腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療隱匿性疝的臨床研究

田華開，宗振，劉韋東，許添，溫華斌，鄧小榮

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 南昌 330006

腹股溝疝是普通外科中發(fā)病率較高的疾病之一，多見于小兒和老年人，主要由于先天性的缺陷或畸形、后天性的腹壁薄弱或缺損，加之導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加的各種因素，如劇烈咳嗽、重體力勞動(dòng)、小兒過度啼哭、老年習(xí)慣性便秘和前列腺疾病排尿過度用力等，導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物通過腹壁缺損突出體表，形成包塊[1]。腹股溝疝大多為可復(fù)性疝，如不經(jīng)過治療，往往容易嵌頓，手術(shù)是唯一能夠治愈的手段[2]。目前主要的手術(shù)方法為開放性疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP)，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal hernia repair, TEP)[3-4]。隱匿性腹股溝疝(occult contralateral inguinal hernias, OCH)通常指無明顯癥狀或癥狀不典型的疝氣，存在腹膜反折進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，而無疝內(nèi)容物突出體表，術(shù)前常規(guī)臨床檢查如彩超、CT等無法檢查出[5]。對(duì)于隱匿性疝的治療目前尚無準(zhǔn)確的治療策略，隱匿性疝的診斷方法及是否同時(shí)行雙側(cè)疝修補(bǔ)存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析2017年1月至2019年7月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科行手術(shù)治療的2 155例單側(cè)腹股溝疝病人臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2 155例病人中，男性1 909例，女性246例。開放性單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1 105例，男性1 052例，女性53例，年齡(58.9±10.5)歲；TAPP 927例，男性882例，女性45例，年齡(56.8±9.8)歲；TEP 123例，均行對(duì)側(cè)解剖探查，男性117例，女性6例，年齡(55.6±10.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為40～70歲；(2)術(shù)前診斷為單側(cè)腹股溝疝，同意手術(shù)治療病人；(3)腹股溝疝為可復(fù)性疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能損害，心功能不全者；(2)凝血功能異常者；(3)腹股溝疝存在嵌頓者。出院標(biāo)準(zhǔn)：病人已排氣排便，飲食基本恢復(fù)正常，術(shù)區(qū)未見明顯疼痛。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，術(shù)前均獲得病人及家屬同意并簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

所有病人術(shù)前均完善腹部彩超和CT檢查。病人在麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌巾。各術(shù)式操作過程如下。

TAPP：于臍孔上緣作一長約1 cm切口，插入氣腹針，建立氣腹，至壓力為11 mmHg左右后插入套管針，置入腹腔鏡探查。根據(jù)術(shù)中探查情況決定具體手術(shù)方式。在腔鏡直視下分別于臍水平左及右腹直肌外側(cè)緣分別戳孔，插入5 mm套管針。分別從Trocar孔插入電鉤和無損傷抓鉗。腹腔鏡下電鉤于內(nèi)環(huán)口上方2 cm處切開腹膜，經(jīng)此切口分離腹膜前間隙(下至恥骨梳韌帶下方2 cm，上至聯(lián)合肌腱上方2 cm，內(nèi)至中線對(duì)側(cè)2 cm，外至髂前上棘)。分離疝囊，精索充分游離腹壁化。將疝補(bǔ)片平整放置腹膜與腹橫筋膜之間，覆蓋上述分離范圍。連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口。排出氣體、退出Trocar套管，縫合關(guān)閉穿刺孔。見圖1。

圖1 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)手術(shù)過程 A.分離疝囊；B.放置補(bǔ)片

TEP：臍下1 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，手指分離間隙，置入Trocar，建立氣腹，腹腔鏡分離腹膜前間隙，腹腔鏡直視下左下腹和右下腹各穿刺5 mm Trocar。腹腔鏡下電刀銳性及鈍性充分游離腹膜前間隙(下至恥骨梳韌帶下方2 cm，上至聯(lián)合肌腱上方2 cm，內(nèi)至中線對(duì)側(cè)2 cm，外至髂前上棘)，顯露內(nèi)環(huán)口。分離疝囊，精索充分游離腹壁化。將補(bǔ)片平整放置腹膜與腹橫筋膜之間，覆蓋上述分離范圍。排出氣體、退出Trocar套管，縫合關(guān)閉穿刺孔。見圖2。

圖2 腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)手術(shù)過程 A.分離疝囊；B.放置補(bǔ)片

