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    孟河醫(yī)派申春悌治療慢性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)用藥規(guī)律研究

    2021-04-23 06:45:22申春悌陸煒青沈春鋒
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年4期
    關(guān)鍵詞:孟河方劑黃芩

    莊 鑫,申春悌,陸煒青,沈春鋒

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 常州 213000)

    慢性支氣管炎(Chronic bronchitis,簡稱慢支)是由于感染或非感染因素引起的氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征[1]。若慢支病情持續(xù)進(jìn)展,常并發(fā)慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病等。西醫(yī)治療主要著眼于抗炎鎮(zhèn)咳、化痰平喘,常采用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等。中醫(yī)中藥在本病治療上有一定的優(yōu)勢和特色,能明顯控制臨床癥狀,減少每年急性發(fā)病次數(shù),降低西醫(yī)治療的副作用等,從而改善患者的生存質(zhì)量。

    申春悌教授為孟河醫(yī)派費(fèi)氏傳人,師從徐迪華老先生。孟河醫(yī)派是近現(xiàn)代最具影響力的中醫(yī)學(xué)流派之一,以費(fèi)(伯雄)、馬(培之)、巢(崇山)、丁(甘仁)四大家為主要代表,倡導(dǎo)“遵古不泥、知常達(dá)變、醇正和緩”的行醫(yī)用藥理念[2]。慢性支氣管炎在祖國醫(yī)學(xué)中可歸屬于“咳嗽”范疇,費(fèi)氏作為孟河醫(yī)派的奠基人,對于咳嗽的診治頗有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。徐迪華是費(fèi)氏傳人,他傳承了費(fèi)氏治咳重視臟腑辨證,用藥輕靈平正、和緩清潤的特點(diǎn),并在此基礎(chǔ)上,將辨證方法學(xué)進(jìn)一步發(fā)展,提倡精準(zhǔn)辨證,先辨其證,知其臟,然后因證立法,以法遣方,于平淡中顯神奇[3]。申春悌教授在延承徐迪華治咳重精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上,將辨證與辨病相結(jié)合,把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識引入到中醫(yī)領(lǐng)域,以疾病為依托,以辨證為核心。在治療用藥上,申春悌教授將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合,她認(rèn)為慢性支氣管炎既有風(fēng)邪引動伏痰之外因,又有痰瘀互結(jié)阻肺之內(nèi)情,注重疏風(fēng)宣肺與理肺化瘀并重。

    本研究首先收集、整理申春悌教授2017年度門診HIS系統(tǒng)中治療慢性支氣管炎的處方147例,進(jìn)而采用中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5),構(gòu)建慢支的處方數(shù)據(jù)庫,運(yùn)用軟件中設(shè)置的關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法,對處方進(jìn)行分析,總結(jié)申教授治療慢性支氣管炎的藥物使用規(guī)律及特點(diǎn),以期為申春悌教授診治慢性支氣管炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供客觀依據(jù),也期望為中醫(yī)臨床治療慢性支氣管炎提供有跡可循的指導(dǎo)。

    1 研究資料

    1.1 病例來源

    本研究以常州中醫(yī)院門診HIS系統(tǒng)中2017年申春悌教授診治的慢性支氣管炎患者為主要病例來源。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2009年《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》標(biāo)準(zhǔn)制定[4]:①臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年發(fā)病至少3個月,并連續(xù)2年或以上;②如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月,有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、肺功能等)也可診斷;③排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

    中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002版)》中慢性支氣管炎部分的中醫(yī)證候觀察指標(biāo)制定[5]。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①姓名、性別、年齡等基本信息完整者;②符合慢性支氣管炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);④年齡:18歲以上。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①病例資料缺漏者;②經(jīng)檢查證實(shí)系結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、過敏等因素引起的慢性咳嗽氣喘患者;③有精神疾患者;④合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;⑤依從性差,拒絕配合者。

    1.5 數(shù)據(jù)預(yù)處理

    參考《中華人民共和國藥典》[6]及高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第九版)《中藥學(xué)》[7],對所選醫(yī)案中的中藥名稱加以

