茵陳四苓散加減調(diào)節(jié)慢性乙肝患者腸道功能及對腸道菌群作用機制研究

安永輝，孫 燕，張 雪，張小華，焦 敏

(河南省鄭州市第六人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合感染科，河南 鄭州 450000)

慢性乙肝是臨床較為常見的一類疾病，具有發(fā)病隱匿、病程遷延、易反復(fù)等特點，一旦臨床控制不佳，極易快速進展為肝硬化、肝衰竭，甚至誘發(fā)肝癌發(fā)生[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前乙肝病毒感染者已愈9 000余萬人，其中慢性乙型肝炎患者達2 000萬例，因此慢性乙肝已成為一個社會公共問題，對人們生活質(zhì)量及生命安全構(gòu)成極大威脅[2-3]。近年來隨著對慢性乙肝研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)乙肝患者多伴有腸道分泌、吸收、運動、屏障等方面功能異常[4]；而上述方面的變化可導(dǎo)致腸道細菌過度生長，甚至腸道內(nèi)菌群失調(diào)、內(nèi)毒素移位，加重乙肝患者肝功能損傷，形成惡性循環(huán)[5]。如何改善慢性乙肝患者腸道功能、穩(wěn)定腸道菌群，改善肝功能、遏制病情進展、提高患者生活質(zhì)量，通過查閱近三年文獻資料，發(fā)現(xiàn)改善慢性乙肝患者腸道功能方面的藥物研究主要集中在微生態(tài)制劑等西藥；而有關(guān)中醫(yī)中藥的研究報道鮮有涉及，或雖有探討，但樣本數(shù)量有限或僅為單味中藥研究[6-7]。本研究遵循中醫(yī)理論對慢性乙肝患者腸道功能的相關(guān)認識，選取茵陳四苓散加減調(diào)節(jié)慢性乙肝患者腸道功能，觀察患者腸道菌群等相關(guān)指標的變化情況，旨在明確茵陳四苓散加減對慢性乙肝患者腸道功能的影響機制，為中醫(yī)藥保護慢性乙肝患者腸道功能、清除腸道內(nèi)毒素、扭轉(zhuǎn)不良結(jié)局提供解決方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2018年2月我院收治的慢性乙肝患者96例，納入標準：①符合《內(nèi)科學(xué)》[8]有關(guān)慢性乙肝診斷標準，且為慢性活動期；②預(yù)期存活期>6個月；③近4周無微生態(tài)制劑、抗菌藥物使用史；④患者同意且依從性強。排除標準：①精神疾患、妊娠期女性和哺乳期女性；②合并心肺腎功能嚴重異常及腸道器質(zhì)性疾病史；③合并肝硬化、肝衰竭及酒精、自身免疫、丙肝等其他原因引起的肝炎；④有中藥過敏或不耐受；⑤研究數(shù)據(jù)不全。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、同意。

入選的96例患者，包括男63例、女33例，年齡32～58歲，病程0.50～2.50年，乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)>2.00×103U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)40～100U/L。根據(jù)納入順序，按照單雙號將其等分為觀察組和對照組(各48例)。經(jīng)比較兩組患者資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 方法

兩組患者采用相同的治療措施，如給予休息、高蛋白、低脂肪飲食，進行抗病毒等常規(guī)治療，并囑患者規(guī)律飲食。

觀察組給予聯(lián)合茵陳四苓散加減治療，茵陳四苓散組方：茵陳15 g、茯苓10 g、豬苓15 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、梔子10 g、大黃8 g、赤芍15 g、丹參15 g、黨參15 g、白頭翁10 g、甘草3 g，上述中藥水煎服至200 mL，1劑/d，早晚溫服，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標

于治療前(T0)、治療3個療程結(jié)束時(T1)，分別觀察兩組患者中醫(yī)證候和ALT、HBV血清標志物水平、腸道屏障功能 [二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸]、腸道菌群狀況(如雙歧桿菌、乳酸桿菌和大腸桿菌數(shù)量、雙歧桿菌/大腸桿菌比值)。

