急性冠脈綜合征患者家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治的效果

王明明，鄒圣強(qiáng)，胡嚴(yán)嚴(yán)

2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒[1]顯示：急性心肌梗死患者院內(nèi)病死率為4.73%，位居疾病排名第三位，僅次于肝惡性腫瘤及肺栓塞，是致死致殘的主要原因。據(jù)調(diào)查我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)患者救治延誤時(shí)間在2.1～6.5 h[2]。發(fā)病后<1 h未接受有效治療就會(huì)對(duì)患者的預(yù)后有影響[3]。劉微等[4]對(duì)貴州等地272例住院STEMI患者資料分析發(fā)現(xiàn)，貴陽(yáng)地區(qū)與其他地區(qū)分別有39.1%和70.8%患者癥狀發(fā)作至就診時(shí)間超過(guò)12 h，有46.9%和44.4%患者及家屬拒絕進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，因此延誤就診是導(dǎo)致急診再灌注比例低的主要原因。相關(guān)研究提出，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常從事衛(wèi)生保健及健康知識(shí)宣傳工作，對(duì)縮短患者延遲就診時(shí)間起到重要作用[5]。楊卓等[6]研究表明為患者提供個(gè)性化的信息支持及引導(dǎo)，開(kāi)展自我管理，能取得較滿意結(jié)果。Davis等[7]認(rèn)為在STEMI患者救治中采取優(yōu)化的救治流程及高效措施降低門(mén)球時(shí)間(Door-To-Balloo，DTB)是救治的關(guān)鍵。本研究通過(guò)構(gòu)建家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治方案，將患者癥狀出現(xiàn)作為干預(yù)起點(diǎn)，形成家庭、社區(qū)與醫(yī)院三者聯(lián)動(dòng)的協(xié)同化救治，提高STEMI患者搶救成功率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院急診STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為STEMI，急診行冠狀動(dòng)脈介入治療；②年齡≥18歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行心肺復(fù)蘇；②患有精神疾病，不能配合或資料記錄不全的患者。2018年1～6月61例患者納入對(duì)照組，2019年1～6月63例納入干預(yù)組，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組按照急診STEMI患者流程進(jìn)行救治護(hù)理：患者入院后經(jīng)胸痛中心預(yù)檢后行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。干預(yù)組按照家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化方案實(shí)施救治護(hù)理，具體如下。

1.2.1建立家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治團(tuán)隊(duì)

建立由院前急救、醫(yī)院急診科、心導(dǎo)管室、CCU及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員共同參與的救治小組，急診科主任為組長(zhǎng)，副組長(zhǎng)2人(心內(nèi)科主任和門(mén)急診科護(hù)士長(zhǎng))，組員9人(急診科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、院前急救醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、急診?？谱o(hù)士、心血管?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士、信息中心專員、研究生各1人)。其中，設(shè)專職管理員2人，由急診科醫(yī)生和急診?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)。

1.2.1.1醫(yī)院層面 急診?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)修訂胸痛中心STEMI患者預(yù)檢分診及快速轉(zhuǎn)運(yùn)流程，協(xié)助信息中心專員設(shè)置預(yù)檢信息系統(tǒng)專用胸痛分診模塊。急診及心血管?？谱o(hù)士協(xié)助社區(qū)護(hù)士對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，建立健康檔案及健康教育。心血管專科護(hù)士負(fù)責(zé)建立并維護(hù)微信公眾號(hào)“護(hù)心苑”，制作相關(guān)健康教育內(nèi)容，心內(nèi)科?？漆t(yī)生審査后發(fā)布。急診科主任與心內(nèi)科主任負(fù)責(zé)制定一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室流程以及繞行急診流程，確保STEMI患者在得到患者及家屬知情同意后直接進(jìn)導(dǎo)管室。急診科及心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)社區(qū)、院前急救醫(yī)護(hù)人員在疾病知識(shí)、處置流程方面進(jìn)行幫扶培訓(xùn)。