    規(guī)范化處理,以提高后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的精準(zhǔn)度。

    2 研究方法

    2.1 建立數(shù)據(jù)庫

    將經(jīng)篩選整理出的147例慢性支氣管炎病案包括基本信息、四診信息、中西醫(yī)診斷、處方用藥等錄入中醫(yī)傳承輔助平臺軟件(V2.5),建立數(shù)據(jù)庫,并將病案的西醫(yī)疾病統(tǒng)一命名為“慢性支氣管炎”,以便后期數(shù)據(jù)源的提取。然后請另一專業(yè)人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的核查,以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

    2.2 數(shù)據(jù)挖掘

    通過“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”軟件“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中的“方劑分析”功能,在“西醫(yī)疾病”項(xiàng)中輸入“慢性支氣管炎”,點(diǎn)擊“數(shù)據(jù)查詢”,提取治療慢支的所有方劑。然后對所選擇數(shù)據(jù)進(jìn)行用藥特點(diǎn)的挖掘:①頻次分析;②組方規(guī)律:用藥模式-規(guī)則分析-網(wǎng)絡(luò)展示;③新方分析:提取組合[8]。

    3 研究結(jié)果

    3.1 高頻藥物結(jié)果統(tǒng)計(jì)

    對申春悌教授治療慢性支氣管炎的147首處方中藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì),共涉及84味中藥,頻次≥20次的有29味,其中排在前5位的分別為:苦杏仁、前胡、黃芩、紫蘇子、炙麻黃。具體結(jié)果見表1。

    表1 慢支方劑藥物頻次

    3.2 常用藥物組合頻次統(tǒng)計(jì)

    結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)后的預(yù)讀,設(shè)置支持度為85%,得到支持度個數(shù)為125,在此條件下,將藥物組合≥130頻次的藥對由高到低排序,前5位分別是“黃芩-苦杏仁”“前胡-苦杏仁”“紫蘇子-苦杏仁”“炙麻黃-苦杏仁”“浙貝母-苦杏仁”,具體見表2。

    表2 慢支方劑藥物組合模式

    對所得出的藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置置信度為0.90,將結(jié)果中置信度為1的藥物規(guī)則進(jìn)行導(dǎo)出,結(jié)果見圖1、表3。

    (支持度個數(shù)125,置信度0.90)

    表3 慢支方劑中藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則情況

    3.3 新方組合結(jié)果

    3.3.1 藥物間關(guān)聯(lián)度分析 中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)開發(fā)人員經(jīng)過多次比較,將相關(guān)度設(shè)計(jì)為8、懲罰度設(shè)計(jì)為2,并推薦研究采用該理想?yún)?shù)。故本研究結(jié)合方劑數(shù)量及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)后,也采用該參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。設(shè)置相關(guān)度為8,懲罰度為2,進(jìn)行聚類分析,得到方劑中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度,將關(guān)聯(lián)系數(shù)大于0.0350的藥對進(jìn)行排序,具體見表4。

    表4 慢支方劑藥對關(guān)聯(lián)系數(shù)

    3.3.2 藥物核心組合分析 在以上藥物關(guān)聯(lián)度分析的基礎(chǔ)上,在相關(guān)度與懲罰度雙重管束下,應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的層次聚類分析,得出核心藥物組合12個,見表5。得到6個新處方,見表6。

    表5 慢支方劑核心藥物組合

    表6 慢支新處方

    4 討論

    本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5),通過系統(tǒng)中的關(guān)聯(lián)規(guī)則和復(fù)雜熵聚類等算法分析孟河醫(yī)派申春悌教授臨床治療慢性支氣管炎的用藥特色和經(jīng)驗(yàn)。研究證實(shí),申老師治療慢性支氣管炎時,辨病與辨證相結(jié)合,在確定慢性氣管炎這一西醫(yī)疾病的基礎(chǔ)上,以病為依托,再對四診信息進(jìn)行傳統(tǒng)辨證,先抓住其痰伏肺虛的核心病機(jī),理肺化痰,降氣止咳,然后根據(jù)不同致病因素及臨床表現(xiàn)辨證施治,方證相應(yīng),隨證加減具體藥物,或加以祛風(fēng)鎮(zhèn)咳,或溫肺化飲,或清肺化痰,或補(bǔ)虛祛瘀。

