快速康復外科臨床實施阻礙因素質性研究的Meta整合

戴秀娟，吳茜，湯愛潔，高麗云，王芬，趙欣

快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)于2007年被引入國內后，經過十余年的臨床實踐，已被證實在外科多個?？茟镁哂芯徑馐中g患者術后炎癥反應、保護細胞免疫功能、減少術后并發(fā)癥、促進患者快速康復和減少住院時間、降低醫(yī)療費用的作用[1-3]。盡管ERAS的優(yōu)勢得到證實，但臨床觀察顯示，ERAS的推進緩慢，甚至在部分三甲醫(yī)院未得到開展。Kehlet[4]認為，盡管有很多成功的實踐案例被報道，但ERAS在過去20年的實施進展表現(xiàn)仍相對遲緩。為更好地推廣ERAS，部分學者針對ERAS臨床實施存在的阻礙因素對臨床醫(yī)務人員進行質性研究，但調查樣本較小，結果存在一定局限性[5-8]。本文將相關質性研究結果進行Meta整合，系統(tǒng)分析ERAS臨床實施的阻礙因素，以期為醫(yī)護人員更好地推進ERAS臨床實施提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：①實施ERAS的醫(yī)院中參與ERAS的醫(yī)護人員或麻醉師；②在實施ERAS過程中認識到的阻礙因素；③外科患者實施ERAS路徑；④采用扎根理論、現(xiàn)象學、民族志等研究方法。排除標準：①無法獲取全文的文獻；②重復及信息不完整的文獻；③采用混合方法設計，其中定性數(shù)據(jù)無法分離的文獻。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、MEDLINE、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文期刊服務平臺(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)共8個數(shù)據(jù)庫中關于ERAS實施阻礙因素的質性研究。英文檢索詞包括：ERAS/enhanced recovery after surgery/fast track，implement/application，barriers/obstacles，qualitative research等；中文檢索詞包括：ERAS/快速康復/加速康復、實施/應用、障礙/阻礙/體驗、質性研究/定性研究等。檢索時間為建庫至2020年7月。

1.3文獻獲取與質量評價 ①文獻獲取。由2名研究者獨立進行文獻檢索、篩選和資料提取并進行交叉核對，對出現(xiàn)分歧的內容由第3名研究者參與討論并進行判斷。最終提取的內容包括：作者、發(fā)表年份、國家、質性研究對象、研究方法、樣本量、研究內容、主要研究結果。②質量評價。由研究者根據(jù)2016版澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質性研究質量評價標準[9-10]分別對納入文獻進行獨立方法學評價，評價內容共10項，每項以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。A級為滿足所有評價標準；B級為部分滿足評價標準；C級為所有標準均不滿足。本研究剔除文獻質量為C級的研究。

1.4資料分析方法 采用Meta整合中匯集性整合法整合研究結果。在理解各質性研究的哲學思想和方法論的前提下，研究者通過反復理解、分析和解釋每個研究結果的含義，將相似結果歸納在一起形成新的類別，然后將類別總結為整合結果[11]。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步獲取文獻31篇，采用NoteExpress軟件刪除重復文獻后獲得19篇，閱讀題目和摘要、全文及質量評價后最終納入6篇文獻，均為現(xiàn)象學研究，其中4篇英文文獻[5，7，12-13]，2篇中文文獻[6，8]。6篇文獻均為B級。納入文獻的基本特征見表1。

2.2Meta整合結果

本研究共提煉出48個研究結果，從人員、實施對策、醫(yī)院統(tǒng)籌及人力資源、后勤保障4個方面進行歸納、整合如下。

表1 納 入 文 獻 的 基 本 特 征

2.2.1人員(患者及工作人員)方面

2.2.1.1因素1：患者的主觀守舊或不依從導致的阻礙因素 患者的傳統(tǒng)觀念和主觀守舊(一些患者的思想還停留在以前，認為“我都做手術了，為什么不輸液？管子還沒拔呢，就讓出院，有問題找誰呀？”[8])是導致ERAS護理路徑實施和飲食措施實施困難的主要因素，而術前對宣教接受水平低(我們指導患者進食流質食物時，他們會回答不想吃[5])和依從性差導致ERAS不能推進(我們?yōu)榛颊邎?zhí)行ERAS時，患者的心理是拒絕的/有些患者只做他們想要的，不管我們說什么[7])。

