圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班在骨科術(shù)后預(yù)防血栓形成的作用觀察

沈錦濤，張英杰，王上增*

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003)

人工全髖關(guān)節(jié)置換(Total hip arthroplasty，THA)的手術(shù)量在不斷增長(zhǎng)，而術(shù)后下肢深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)的發(fā)生率也隨之增加[1]，血栓形成后，如果不進(jìn)行治療，栓子脫落就可能發(fā)展為有癥狀和無(wú)癥狀的靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)，少數(shù)可能發(fā)展為致死性肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)[2]。因此圍手術(shù)期使用藥物進(jìn)行抗凝治療來(lái)降低術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率是評(píng)價(jià)THA成功的重點(diǎn)[3]。阿哌沙班是一種新型口服的活化凝血因子X(jué)強(qiáng)效且高度選擇性的活性部位抑制劑[4]，治療劑量固定且無(wú)需監(jiān)測(cè)，通過(guò)抑制活化凝血因子X(jué)，阿哌沙班可以抑制凝血酶的產(chǎn)生，有效預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞[5]。本文通過(guò)對(duì)初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者分別采用以氣血為主要作用靶點(diǎn)之圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班與單用阿哌沙班對(duì)比，比較兩者在術(shù)后下肢DVT預(yù)防中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年9月在河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)關(guān)節(jié)科行初次單側(cè)THA患者180例。THA畢竟為創(chuàng)傷相對(duì)較大手術(shù)，而行THA手術(shù)者通常年齡偏高，術(shù)前雙下肢彩色多普勒檢查為常規(guī)檢查，以排除下肢靜脈血栓及其他血管病變。以隨機(jī)對(duì)照法將其分為兩組，即圣愈湯與阿哌沙班(規(guī)格：2.5 mg，批號(hào)：J20130052，美國(guó)施貴寶制藥有限公司及輝瑞制藥公司聯(lián)合開(kāi)發(fā))共用聯(lián)合組90例，其中男56例，女34例，年齡50～74歲，平均年齡(60.30±5.81)歲；阿哌沙班單用組90例，其中男61例，女29例，年齡51～72歲，平均年齡(59.40±6.76)歲。兩組患者的性別、年齡及病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者的一般資料具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡50歲以上；②初次單側(cè)THA患者；③患者肝腎功能、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和血小板(PLT)計(jì)數(shù)無(wú)異常；④術(shù)前雙下肢彩色多普勒檢查證實(shí)無(wú)血栓及其他血管性病變。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差；②有血栓相關(guān)疾病史；③有活動(dòng)性出血或出血危險(xiǎn)性高，即凝血酶原活動(dòng)度<60%，血小板<100×109/L。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)由同一主刀醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)來(lái)完成。采取硬膜外麻醉，手術(shù)采用后外側(cè)入路，按常規(guī)手術(shù)操作步驟行THA。術(shù)中不使用止血帶，應(yīng)用生物型假體，手術(shù)結(jié)束后立即采用生理鹽水徹底沖洗切口，然后放置統(tǒng)一型號(hào)的引流管，逐層縫合切口，無(wú)菌紗布敷料覆蓋，包扎切口。

1.4.2 術(shù)后處理 聯(lián)合組：術(shù)后6h開(kāi)始口服阿哌沙班2.5 mg，2次/d，治療14 d；同時(shí)給予圣愈湯，院內(nèi)統(tǒng)一濃煎，每袋150 mL，早晚各1袋。圣愈湯組成：生地、熟地、黨參各20 g，黃芪18 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎8 g。單用組則僅口服阿哌沙班。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后7天與14天兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)所有患者行雙兩次下肢彩色多普勒檢查，觀察所有患者術(shù)后DVT發(fā)生率。彩色多普勒對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①被檢查的靜脈管腔不能被探頭壓閉；②靜脈管腔內(nèi)的信號(hào)回聲為低回聲或無(wú)回聲；③血栓段的靜脈管腔內(nèi)探及少量血流信號(hào)或者完全無(wú)血流信號(hào)顯示；④脈沖多普勒顯示無(wú)血流信號(hào)或者頻譜不隨呼吸而變化。觀察并記錄所有患者拔管前引流量：拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后傷口每日引流量<10 mL；記錄所有患者術(shù)后瘀斑的面積：采用計(jì)算燒傷面積的手掌法(即患者的五指并攏后的手掌面積為該患者體表面積的1%)，計(jì)算所有患者術(shù)后的最大瘀斑面積。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 量化指標(biāo)對(duì)比

兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較：聯(lián)合組有2例(血栓發(fā)生率2.2%)術(shù)后手術(shù)側(cè)下肢小腿肌腹疼痛憋脹，經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查確診為新鮮性DVT，確診后給予患者每日加服阿哌沙班1次(在每日最大劑量范圍內(nèi))，并囑患者暫減少下肢活動(dòng)，避免血栓脫落；單用組在術(shù)后有9例(血栓發(fā)生率10.0%)患者出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查確診為DVT，與手術(shù)患肢同側(cè)，其中有4例患者的血栓在腘靜脈，另5例在股靜脈處發(fā)現(xiàn)，確診后同樣給予每日加服阿哌沙班1次，囑暫減少下肢活動(dòng)，避免血栓脫落。結(jié)果提示聯(lián)合組術(shù)后血栓發(fā)生率明顯低于單用組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后引流量與瘀斑面積比較，組間不具有差異性(P>0.05)。結(jié)果詳見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

表2 兩組患者拔管前引流量比較

表3 兩組患者最大瘀斑面積比較

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于THA術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的研究很多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外THA術(shù)后DVT的發(fā)生率很高，達(dá)到了42%～57%[7]，因此，在THA術(shù)后行抗凝治療至關(guān)重要。中醫(yī)藥在臨床圍手術(shù)期通常表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)，因術(shù)后尤其較大手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體多以氣血失衡為圍手術(shù)期重要干預(yù)管理目標(biāo)，干預(yù)亦以氣、血為靶點(diǎn)。基于大型手術(shù)術(shù)后多以氣血虧虛并血瘀為主要表現(xiàn)，有學(xué)者以調(diào)氣血類(lèi)方藥干預(yù)大型骨科手術(shù)后靜脈血栓，其臨床效果是值得肯定的[8]。而本次臨床觀察所選用圣愈湯出自《蘭室秘藏》，方中諸藥均為氣血而設(shè)，然觀其組成，實(shí)為氣血虛損而伴血瘀所為妙。吾師作為第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)人才培養(yǎng)對(duì)象在拜師施杞教授學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，施杞教授每以圣愈湯化裁用治氣血虧虛而伴血瘀類(lèi)以氣血失衡為主要表現(xiàn)的筋骨疾病，其實(shí)際療效并在臨床得以佐證[9]。方中生地、熟地、白芍滋陰養(yǎng)血正可為術(shù)后失血營(yíng)陰損傷進(jìn)行修復(fù)；當(dāng)歸素有補(bǔ)血活血而促新生之功，佐以川芎，川芎乃血中之氣藥，黃芪與黨參補(bǔ)氣之力強(qiáng)，使氣旺血行、祛瘀通絡(luò)而又不傷正氣，合川芎這一血中氣藥，正是氣為血之帥的有力明證，全方正合手術(shù)創(chuàng)傷后氣血多虛多瘀之所需。而阿哌沙班能有效預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓，作為新一代用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓的口服抗凝藥，也有學(xué)者在實(shí)際臨床驗(yàn)證了其安全性和有效性[10]。

本此臨床觀察結(jié)果顯示：?jiǎn)斡媒MDVT的發(fā)生率為10.0%(9/90)，而聯(lián)合組的DVT發(fā)生率為2.2%(2/90)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在THA術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中，基于氣血失衡為靶點(diǎn)的圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班優(yōu)于單用阿哌沙班；同時(shí)術(shù)后引流量和瘀斑面積兩組之間也并沒(méi)有差異，表明圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班并不會(huì)增加皮下出血、瘀斑的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，本次臨床觀察存在一定不足，若能進(jìn)行術(shù)后凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)比，當(dāng)為圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班的優(yōu)勢(shì)提供更強(qiáng)的說(shuō)服力。