    上述數(shù)據(jù)分析可以看出申教授遣方用藥多偏甘寒質(zhì)潤,輕靈和緩,無過于峻猛急切之品,蓋因肺臟具有“肺葉嬌嫩,不耐寒熱”的生理特性及易化火化燥、痰火兼夾的病理特性。研究顯示,申教授治療慢支的高頻藥物有苦杏仁、前胡、黃芩、紫蘇子、炙麻黃、萊菔子、葶藶子、五味子、地龍、丹參等。其中頻次最高的為苦杏仁,正如《孟河四家醫(yī)集》中云:“苦杏仁為辛苦之流,和平之類,解肌而理肺,降氣以行痰。性能祛風(fēng),止嗽而下氣,功堪潤燥,瀉熱以除煩?!笨嘈尤饰犊嘈詼兀瑲w肺與大腸經(jīng),宣降同調(diào),既能肅降兼宣發(fā)肺氣而止咳平喘,又能宣滯行痰、潤腸通便,凡喘嗽咳逆、胸滿便秘、煩熱頭痛等均可用之。另一頻次較高的藥物是炙麻黃,其味兼辛苦,性質(zhì)溫和,專行肺絡(luò)膀胱,兼走大腸心部,解肌發(fā)汗、逐表祛邪,定喘除哮,尤長于宣暢肺氣而止咳喘。麻黃與苦杏仁來源于《太平惠民和劑局方》中的三拗湯,兩藥一宣一降,功能宣肺止咳平喘,力專效強(qiáng),是臨床上治療呼吸系統(tǒng)咳喘癥狀最基礎(chǔ)的藥物。

    黃芩味苦,性寒,功能清泄肺火,燥濕解毒,現(xiàn)代藥理研究表明黃芩有較廣的抗菌譜,即使對青霉素等抗菌素已產(chǎn)生抗藥性的金黃色葡萄球菌,對黃芩仍屬敏感[9]。申春悌教授將傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合,靈活運(yùn)用黃芩來治療慢性支氣管炎急性發(fā)作伴肺部感染的患者。

    紫蘇子、葶藶子、萊菔子、五味子四藥來源于《韓式醫(yī)通》中的三子養(yǎng)親湯,原書中云:“三子養(yǎng)親湯,治高年咳嗽,氣逆痰痞……治凡人年老形衰,苦痰氣喘嗽胸滿?!钡R床上常見慢性痰喘病人,多因夾有火熱之邪而使痰喘加重,而三子養(yǎng)親湯中三味藥偏溫,白芥子溫?zé)嵩锪抑愿鼜?qiáng),故去白芥子加葶藶子,取其瀉肺平喘之效,使該方性味更加平和,用治慢支長期痰喘而兼有火熱證候者。五味子味甘酸,既能斂肺氣、補(bǔ)腎氣,又能生陰津,主治久咳傷肺、肺病及腎、金不生水、腎虛不納、咳嗽無力、神疲氣短等癥。

    荊芥辛苦而溫,芳香而散,歸肺肝經(jīng),長于發(fā)表散風(fēng),現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明荊芥油具有平喘祛痰作用,對感冒、上呼吸道感染等肺系疾病有著顯著的療效[10]。蟬蛻功能疏散風(fēng)熱、利咽解痙,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻水提物具有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰作用和一定的抗過敏作用[11]。申教授認(rèn)為慢支反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈,系因風(fēng)邪犯肺,久戀不散,伏于肺絡(luò)之中,故臨床上常將荊芥、蟬蛻聯(lián)用以疏風(fēng)止癢、解痙止咳,對以喉癢欲咳、咽癢難忍為主要表現(xiàn)的慢支患者獲效明顯。

    另一方面,“咳久生瘀”是申教授在總結(jié)前人知識經(jīng)驗(yàn)和自己多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的規(guī)律,她認(rèn)為慢支除有外邪引動之外因,還有痰瘀互結(jié)之內(nèi)情,所以常在方劑中加入活血通絡(luò)的藥物,由系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)較常用的是地龍和丹參。地龍為血肉有情之品,其性寒降泄,寒可勝熱,長于瀉肺中伏火,清肺平喘,同時兼入血分,其性走竄,具有通絡(luò)止痛之功效,善治各種血脈不通之證。丹參活血祛瘀,兼能涼血,除煩安神,祛瘀生新而不傷正,行而不破。