1.2.1.2社區(qū)層面 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院胸痛中心建立遠(yuǎn)程可視會(huì)診系統(tǒng)，制定患者從無(wú)冠狀動(dòng)脈介入治療資質(zhì)醫(yī)院轉(zhuǎn)出流程，社區(qū)醫(yī)生掌握高危胸痛的癥狀體征，STEMI的識(shí)別及診療方案，18導(dǎo)聯(lián)心電圖操作以及遠(yuǎn)程可視會(huì)診系統(tǒng)的使用方法；社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)篩查高危人群并定期隨訪，開(kāi)展線下自護(hù)知識(shí)技能教育，同時(shí)掌握STEMI患者的分診要點(diǎn)及搶救流程。

1.2.1.3家庭層面 指導(dǎo)高危人群及家庭成員關(guān)注微信公眾號(hào)“護(hù)心苑”，定期接受線上教育以及個(gè)性化指導(dǎo)；定期參加線下教育，進(jìn)行自護(hù)技能的培訓(xùn)及競(jìng)賽(如正確撥打120電話，正確自救及心肺復(fù)蘇技能等)，接受醫(yī)院和社區(qū)人員隨訪，必要時(shí)門(mén)診就診。

1.2.2實(shí)施線上線下健康教育，縮短患者因素延誤時(shí)間 早期對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)高危人群制定積極的防治措施非常重要[8]。①線上教育。根據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[9]以及《高齡老年(≥75歲)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)》[10]，制定心血管病患者及高危人群健康教育的相關(guān)模塊;在信息中心技術(shù)支持下，以動(dòng)漫形式展示心臟梗死血管的演變過(guò)程、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入的步驟及效果。每周2～3次以文字、圖片或視頻等形式在公眾號(hào)上推送心血管病患者及高危人群健康教育資訊。高危人群及家庭，由醫(yī)院及社區(qū)?？谱o(hù)士定期線上聯(lián)系并根據(jù)需要選擇在線或電話溝通等方式給予個(gè)性化指導(dǎo)。②線下教育。印刷《冠心病管理宣教手冊(cè)》《急性冠脈綜合征患者隨訪手冊(cè)》《急性冠脈綜合征患者教育手冊(cè)》《胸痛常識(shí)宣傳手冊(cè)》以及展板，通過(guò)醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診宣教、社區(qū)宣教、義診活動(dòng)等多形式多途徑教育，以圖文并茂的書(shū)面形式、動(dòng)漫的視頻形式加以醫(yī)護(hù)人員口頭教育，同時(shí)開(kāi)展知識(shí)競(jìng)答、心肺復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)急救技能競(jìng)賽等活動(dòng)，促進(jìn)民眾掌握健康知識(shí)及急救技能。

1.2.3前移急救措施，縮短院前急救延誤時(shí)間 ①優(yōu)化院前急救流程。在救護(hù)車及醫(yī)院急診科之間建立美諾泰科遠(yuǎn)程急救監(jiān)控及心電查詢系統(tǒng)，患者的心電圖可傳輸至醫(yī)院急診科，使急診醫(yī)護(hù)人員提前掌握患者病情，做好充分搶救準(zhǔn)備，縮短急救延誤時(shí)間。②加強(qiáng)救護(hù)車人員培訓(xùn)。對(duì)于救護(hù)車配置人員實(shí)施崗前培訓(xùn)，尤其是心電圖識(shí)別。每月由市場(chǎng)部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織聯(lián)合考核，包括站點(diǎn)備班調(diào)度及時(shí)、急救儀器設(shè)備完好備用、急救藥品數(shù)量齊全、質(zhì)量完好、急救措施符合規(guī)范、急救文件書(shū)寫(xiě)及時(shí)規(guī)范等，根據(jù)存在問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4完善流程，縮短患者分診救護(hù)時(shí)間

1.2.4.1建立胸痛信息化急診預(yù)檢分診模塊 以醫(yī)院現(xiàn)行的信息化急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，由信息工程師建立“胸痛”患者信息評(píng)估模塊：對(duì)于主訴胸痛的患者按照模塊中的8個(gè)問(wèn)題逐一問(wèn)診并錄入系統(tǒng)，信息系統(tǒng)會(huì)結(jié)合患者生命體征、疼痛評(píng)分做出綜合判定，確定分診級(jí)別。