2.2.1.2因素2：患者的疾病或身體等客觀阻礙因素 年齡大和并存疾病阻礙ERAS的施行(42%的參與調查者認為80歲以上的患者不適合實施ERAS，70%的被調查者認為患者基礎疾病少是支持ERAS實施的重要部分[12]；老年患者會出現(xiàn)諸如腸梗阻等各種并發(fā)癥，這與高齡和相關基礎病有關[7])；另外，語言交流問題導致宣教內容不能被接受也被認為是阻礙因素：23%和22%的參與者分別提到了與年齡和社會文化水平有關的溝通障礙[12]；Pearsall等[13]也認為患者的文化和價值觀可能是他們對ERAS接受度的影響因素。

2.2.1.3因素3：與工作人員觀念守舊有關的阻礙因素 Martin等[12]調查發(fā)現(xiàn)，有68%的被調查者認為工作人員堅持反對ERAS是阻礙因素，66%認為沒有持續(xù)培訓是阻礙因素；部分工作人員抵制變革(我已經做了20年了，為什么我要做不同的[5])；改變護理文化和外科醫(yī)生行為是一個困難的過程，另外，外科醫(yī)生可能會拒絕ERAS的一些建議[13]，羅先武等[6]也指出，傳統(tǒng)觀念短期內難以完全改變也阻礙ERAS的實施，受訪者表示醫(yī)護人員對ERAS的內涵、益處等認知不足導致推廣ERAS的意愿不強，而科室內高年資醫(yī)生更加相信臨床經驗。護士對FTS理念認識不足與缺乏系統(tǒng)培訓有關(2012年偶然接觸到FTS理念的相關知識，目前還是一些模糊的概念，渴望得到進一步的深入學習[8])。

2.2.2實施對策方面 因素4：與標準化方案和個性化實施之間矛盾有關的阻礙因素。缺乏各個?？萍膊』颊咦o理的標準化方案是阻礙ERAS實施的因素(在沒有證據(jù)的情況下，我們只能尋找圍繞其他?？萍膊〉淖C據(jù))[5]；缺乏標準化方案、相關證據(jù)沒有系統(tǒng)的更新、ERAS實施方案需要個體化都阻礙ERAS的推進(基于證據(jù)的教育實踐才能促進工作人員態(tài)度和行為的改變/ERAS方案對于很多患者并不是拿來就能實施的，我們可能需要對方案做一些調整)[7]；大多數(shù)麻醉師認為臨床實施缺乏統(tǒng)一的指導方針導致ERAS推進緩慢(我們目前沒有遵循一個標準化的協(xié)議或指南)[13]；李青梅等[8]研究指出，缺少指南、規(guī)范是實施困難的原因(目前醫(yī)護對疼痛、預防血栓、早期功能鍛煉的認知較好，但是在術前禁食水時間、術后首次進食方面，還未能突破常規(guī))。證據(jù)較弱或證據(jù)不足的干預措施難以實施(護理應該以最佳證據(jù)為指導[13])；ERAS方案安全性有待全面驗證(快速康復外科協(xié)會發(fā)布了結直腸疾病的快速康復外科指南，但別人選的都是擇期的患者，年紀大、有基礎疾病的患者適不適合還不確定，這些都需要再研究[6])。

