加味四妙湯聯(lián)合桃花膏外敷治療上消化道出血合并痛風(fēng)臨床觀察

湯雙齊，何希俊，周歲鋒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院 預(yù)防保健科，廣東 中山 528400)

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)容易反復(fù)發(fā)作，患者需長(zhǎng)時(shí)間服用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物，這是導(dǎo)致上消化道出血的重要病因之一[1]。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道上消化道出血治療期間容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作[2]。痛風(fēng)急性發(fā)作需使用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥或者激素治療，但容易導(dǎo)致上消化道出血加重，二者治療矛盾。所以探索簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的中醫(yī)藥治療手段，具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2016年1月-2019年1月期間，在中山市中醫(yī)院急診留觀確診的上消化道出血合并痛風(fēng)急性發(fā)作患者31例。其中，男27例，年齡28～85歲，平均年齡(40.14±7.21)歲；女4例，年齡35～86歲，平均年齡(41.02±8.12)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)；入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，按臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查累計(jì)大于8分可診斷為痛風(fēng)[3]。21例患者既往有痛風(fēng)病史，長(zhǎng)時(shí)間服用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥病史。10例患者為首次出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。

1.2 臨床表現(xiàn)

解黑便21例，嘔血5例，同時(shí)有嘔血及黑便5例。31例患者在消化道出血后1～7d出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作表現(xiàn)，疼痛部位有足第一跖骨、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。

1.3 胃鏡檢查

31例患者中共有27例患者接受胃鏡檢查確診為上消化道出血，4例患者心肺功能較差無(wú)法耐受或其他原因未能接受胃鏡檢查，從而導(dǎo)致出血原因不明。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 關(guān)節(jié)腫痛評(píng)分 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，0分：肢體無(wú)腫脹；2分：關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志明顯；4分：中度腫脹，腫脹明顯，皮膚紋理消失，骨性標(biāo)志不明顯；6分：嚴(yán)重腫脹，皮膚紋理及骨性標(biāo)志消失[4]。

1.4.2 炎癥指標(biāo) CRP：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP水平。PCT：定量檢測(cè)采用COBASe 411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。試劑盒推薦≥0.5 μg/L為PCT陽(yáng)性。相關(guān)試劑盒均由上海生物技術(shù)有限公司提供，操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行?；颊咴诎l(fā)病初次至醫(yī)院就診和急性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)抽取血樣檢測(cè)血尿酸、CRP及PCT。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，局部無(wú)任何反應(yīng)，活動(dòng)如常；有效：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解；無(wú)效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀改善不明顯，活動(dòng)仍受影響，或者治療期間需要使用止痛藥或者激素者[5]。

1.6 治療方案

基礎(chǔ)治療：容量復(fù)蘇：立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。血紅蛋白<70 g/L時(shí)輸血。止血：早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPI。內(nèi)鏡下止血：對(duì)嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者，采用內(nèi)鏡下止血方法[6]。

對(duì)照組治療方案：加味四妙湯，基本藥物為：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、地龍、丹參、白及、仙鶴草；紅腫熱痛明顯的加蒲公英、半邊蓮；津液虧虛的加知母、麥冬；水煎400 mL，每次200 mL，每日服用2次。

治療組治療方案：在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上外敷本院制劑桃花膏(由桃仁、紅花、全蝎、地龍、細(xì)辛等組成，用石膏粉、食用調(diào)和油等制成)。每日1貼，連用7天。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療臨床療效比較

治療4天后，治療組顯效8例，有效7例，無(wú)效1例，總有效率為93.7%；對(duì)照組顯效6例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率為80.0%。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

2.2 兩組治療4 d關(guān)節(jié)腫痛評(píng)分比較

兩組患者治療4 d后關(guān)節(jié)腫痛評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫痛評(píng)分比較

2.3 炎癥指標(biāo)結(jié)果分析

由表3可見，兩組治療前后CRP有明顯的變化，但PCT未見變化。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

3 討論

消化道出血期間痛風(fēng)急性發(fā)作的原因不是很清楚，可能與以下有關(guān)：①消化道出血后，患者情緒緊張，人體應(yīng)激反應(yīng)；②因活動(dòng)性出血存在入量不足，尿量減少，有尿酸排出減少可能；③消化道出血后，血液存留在腸道，血紅蛋白分解產(chǎn)物被重吸收，產(chǎn)生的尿酸增加[2]。痛風(fēng)急性發(fā)作跟尿酸有密切關(guān)系，尿酸鈉結(jié)晶可能刺激關(guān)節(jié)及周圍組織炎癥細(xì)胞活化，白細(xì)胞會(huì)對(duì)尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行吞噬，細(xì)胞溶酶體等細(xì)胞器會(huì)被不斷破壞，進(jìn)而釋放出蛋白水解酶、激肽、組胺、趨化因子等，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，釋放炎癥因子[7]。

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)可以服用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿及激素治療，但合并有上消化道出血時(shí)，上述藥物會(huì)加重胃黏膜的損害，引起出血加重，不適合這類患者使用。中藥平和，不會(huì)加重消化道出血，可以作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的替代治療方案。四妙丸出自《丹溪心法》，方中蒼術(shù)燥濕健脾；黃柏清熱燥濕；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；薏苡仁祛濕熱、利筋絡(luò)；白及、仙鶴草收斂止血；地龍、丹參通絡(luò)止痛；紅花活血通絡(luò)，以上中藥合用，達(dá)清熱利濕、通絡(luò)活血之功。桃花膏主要由桃仁、紅花、全蝎、地龍、細(xì)辛等組成，用石膏粉、食用調(diào)和油等制成，通過(guò)活血通絡(luò)止痛，抑制局部炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)，緩解疼痛癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床有效率顯著高于對(duì)照組；治療組的關(guān)節(jié)腫痛評(píng)分均低于治療前，且治療組明顯低于對(duì)照組；兩組的CRP指標(biāo)均獲得改善，治療組改善幅度大于對(duì)照組。兩組的PCT指標(biāo)未見明顯變化，PCT反映的是細(xì)菌感染，這也提示痛風(fēng)急性發(fā)作期雖然炎癥反應(yīng)劇烈，但不一定是細(xì)菌感染，必須綜合分析。上消化道出血合并痛風(fēng)急性發(fā)作，中西醫(yī)結(jié)合治療方案能很好地改善疼痛癥狀，縮短住院病程。