1.2.4.2設(shè)置胸痛患者專用急救區(qū)域和胸痛護(hù)士 在急診科設(shè)置2處“胸痛”患者專用急救區(qū)域：一處設(shè)置于黃區(qū)靠急診預(yù)檢分診臺(tái)最近的診間；另一處設(shè)置在紅區(qū)搶救室，均配備吸氧、吸引裝置，心電監(jiān)護(hù)、心電圖機(jī)、除顫儀及心肌梗死患者藥箱(阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、氟伐他汀10 mg)等。主訴胸痛及高度疑似急性心肌梗死的患者立即行12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，采集血液標(biāo)本檢測(cè)心肌血液標(biāo)志物。每班設(shè)置1名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練掌握胸痛患者救治的胸痛護(hù)士，制定雙人配合搶救分工及流程。急救時(shí)與輔助護(hù)士分工協(xié)作。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①患者入院方式及院前時(shí)間：院前時(shí)間為癥狀發(fā)作至首次醫(yī)療接觸時(shí)間，通過(guò)調(diào)取電子病歷查看患者主訴收集。②患者院內(nèi)救治時(shí)間：包括入院-首次心電圖完成時(shí)間；入院-抽血時(shí)間；入院-首次用藥時(shí)間；首次心電圖-決定PCI時(shí)間；決定PCI-知情同意時(shí)間；知情同意-啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間；DTB時(shí)間；癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間。通過(guò)患者電子腕帶以及胸痛患者時(shí)間登記表收集各個(gè)時(shí)間點(diǎn)。③臨床結(jié)局：院內(nèi)病死率、住院天數(shù)、住院總醫(yī)療費(fèi)用、30 d內(nèi)非計(jì)劃全因再入院率。通過(guò)調(diào)取電子病歷收集。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組入院方式及院前時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組入院方式及院前時(shí)間比較

2.2兩組院內(nèi)救治時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組院內(nèi)救治時(shí)間比較

2.3兩組臨床結(jié)局及治療費(fèi)用比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床結(jié)局及治療費(fèi)用比較

3 討論

3.1家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治可縮短STEMI患者院前時(shí)間 STEMI一旦確診，在最短時(shí)間內(nèi)行冠狀動(dòng)脈介入治療，開(kāi)通梗死血管，恢復(fù)心肌再灌注至關(guān)重要。通過(guò)構(gòu)建家庭-社區(qū)-醫(yī)院三方協(xié)同化救治方案，可早期進(jìn)行高危人群的篩查工作，建立健康檔案，多途徑多形式的健康教育，以指導(dǎo)建立良好的生活方式與行為習(xí)慣，提升民眾自我健康管理能力。

本研究通過(guò)應(yīng)用家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治模式后，兩組在入院方式的選擇、癥狀出現(xiàn)-首次醫(yī)療接觸時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。王俐玻等[11]認(rèn)為呼叫120急救中心，采用救護(hù)車入院就診是減少院前延誤時(shí)間的重要因素。王守力等[12]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)可有效縮短急性心肌梗死患者的救治時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，選擇120救護(hù)車入院的STEMI患者例數(shù)干預(yù)組多于對(duì)照組，轉(zhuǎn)院例數(shù)少于對(duì)照組。這可能與協(xié)同化救治方案中加強(qiáng)對(duì)民眾的健康教育以及優(yōu)化120救護(hù)車的人員物資配置有關(guān)。通過(guò)線上線下形式，對(duì)高危人群及家庭進(jìn)行及時(shí)就醫(yī)的大力宣傳，指導(dǎo)患者及家屬選擇具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院就診，減少因轉(zhuǎn)院耗費(fèi)的時(shí)間；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)如何撥打120電話，對(duì)救護(hù)車人員物資配置進(jìn)行宣傳，轉(zhuǎn)變思想觀念能夠使患者及家屬選擇更加適合的入院方式，從而縮短癥狀出現(xiàn)到首次醫(yī)療接觸時(shí)間。