整個(gè)腹腔鏡手術(shù)過程特別注意以下重要結(jié)構(gòu)，避免損傷：危險(xiǎn)三角(髂外動(dòng)靜脈通過)、死亡冠(異常閉孔動(dòng)脈)、疼痛三角(腰叢神經(jīng)的分支)等。

開放式疝修補(bǔ)術(shù)：取腹股溝中點(diǎn)上方2 cm平行于腹股溝韌帶的斜行切口約7～10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜等。向內(nèi)外側(cè)游離腹外斜肌腱膜至腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱，尋找疝囊(斜疝疝囊在精索內(nèi)，直疝疝囊在直疝三角處)并剝離疝囊至腹膜外脂肪，縫扎并結(jié)扎疝囊頸，網(wǎng)塞補(bǔ)片堵住疝環(huán)后上方覆蓋平片，固定于恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶。最后間斷縫合關(guān)閉腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

所有病人均于全身麻醉下開展手術(shù)，術(shù)后第1天行流質(zhì)飲食，待病人基本恢復(fù)正常飲食(進(jìn)食粥、面條等)、已排氣排便后予以辦理出院。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄病人手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(手術(shù)切口感染、慢性疼痛、血腫或血清腫等)，并根據(jù)病人聯(lián)系方式進(jìn)行隨訪12～30個(gè)月，觀察記錄病人是否復(fù)發(fā)(同側(cè)復(fù)發(fā)，對(duì)側(cè)出現(xiàn)稱為假性復(fù)發(fā))。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

2 155例病人術(shù)中均未出現(xiàn)損傷腸管、精索血管、輸尿管等情況。1 105例開放式單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)，其中29例病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的切口感染，主要表現(xiàn)為切口紅腫、滲液、脂肪液化等，經(jīng)過引流、加強(qiáng)換藥等處理后均恢復(fù)順利；36例病人術(shù)后隨訪表示術(shù)區(qū)有慢性疼痛不適感。927例行TAPP，其中2例病人出現(xiàn)觀察孔感染，術(shù)后拆線后有分泌物流出，經(jīng)過充分引流換藥后愈合；15例病人術(shù)后隨訪出現(xiàn)術(shù)區(qū)慢性疼痛不適感；16例病人術(shù)后出現(xiàn)血腫或血清腫，經(jīng)穿刺吸引，熱敷等處理后好轉(zhuǎn)。123例行TEP，其中3例病人術(shù)后隨訪表示術(shù)區(qū)有慢性疼痛不適感；2例病人出現(xiàn)血腫，經(jīng)過熱敷后消除(表1)。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)較開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行12～30個(gè)月隨訪，123例行TEP病人中12例術(shù)中解剖探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝(圖3)，均行預(yù)防性修補(bǔ)，其中3例中轉(zhuǎn)TAPP，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，5例病人對(duì)側(cè)表現(xiàn)出腹股溝疝癥狀。927例行TAPP病人中124例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，與病人家屬溝通后，98例行預(yù)防性修補(bǔ)，其余26例未予以處理，術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，同側(cè)再次出現(xiàn)腹股溝疝12例，對(duì)側(cè)出現(xiàn)腹股溝疝10例，其中5例病人為術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝而未處理者。1 105例行開放性腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)病人在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)同側(cè)復(fù)發(fā)14例，對(duì)側(cè)出現(xiàn)有癥狀腹股溝疝87例。TAPP術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)概率(12/927)與開放式疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)概率(14/1 105)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TAPP病人對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)概率(10/927)較開放式疝修補(bǔ)術(shù)后假性復(fù)發(fā)概率(87/1 105)明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TEP單側(cè)腹股溝疝病人術(shù)后對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)概率(5/111，除隱匿性疝)較TAPP單側(cè)腹股溝疝病人術(shù)后對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)概率(5/803，除隱匿性疝)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2、表3)

表2 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和開放式疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)概率[例(%)]

表3 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)術(shù)后對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)概率[例(%)]