樣本來源、采集與檢測：于T0、T1，空腹抽取兩組患者外周靜脈血4 mL，等分后分別置入兩個真空采血管，室溫下采用日本日立公司05PR-22型低速離心機以2 500轉(zhuǎn)/min速度離心，分離血漿和血清。同時采用無菌棉簽收集患者1.00 g新鮮糞便標本，利用稀釋液稀釋10倍，振蕩混合均勻，取0.01 mL置入培養(yǎng)基，培養(yǎng)48 h。

ALT水平測定：采用美國Beckman公司Dxc800TB型全自動生化分析儀，利用雙試劑酶法檢測；HBV血清標志物[如乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝核心抗體(HBcAb)]水平測定：采用SYM-810時間分辨熒光分析儀，利用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測，檢測試劑盒由北京康思潤業(yè)生物技術(shù)有限公司提供。DAO、D-乳酸水平測定：采用北京愛立斯生物科技有限公司提供的雷杜RT6100型酶標儀，利用雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測；檢測試劑盒由深圳焗英生物科技有限公司提供。腸道菌群測定：采用法國美埃利公司API20E型菌群檢測系統(tǒng)鑒定菌種類別，計算濕重糞便中菌落數(shù)對數(shù)值。

1.4 評價標準

中醫(yī)證候評分[9]，包括胸脅疼痛、面色萎黃、飲食減少、口苦口干、腹脹腹痛、神疲乏力、大便稀溏，采用李克特(Likert)1～4級評分法，每項分為無、輕度、中度和重度，主要癥狀分別記0、2、4、6分，次要癥狀記0、1、2、3分。

治療效果評定：參考《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)[10]和《中醫(yī)消化病診療指南》[9]，顯效：中醫(yī)證候評分下降>70%，ALT水平恢復(fù)正常，HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰；有效：中醫(yī)證候評分下降30%～69%，ALT水平下降>50%，HBsAg、HBeAg至少一項轉(zhuǎn)陰；無效：未達到上述標準?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.204，P=0.045<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較 (n)

2.2 兩組患者T0、T1中醫(yī)證候評分比較

兩組患者T1時各項中醫(yī)證候評分均較T0時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但T1時，觀察組中醫(yī)證候評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者T0、T1中醫(yī)證候評分比較 分)

2.3 兩組患者T0、T1腸道屏障功能比較

兩組患者T1時DAO、D-乳酸水平均較T0時下降，但僅有觀察組下降指標有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；T1時，觀察組DAO、D-乳酸水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者T0、T1腸道屏障功能比較

2.4 兩組患者T0、T1腸道菌群數(shù)量及雙歧桿菌/大腸桿菌比值

兩組患者T1時雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量及雙歧桿菌/大腸桿菌比值均較T0時升高，大腸桿菌數(shù)量較T0時下降，但僅有觀察組前后指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且T1時，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量及雙歧桿菌/大腸桿菌比值高于對照組，大腸桿菌數(shù)量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者T0、T1腸道菌群數(shù)量及雙歧桿菌/大腸桿菌比值

3 討論

目前，關(guān)于慢性乙肝患者腸道功能異常的研究主要集中在神經(jīng)功能障礙、平滑肌收縮性改變、腸道菌群異常及其內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生等方面[11]。尤其是腸道菌群異常成為了新的研究方向，如有研究發(fā)現(xiàn)慢性乙肝患者肝功能狀況直接影響著腸道分泌、吸收、清除等功能，一旦腸道功能不佳，腸道內(nèi)清除能力下降，則可導(dǎo)致腸桿菌科細菌異常繁殖、乳酸桿菌數(shù)量隨之下降，造成腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生腸源性內(nèi)毒素，進而通過腸黏膜進入門靜脈系統(tǒng)而加重肝臟負擔[12]；而中醫(yī)學(xué)雖無慢性乙肝患者腸道功能等方面的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“腹脹”“溏瀉”“積聚”等病證范疇。中醫(yī)認為此病的出現(xiàn)是由于患者感受外來“雜氣”之邪致濕毒蘊藉肝體，久而肝脈受損，致肝失疏泄、藏血等功能失調(diào)；而肝之疏泄功能與腸之降濁功能相互聯(lián)系，如肝功能異?？蓪?dǎo)致腸開闔功能失調(diào)，而腸開闔失調(diào)則可導(dǎo)致濁氣上行而影響肝功能[13]；肝失藏血致血溢脈外，成為瘀血，阻礙氣機之運行；隨著病情進展，濕熱邪毒瘀血膠著纏綿于腸，最終引起腸之功能失調(diào)。由此可見慢性乙肝患者腸道功能異常病位在腸，與肝密不可分，濕熱、邪毒、血瘀為其病理產(chǎn)物，其中濕熱、邪毒貫穿疾病始終。所以對于慢性乙肝患者腸道功能的中醫(yī)調(diào)節(jié)原則應(yīng)以清熱利濕、解毒為主，佐以活血化瘀。