3.2家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治可縮短STEMI患者院內(nèi)救治時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組決定PCI-知情同意時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.01)，這與協(xié)同化救治方案重視對(duì)民眾尤其是STEMI高危人群進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療的重要性及必要性科普宣傳密不可分。采用視頻加圖片的形式，讓民眾易于理解和接受，對(duì)疾病相關(guān)治療措施提前就有所了解，待醫(yī)生進(jìn)行知情同意談話時(shí)，患者及家屬能夠較快地做出決定，縮短院內(nèi)治療的延誤時(shí)間。

本研究實(shí)施家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治后，干預(yù)組入院-首份心電圖時(shí)間、知情同意-啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間、DTB及癥狀出現(xiàn)-球囊擴(kuò)張時(shí)間均顯著縮短(P<0.05，P<0.01)。本研究轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者時(shí)都配備經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，將原本在院內(nèi)實(shí)施的急救檢查(12導(dǎo)聯(lián)心電圖、毛細(xì)血管血糖)前移至院前，根據(jù)心電圖結(jié)果，及時(shí)為STEMI患者口服溶栓藥或建立靜脈通路[13-14]。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將心電監(jiān)護(hù)結(jié)果實(shí)時(shí)傳送至醫(yī)院急診科。應(yīng)用信息化急診預(yù)檢分診胸痛模塊，優(yōu)先篩選出胸痛及疑似STEMI患者，按照急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)在10 min內(nèi)給予救治；由輔助護(hù)士立即執(zhí)行患者心電圖的檢查，減少等待急診醫(yī)生開(kāi)心電圖檢查單、患者再繳費(fèi)的延誤時(shí)間，減少電話呼叫心電圖室技師來(lái)急診的時(shí)間，使患者入院后盡早執(zhí)行首份心電圖檢查，為盡快做出診斷提供依據(jù)。救治團(tuán)隊(duì)由急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室三方協(xié)作合作，合理安排人力資源，制定24 h導(dǎo)管室備班流程，達(dá)到無(wú)縫隙救治，使確診的STEMI患者能夠在最快的時(shí)間內(nèi)接受冠脈介入治療，減少院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員調(diào)配等因素的延誤時(shí)間。配備胸痛護(hù)士與輔助護(hù)士雙人搶救，配合分工優(yōu)化、一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室的流程優(yōu)化等，通過(guò)胸痛護(hù)士對(duì)STEMI患者的心理疏導(dǎo)以及并發(fā)癥觀察、藥物療效及不良反應(yīng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并配合醫(yī)生展開(kāi)急救，縮短搶救及護(hù)理配合的時(shí)間，達(dá)到團(tuán)隊(duì)協(xié)作的最佳急救效果。

3.3家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治可改善STEMI患者臨床結(jié)局 本研究干預(yù)組院內(nèi)病死率較對(duì)照組有所下降，這與于泓等[15]研究結(jié)果一致。干預(yù)組30 d內(nèi)非計(jì)劃全因再入院率顯著低于對(duì)照組，住院時(shí)間和治療費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。這不僅得益于患者及時(shí)入院治療，還得益于救治團(tuán)隊(duì)對(duì)術(shù)后患者建立健康檔案，定期進(jìn)行用藥指導(dǎo)、健康生活方式的宣教以及開(kāi)展家庭隨訪等干預(yù)措施的開(kāi)展。

4 小結(jié)

本研究表明，家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同化救治方案，以建立系統(tǒng)化救治團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)高危人群篩查，建立信息化急診預(yù)檢分診模塊，優(yōu)化急診預(yù)檢分診、搶救護(hù)理配合等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程改進(jìn)，能夠縮短STEMI患者DTB時(shí)間，癥狀出現(xiàn)至球囊擴(kuò)張的時(shí)間，獲得較好的臨床結(jié)局。本研究樣本量較小，救治方案還需進(jìn)一步探索完善。