    再者,根據(jù)高頻藥對組合和置信度較高的藥物配伍規(guī)律,可以發(fā)現(xiàn)治療慢支的方劑主要以杏仁為主,根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同可進(jìn)行隨證配伍。如風(fēng)熱所致的慢支咳喘,用杏仁、麻黃、前胡配伍以疏風(fēng)宣肺、降氣止咳;若痰熱較重加黃芩、桑白皮清熱化痰;若痰熱化燥傷陰,加紫苑以潤肺下氣止咳。由網(wǎng)絡(luò)圖可以看出,苦杏仁、炙麻黃、黃芩、前胡、炙紫苑、浙貝母、紫蘇子是申教授治療慢支最常用、最基礎(chǔ)的藥物組合,功能降氣止咳、化痰平喘,主治以咳、痰、喘為主要表現(xiàn)的慢支基礎(chǔ)證候。在此基礎(chǔ)上,若風(fēng)邪偏盛,則加以疏風(fēng)宣肺;若痰熱壅盛,則清熱化痰;若陰虛肺燥,則滋陰潤肺;若肺虛及腎,痰瘀互結(jié),則補(bǔ)腎納氣與理肺化瘀并治。

    姜半夏-厚樸此藥對源于《金匱要略》中的半夏厚樸湯,申教授發(fā)現(xiàn)臨床不少慢支患者伴有類似于梅核氣的癥狀,即并非是外感六淫或臟腑內(nèi)傷而引起的咳嗽、咯痰,僅是自覺咽部異物,似有痰塞,吞吐不下,多因病程遷延復(fù)雜,久治不愈,情志不遂,痰氣郁結(jié)于咽喉所致,故可選用半夏化痰降逆,厚樸下氣除滿。

    “腎為氣之根”,慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,母病及子,肺虛及腎,導(dǎo)致腎不納氣,出現(xiàn)咳嗽、氣喘加劇,故申教授喜用“五味子-淫羊藿”以溫腎助陽、納氣平喘,達(dá)到標(biāo)本同治的效果。

    通過進(jìn)一步數(shù)據(jù)挖掘可發(fā)現(xiàn)申老師臨床治法靈活多變,根據(jù)癥狀的主次、輕重確定相應(yīng)治則,攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治?!拔迮K六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,申老師治療慢支不僅僅局限于肺,始終兼顧脾、腎等臟腑功能的影響,將中醫(yī)的整體觀念貫穿于診療全程。

    本研究所得核心組合及候選新處方對慢支的臨床用藥具有一定指導(dǎo)意義。金佛草,又名旋覆花,辛苦而咸,沉潛以降,入肺與大腸經(jīng),可破氣、開痰結(jié),能通血脈、軟痞堅(jiān),還能行氣,又逐風(fēng)邪,是孟河醫(yī)派的經(jīng)驗(yàn)用藥。新方“金佛草-桑白皮-細(xì)辛-魚腥草”中,藥對“金佛草-細(xì)辛”來源于《孟河四家醫(yī)集》中的“金佛草散”,功能降氣化痰而兼疏風(fēng)散寒,配伍“桑白皮-魚腥草”清肺化痰,用治風(fēng)邪引動伏痰,有化熱之象者。此外,性溫之細(xì)辛、金佛草和性寒之桑白皮、魚腥草配伍,寒溫并用,宣降相應(yīng),表現(xiàn)為寒熱錯雜、久咳不愈的老慢支用之效佳。又如新方“茯苓-紫蘇梗-葛根-雞內(nèi)金”中,四味藥均有健脾和胃理滯之用。申教授認(rèn)為臨床上治療虛實(shí)夾雜之慢支,不能一味宣肅肺氣,要注意顧護(hù)脾胃功能,以防藥物苦寒?dāng)∥?。另一方面,“脾為生痰之源”,子盜母氣,慢支患者肺虛日久影響及脾,導(dǎo)致脾氣虛弱,脾失健運(yùn),濕無以化,聚而生痰。故而在治療脾虛痰多型慢支時可用茯苓、蘇梗、葛根、雞內(nèi)金健脾滲濕、和胃理滯、補(bǔ)土生金,標(biāo)本兼顧。

    綜上所述,申春悌教授臨床上治療慢性支氣管炎的經(jīng)驗(yàn)頗為豐富及成熟,本研究采用現(xiàn)代科研手段——中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺,開展申教授用藥特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)挖掘研究,獲得了既往傳統(tǒng)醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)研究未獲得的新知識、新信息、新觀點(diǎn),可以使學(xué)生弟子有效地繼承其治療慢支的用藥經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想,也為進(jìn)一步深入挖掘和系統(tǒng)整理申教授治療慢支的臨床診治規(guī)律提供了參考。

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