本研究基于上述認識，以茵陳四苓散為基礎(chǔ)進行加減調(diào)節(jié)慢性乙肝患者腸道功能，結(jié)果顯示茵陳四苓散加減能有效改善患者大便稀溏、胸脅疼痛、飲食減少、腹脹腹痛等不適癥狀和肝功能，促使HBV血清標志物轉(zhuǎn)陰，與部分文獻報道相一致[14]，所以調(diào)節(jié)腸道功能，可改善乙肝病情，形成良性循環(huán)，與“腸道-肝臟軸心”概念相符[15]。通過進一步分析其相關(guān)作用機制，結(jié)果顯示茵陳四苓散加減能降低DAO、D-乳酸水平(DAO可以映射腸道黏膜屏障狀態(tài)，D-乳酸能夠反映腸道黏膜缺血缺氧情況及通透性)[16]，說明此方劑通過改善腸道屏障功能提高了乙肝患者對抗腸道毒素的功能，從而減少毒素吸收而緩解肝臟負擔，使病情好轉(zhuǎn)。究其原因，與茵陳四苓散加減能提高乙肝患者腸道有益菌(乳桿菌、雙歧桿菌)菌落數(shù)量、減少腸球菌數(shù)量、改善雙歧桿菌/大腸桿菌比值有關(guān)，表明茵陳四苓散加減可以通過重塑慢性乙肝患者腸道微生態(tài)環(huán)境，再啟腸道生物屏障保護功能而具有減輕腸道內(nèi)毒素吸收、延緩乙肝病情進展的作用。其作用機制與以下因素有關(guān)：①茵陳四苓散加減以茵陳四苓散為基礎(chǔ)方，具有清熱解毒斷其病勢、益氣調(diào)腸增其正氣、活血化瘀疏其路之效，符合中醫(yī)學(xué)對慢性乙肝患者腸道功能的認識；②茵陳、大黃為君，具有清熱利濕、解毒泄?jié)嶂?，黨參、茯苓、白術(shù)、豬苓為臣，能夠健脾益氣、滲濕護腸，白頭翁清熱解毒、涼血，赤芍、丹參活血化瘀，共為佐藥，甘草為使可達健脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥之目的，縱觀全方正中病機，恰到好處；③現(xiàn)代藥理研究顯示茵陳所含有的茵陳多肽具有保護肝臟的功效，并且能增強巨噬細胞的吞噬能力從而減輕炎癥反應(yīng)[17]。大黃和茯苓均可增強、活化肝臟Kuffer細胞功能，穩(wěn)定肝細胞膜；并且大黃、白頭翁能夠改善腸道黏膜血流灌注能力、促進腸黏膜修復(fù)，從而維持腸道黏膜的完整性，有利于減輕腸道毒素吸收及對肝臟的損傷。赤芍與丹參具有抑制內(nèi)毒素的生物學(xué)效應(yīng)，赤芍還能夠促進肝細胞再生，抑制HBsAg、HBeAg分泌[18]。

綜上所述，茵陳四苓散加減通過多途徑、多環(huán)節(jié)和多靶點的作用，能有效調(diào)節(jié)乙肝患者腸道功能、重塑腸道菌群，從而減少腸道內(nèi)毒素吸收而保護肝功能，對抗乙肝病毒復(fù)制。但由于本研究時間及樣本數(shù)量有限，且為單中心研究，有必要進一步延長觀察時間、擴大樣本數(shù)量、采用多中心的研究方式驗證本結(jié)論。