)準(zhǔn)，開設(shè)預(yù)麻間提前建立動、靜脈通道，麻醉插管、麻醉穿刺、神經(jīng)阻滯等縮短接臺時間，但卻未重視到體位安置也是影響手術(shù)開臺的重要因素。神經(jīng)外科側(cè)臥手術(shù)體位復(fù)雜、安置時間較長，往往成為影響手術(shù)開臺時間的瓶頸。流程化以患者為核心，以“時間”為主要管理對象，重點(diǎn)突出“流程”，強(qiáng)調(diào)以流程為導(dǎo)向模式，追求管理的標(biāo)準(zhǔn)化和高效化[11]。本研究將其應(yīng)用于神經(jīng)外科側(cè)臥手術(shù)體位安置中，將復(fù)雜的體位安置步驟進(jìn)行簡單分解，重新制定一套系統(tǒng)的、高效的操作流程，通過提前做好患者評估、物品準(zhǔn)備、人員分工、簡化步驟，使整個體位安置環(huán)節(jié)相互銜接，環(huán)環(huán)相扣，省時省力，并且通過對體位用物的改進(jìn)，采用手臂吊袋放置下側(cè)手臂，上側(cè)上肢自然放置于抱枕上，方法簡單，無需對傳統(tǒng)上下層托手板進(jìn)行反復(fù)調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，觀察組體位安置時間顯著短于對照組，可見側(cè)臥位體改良聯(lián)合流程化安置方法不僅縮短體位安置時間，也提高了手術(shù)室工作效率。

3.2側(cè)臥位改良聯(lián)合流程化安置方法可提高患者體位安全 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)大多數(shù)需要在顯微鏡下進(jìn)行，是一種細(xì)微及精巧的手術(shù)操作，對手術(shù)體位穩(wěn)定性要求極高，患者身體輕微晃動都會傳遞到術(shù)野，導(dǎo)致操作意外，破壞正常腦組織結(jié)構(gòu)，損傷顱內(nèi)神經(jīng)、血管等嚴(yán)重后果[12-13]。傳統(tǒng)側(cè)臥位安置時兩腿之間放置長方體弧形腿枕，容易出現(xiàn)上側(cè)小腿不穩(wěn)情況。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)過程中需要調(diào)節(jié)體位上下、左右傾斜時，發(fā)生下肢滑動情況明顯增多。觀察組采用下肢抬高墊，其上方平面中間凹陷兩邊凸起，并行適當(dāng)約束可有效防止下肢移動。手術(shù)過程中，術(shù)者多處于患者后枕方向，而器械護(hù)士站于患者胸前，常規(guī)側(cè)臥位時上層托手架正好處于器械護(hù)士與術(shù)者之間，器械的傳遞、手術(shù)助手的配合難免會觸碰到托手架。而采用圓柱形抱枕放置上側(cè)上肢代替上層托手架，不僅可避免術(shù)中意外觸碰托手架，而且節(jié)約空間，拉近器械護(hù)士與術(shù)者距離，方便器械傳遞，提高手術(shù)配合效率[5]。同時，觀察組采用背部及胸前固定擋板的方法，可進(jìn)一步加強(qiáng)患者軀干部的穩(wěn)定性。

3.3側(cè)臥位改良聯(lián)合流程化安置方法可降低手術(shù)臥位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 有研究報道，外周神經(jīng)損傷可發(fā)生于任何手術(shù)體位中，主要由于肢體過度牽拉、長時間受壓引起[14]。研究顯示，神經(jīng)外科手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率高居外科手術(shù)患者第二位，雖然現(xiàn)有技術(shù)不可能杜絕發(fā)生，但通過增加受壓面積、加強(qiáng)骨突處保護(hù)、改良體位用物及安置方法等能有效降低發(fā)生率[15-16]。本研究通過側(cè)臥位改良聯(lián)合流程化安置方法并發(fā)癥明顯降低，分析主要原因：①使用自制手臂吊袋將患者下側(cè)手臂自然下垂于手術(shù)床外，保證其處于功能位置，臂叢神經(jīng)不再受壓，而上側(cè)手臂放置于胸前抱枕上，處于正常生理位置，防止手臂長期處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)引起臂叢神經(jīng)牽拉傷。②傳統(tǒng)側(cè)臥位時，腋下放置腋枕可預(yù)防下側(cè)上肢臂叢神經(jīng)損傷，但是腋部的墊高增加了腋下皮膚局部的壓強(qiáng)，卻成了壓力性損傷最常發(fā)生的部位。并且神經(jīng)外科手術(shù)時需抬高背部以降低顱內(nèi)壓，此時再放置腋枕，在重力的作用下可使患者沿著手術(shù)床下滑形成向上的摩擦力，增加發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險。③上側(cè)下肢屈曲置于自帶凹槽下肢抬高墊中，可將雙下肢分開，不再相互受壓，且擴(kuò)大了下肢皮膚受壓面積，可有效預(yù)防膝部神經(jīng)受壓及發(fā)生壓力性損傷。④將手臂置于手術(shù)床外時，可通過調(diào)節(jié)身體整體角度來滿足最佳手術(shù)入路選擇，不需要依靠大角度旋轉(zhuǎn)頸部達(dá)到目的，尤其對于患有嚴(yán)重頸椎退行性改變或肥胖者，此方法能有效防止對頸部神經(jīng)、肌肉的牽拉傷。

3.4側(cè)臥位改良聯(lián)合流程化安置方法能提高手術(shù)人員滿意度 體位的安置是神經(jīng)外科手術(shù)中極其重要的部分，是保證手術(shù)順利開展的先決條件。最佳手術(shù)體位應(yīng)最大程度滿足手術(shù)需求，對患者造成最小傷害，且不增加麻醉困難及風(fēng)險。臨床上，體位安置時往往重點(diǎn)評估患者因素，卻忽略了術(shù)者及麻醉需求，但這些因素可能成為影響手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵。手術(shù)治療是一種高強(qiáng)度的體力活動，特別是長時間手術(shù)中，不符合人體正常工程學(xué)身體姿勢，容易引起術(shù)者不適感，增加操作困難。神經(jīng)外科側(cè)臥位安置時通常需要前傾或扭轉(zhuǎn)頭頸部來提供最佳手術(shù)入路，頭頸部的調(diào)節(jié)應(yīng)保證患者正常氣道壓力及頸靜脈回流，過度的扭曲易引起呼吸、循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險。本研究通過對神經(jīng)外科側(cè)臥位用物的改良并與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士三方共同商討，充分考慮患者安全、手術(shù)及麻醉需求，進(jìn)行仔細(xì)規(guī)劃，制定流程化安置方法，結(jié)果顯示手術(shù)人員對體位安置效果滿意度更高。

4 小結(jié)

神經(jīng)外科手術(shù)體位安置需綜合多方面因素，包括病變位置、范圍、形態(tài)、患者體型、術(shù)者習(xí)慣等，追求最佳的手術(shù)體位是臨床工作者不懈努力的方向。在確保患者安全為原則下，手術(shù)人員應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)踐需要靈活改進(jìn)手術(shù)體位，更好滿足手術(shù)需求，從而提升治療效果及護(hù)理質(zhì)量。本研究表明，在神經(jīng)外科側(cè)臥手術(shù)中，采用體位改良聯(lián)合流程化安置方法不僅提高手術(shù)室工作效率，降低手術(shù)風(fēng)險及體位并發(fā)癥發(fā)生率，而且提高了手術(shù)人員滿意度。