2.2.3醫(yī)院統(tǒng)籌及人力資源方面

2.2.3.1因素5：與多學科團隊協(xié)作障礙有關的阻礙因素 團隊及相關科室協(xié)作困難是一大因素(我認為應該由團隊來領導。個人可以發(fā)起、領導，但如果團隊不接管，那么注定難以實施[5])；團隊成員之間缺乏溝通和合作也是因素之一(許多麻醉師認為，增加外科醫(yī)生和護士之間的溝通和協(xié)作對于有效實施至關重要[13])；缺乏溝通導致ERAS實施不能進行(溝通是關鍵，由于團隊內部溝通不力，導致整個實施路徑制定可修改的不連貫，最終導致ERAS實施困難[7])；羅先武等[6]的研究也提到多學科之間協(xié)作困難這一障礙(醫(yī)生、護士、麻醉師各自忙于自己職責范圍內的工作，相互之間合作困難，特別是麻醉師不會積極配合醫(yī)生實施ERAS所倡導的優(yōu)化措施)；李青梅等[8]指出，醫(yī)護專業(yè)知識信息不對稱，與醫(yī)護溝通協(xié)調欠缺有關(每天工作過于忙碌和繁瑣，醫(yī)護之間的相互學習確實少，很多新理念、新技術了解滯后)。

2.2.3.2因素6：與工作時間安排不合理、人力資源緊缺有關的阻礙因素 Martin等[12]研究中有69%的接受調查者認同“時間限制”這一阻礙因素；外科醫(yī)生認為缺乏護理時間是阻礙因素，因為護士負責實施許多術后干預措施，在院的護理人員缺乏和?？谱o理服務不連續(xù)阻礙ERAS的實施(?？谱o士或專職護士不能連續(xù)上班妨礙患者早日出院，如周五做手術的患者周末不能及時開始造口護理的教育[7])；許多護士認為缺乏護理人力和時間是一大障礙[(缺乏人力和時間是實施的障礙/動員患者需要護士和其他工作人員(如物理治療師)的時間][13]。

2.2.3.3因素7：保障措施缺乏有關的阻礙因素 Martin等[12]研究中指出：53%的參與調查人員提到行政不支持是ERAS實施的阻礙因素；缺乏管理支持是阻礙因素(領導者如果能很好地表達他們對它的支持，我們的方案可能能夠更快、更好地推進[5])；羅先武等[6]的訪談結果顯示，國內缺乏支撐ERAS開展的政策和保障措施阻礙了ERAS的普及應用；李青梅等[8]認為多學科協(xié)作存在困難，與統(tǒng)籌協(xié)調力度不夠有關。

2.2.4后勤保障方面

2.2.4.1因素8：與資金投入不足和設備物品配備不能跟進有關的阻礙因素 “資金限制”撰寫、分發(fā)備忘錄和護理宣傳圖不到位[12]是阻礙因素；研究中提到“醫(yī)院缺乏財政資源”(最大的障礙是體制障礙，缺乏人力和財政資源[13])。

2.2.4.2因素9：與醫(yī)療體系不完善及醫(yī)療資源分布不均有關的因素 延續(xù)護理能力不足是阻礙因素(家庭護理和康復中心缺乏使提前出院很難接受[12])；Lyon等[7]也認為缺乏出院后康復護理資源阻礙ERAS的實施(農村患者人口也影響出院時間，因為在這些農村地區(qū)提供社區(qū)保健的工作人員既沒有設施，也沒有專門的經驗來照顧更復雜的患者)；羅先武等[6]指出基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足使快速康復早期出院難以實施(大醫(yī)院與基層醫(yī)院還未建立起有效的雙向轉診制度，同時，社區(qū)、基層醫(yī)院的醫(yī)療水平也難以滿足患者快速出院后的康復需求)；李青梅等[8]的訪談結果提示，延續(xù)性護理體系不健全使ERAS實施困難(如果一味追求縮短住院日，在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理水平還未提升的情況下，患者的安全著實令人擔憂)。