圖3 右側(cè)隱匿性腹股溝疝，無明顯臨床癥狀

討 論

腹股溝疝是老年人常見的外科疾病之一，手術(shù)是治愈老年人腹股溝疝唯一的治療方法[6-7]。而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成為治療腹股溝疝的主要術(shù)式。相對(duì)于開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。本研究中也反映出，行腹腔鏡無張力修補(bǔ)術(shù)較開放式疝修補(bǔ)術(shù)病人住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后傷口感染、疼痛等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，隨著腹腔鏡技術(shù)于腹股溝疝病人的應(yīng)用，更多的OCH被發(fā)現(xiàn)。OCH通常指可觀察到腹膜向內(nèi)環(huán)口返折，無癥狀或癥狀不典型的腹股溝疝，通過彩超或腹部CT無法準(zhǔn)確診斷[10]。Miller等[11]研究表明，針對(duì)OCH應(yīng)用CT和MRI檢查發(fā)布的大多數(shù)診斷報(bào)告均不準(zhǔn)確，僅有35%的準(zhǔn)確度，對(duì)于懷疑有腹股溝疝的病人仍需進(jìn)一步詢問臨床癥狀。體表包塊的彩超檢查能夠準(zhǔn)確地判斷包塊的性質(zhì)，對(duì)于明顯的腹股溝疝，彩超能夠明確診斷。有研究表明，超聲檢查對(duì)于隱匿性疝的診斷具有較差的敏感性和特異性[12]。

對(duì)于隱匿性疝的治療目前國內(nèi)外存在明顯爭(zhēng)議。有研究表明，所有OCH的常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)是沒有必要的，對(duì)于無明顯臨床癥狀的病人觀察等待是一種安全合理的治療策略，尤其是對(duì)于疝隱匿時(shí)間長且無明顯癥狀的年輕病人[13-14]。而同時(shí)也有文獻(xiàn)指出，對(duì)于OCH，無論疝氣大小、類型，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即給予修補(bǔ)[15-16]。有報(bào)道指出，在其隨訪的OCH病人中，有28.6%的病人后期出現(xiàn)明顯的臨床癥狀而需進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其疝環(huán)大小較前明顯增加[17]。本研究過程中，26例術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝病人未予以處理，隨訪過程中有5例(5/26,19.2%)病人出現(xiàn)明顯臨床癥狀。

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡探查逐漸成為隱匿性疝的診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要包括TAPP和TEP。目前對(duì)于OCH的腹腔鏡治療，兩種術(shù)式同樣存在很大的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，TEP應(yīng)作為OCH的首選，TEP術(shù)式不用進(jìn)入腹腔，能夠減少血管內(nèi)臟損傷，對(duì)側(cè)的解剖探查不會(huì)增加病人術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19-22]。但是，由于TEP手術(shù)難度較大，術(shù)中可能中轉(zhuǎn)TAPP，同時(shí)，對(duì)側(cè)的過度解剖可能導(dǎo)致小的直疝和股疝，因此并不適于首選[23-24]。TAPP可以清晰地觀察兩側(cè)腹股溝區(qū)的情況，解剖層次清晰，容易推廣，適合隱匿性疝的首選治療，但由于其較TEP具有較高的血管和內(nèi)臟損傷概率，戳孔疝的發(fā)生率較高，故有些學(xué)者持否認(rèn)觀點(diǎn)[22]。

本研究通過回顧性分析本院既往行單側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)病人資料，并進(jìn)行隨訪。最終我們發(fā)現(xiàn)，但憑影像學(xué)檢查有一定概率漏診OCH，往往在行腹腔鏡疝修補(bǔ)時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝的存在。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)的開放式無張力修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝時(shí)，立即進(jìn)行修補(bǔ)能夠明顯地減少病人術(shù)后對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)由于術(shù)前影像學(xué)檢查的漏診，在術(shù)后隨訪的過程中，有較多病人術(shù)后對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的兩種術(shù)式中，TEP手術(shù)過程中均行對(duì)側(cè)解剖探查，排除OCH，比較兩種術(shù)式隨訪過程中對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生概率發(fā)現(xiàn)，TEP病人術(shù)后對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)明顯增加，可能由于術(shù)中的過度解剖導(dǎo)致術(shù)后更容易引起疝的復(fù)發(fā)。

綜上所述，OCH的影像學(xué)診斷尚無法準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床治療，腹腔鏡檢查是OCH診斷及治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。單側(cè)腹股溝疝的病人如無明顯手術(shù)禁忌(如年齡較大、心肺功能不全等)，TAPP手術(shù)方式應(yīng)作為病人的首選術(shù)式，它能夠明顯增加OCH的檢出率，減少對(duì)側(cè)腹股溝疝的假性復(fù)發(fā)概率。另外，對(duì)于隱匿性疝建議立即給予預(yù)防性的修補(bǔ)，避免病人再次手術(shù)。