3 討論

3.1推動循證實踐轉化，加強培訓學習，促進臨床思維轉變 隨著ERAS的不斷推進，各?？茖＜覉F隊制定出適應各專科的ERAS方案專家共識，但缺乏統(tǒng)一的規(guī)范[14]，甚至部分共識存在沖突和爭議[15]，且對于某一些病種的ERAS實施，臨床多為小樣本研究或缺乏隨機對照試驗[16-17]?；诖?，臨床醫(yī)務人員在實施ERAS方案時沒有特定的規(guī)范遵循，導致臨床開展困難。因此，需協(xié)調專家組，進行大樣本量、多中心的臨床試驗研究[18]，制定基于循證的ERAS實施的規(guī)范或指南。在循證證據(jù)的基礎上，各部門結合自身實際情況制定個性化的常規(guī)和流程，分病種個性化ERAS實施路徑[19-20]，使證據(jù)轉變?yōu)榕R床實踐方案，臨床實施有章可循。但即使是高級別證據(jù)也很難臨床推進，因為需要臨床轉變思路，打破常規(guī)[21]。Alqahtani等[22]研究發(fā)現(xiàn)，態(tài)度的轉變在循證實踐中起到中介作用，主動參與循證實踐轉化的前提是過硬的理論知識和實踐能力。因此臨床醫(yī)務人員接受ERAS方案的系統(tǒng)培訓，制訂ERAS實施路徑及針對性的ERAS培訓計劃，在培訓過程中不斷更新“團隊”理念[23]，提高對ERAS的認可度，在組織講座、培訓的同時可選派人員進修或出國學習，提高循證實踐能力[24]。

3.2統(tǒng)籌多學科團隊協(xié)作，設定?？迫瞬艒徫?ERAS的實施需要一個包含擁護ERAS方案的醫(yī)生、護士、麻醉師、營養(yǎng)師、管理者、甚至家屬等多學科團隊，并且需要領導的支持和協(xié)調來維持團隊活動的執(zhí)行[25-27]。因此，臨床應從管理層著手，統(tǒng)籌協(xié)調安排人員，制訂ERAS團隊崗位職責，明確各自崗位職責和規(guī)范，互相監(jiān)督[28]。ERAS方案實施過程中，從納入患者、術前準備、手術實施、圍術期護理到術后康復，所有決策擬定、措施執(zhí)行和結果評估均由團隊進行。每周1～2次召開小組會議，討論路徑執(zhí)行情況及疑難點，增加團隊內部溝通[29]。設立“ERAS專職護士”及“ERAS護理專業(yè)組”，構建“ERAS護理專業(yè)管理模式”，對于納入ERAS路徑的患者，由專職護士與責任護士對接，全程無縫隙做好ERAS路徑管理[30-31]。診療模式的改變是潛移默化的過程[4]，而患者及家屬也將在這種全程無縫隙的優(yōu)質診療模式中逐漸轉變傳統(tǒng)觀念，減輕主觀抵觸情緒。

3.3增加資源投入，加強延續(xù)護理管理 臨床應加強對ERAS實施的資金和人力投入，可設立專門的ERAS出入院快速通道[32]，同時保證ERAS實施科室的人員充足，后勤及藥劑部門保障ERAS實施中相關物品及藥品供應[33]，做好ERAS路徑實施的保障；加強與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)絡，可利用組織社區(qū)知識講座等方式提高社區(qū)康復指導能力，使患者出院后居家用藥和康復鍛煉中的問題能在社區(qū)醫(yī)院解決。完善患者出院后的隨訪機制，ERAS護士做好遠程隨訪工作，通過網(wǎng)絡或信息平臺為患者解決術后居家康復困擾，建立患者再入院快速通道，解除患者出院的后顧之憂。

4 小結

ERAS在臨床的實施存在諸多阻礙因素，應從這些因素出發(fā)，推動循證實踐轉化，加強培訓學習，促進臨床思維轉變，統(tǒng)籌多學科團隊協(xié)作，設定?？迫瞬艒徫?，增加資源投入，加強延續(xù)護理管理。鑒于國內目前對于ERAS臨床實施阻礙因素的量性研究相對較少，未來可進一步針對不同地區(qū)、人群或機構進行大樣本的量性研究，以期能更準確地找出阻礙ERAS的因素，從而更廣泛地推進ERAS臨床實施。