日本漢方醫(yī)學對疼痛的治療

Young-Chang Arai ,Izumi Makino, Tatsunori Ikemoto

(愛知醫(yī)科大學，日本 愛知)

1 漢方醫(yī)學的歷史

漢方醫(yī)學是起源于中醫(yī)的一種具有日本特色的傳統(tǒng)醫(yī)學體系。中醫(yī)于公元552年被引入日本，在18世紀的德川幕府時代，日本經(jīng)歷了文藝復(fù)興。之后，在1868年的明治維新時期，日本決定走現(xiàn)代化、西方化發(fā)展路線。為了實現(xiàn)現(xiàn)代化，日本開始引入德國的醫(yī)學教育體系，同時摒棄了漢方醫(yī)學這種傳統(tǒng)的體系[1]。直到1970年，漢方醫(yī)學才再次引起官方的重視，被納入醫(yī)保體系，日本民眾可自由選擇現(xiàn)代醫(yī)學和漢方醫(yī)學就醫(yī)。

2 漢方醫(yī)學的基本概念

漢方醫(yī)學主要包涵三個基本分類和三種物質(zhì)概念。三種基本分類分別為Yin-You、 Kyo-Jitsu和Netsu-Kan，意為陰-陽、空-滿、冷-熱。三種物質(zhì)概念分別為Ki、Ketsu和Sui。Ki即為氣，是生物生存的基本能量，Ketsu和Sui分別指血液和體液。漢方醫(yī)學認為健康的人體必需使三個基本分類和三種物質(zhì)達到一種良好的平衡狀態(tài)。漢方醫(yī)學的核心概念為Sho，意為癥狀，獲取癥狀信息主要通過四種途徑，分別為眼睛觀察表現(xiàn)、耳朵聆聽患者身體發(fā)出的聲音、聞和觸摸患者、傾聽患者的描述，與中醫(yī)中的望聞問切基本一致[2]。漢方醫(yī)學的概念比較抽象，對于學習西方醫(yī)學的醫(yī)師來說很難掌握精髓，因此日本的西醫(yī)師基本不會開具傳統(tǒng)藥物處方。

3 漢方醫(yī)學對于疼痛的治療

疼痛的治療一直是比較棘手的問題，因為其原因多樣，且西醫(yī)治療藥物多具有較大的不良反應(yīng)，成癮性也較強，因此盡管西醫(yī)治療疼痛的報銷比例比較高，還是有很多日本民眾選擇漢方醫(yī)學治療疼痛。在Pubmed/medline和Google學術(shù)數(shù)據(jù)庫中搜索采用漢方醫(yī)學治療疼痛的文獻(截止至2019年12月)，總結(jié)其適應(yīng)證范圍。詳見圖1和表1。

圖1 常用漢方醫(yī)學治療的疼痛性疾病

表1 常用于治療疼痛的方劑及其組成

3.1 漢方醫(yī)學治療神經(jīng)疾病

神經(jīng)疾病是糖尿病最常見的并發(fā)癥，而神經(jīng)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)痛是西醫(yī)臨床中比較棘手的問題。常用治療藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥，可一定程度上緩解癥狀，但眩暈、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)較為明顯。漢方醫(yī)學中的經(jīng)典方劑牛車腎氣丸一直被用于治療背部疼痛和麻痹。牛車腎氣丸中含有附子，研究表明其可改善糖尿病患者的主觀癥狀。將牛車腎氣丸應(yīng)用于鏈脲霉素誘導(dǎo)的糖尿病小鼠模型中，發(fā)現(xiàn)其可以提高小鼠的抗傷害能力，可能的機制為刺激機體產(chǎn)生脊髓阿片受體——強啡肽[3]。另有一項研究表明，牛車腎氣丸可以增加外周神經(jīng)系統(tǒng)中一氧化氮的釋放。強啡肽和一氧化氮均有很強的鎮(zhèn)痛作用。

神經(jīng)痛也是化療常見的不良反應(yīng)之一，而阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥對這種神經(jīng)痛效果很弱。近年臨床試驗和基礎(chǔ)研究表明，漢方醫(yī)學在治療糖尿病神經(jīng)痛和化療神經(jīng)痛方面具有較好效果。多項研究表明，牛車腎氣丸對該類疼痛有較好的效果。此外，八味地黃丸和桂枝茯苓丸對化療導(dǎo)致的神經(jīng)痛有明顯效果?；熕帄W沙利鉑可導(dǎo)致機械性疼痛和寒冷超敏反應(yīng)，機械性痛覺由低閾值的Aβ纖維介導(dǎo)，奧沙利鉑可以降低該纖維的閾值，從而加劇疼痛。研究表明，牛車腎氣丸可以抑制機械性疼痛，如果牛車腎氣丸中的附子經(jīng)過炮制，則這種抑制效應(yīng)更強[4]。抑肝散常用于治療各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其通過阻礙谷氨酸能神經(jīng)傳遞和調(diào)節(jié)炎癥因子IL-6水平產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。芍藥甘草湯具有顯著的抗膽堿能和前列腺素抑制作用，可有效減輕患有神經(jīng)性疼痛的嚙齒動物的痛覺過敏現(xiàn)象。人參養(yǎng)榮湯可減輕奧沙利鉑誘導(dǎo)的小鼠機械性疼痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種頑固的神經(jīng)性疼痛，是帶狀皰疹-水皰病毒感染導(dǎo)致的最常見的慢性并發(fā)癥，極其難以治愈，對多種止痛藥耐受。研究表明，桂枝加術(shù)附湯可有效緩解冷刺激引起的頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

3.2 漢方醫(yī)學治療下腰痛和腰椎管狹窄癥

下腰痛極其容易發(fā)展成為慢性疼痛疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。Cochrane系統(tǒng)評價表明，漢方制劑對急慢性下腰痛均有較好效果。牛車腎氣丸常用于治療急慢性下腰痛。一項對28例脊椎疾病患者的回顧性分析研究表明，每日服用牛車腎氣丸的患者疼痛癥狀明顯輕于未服用者。一項對151例(111例治療組，40例對照組)腰椎管狹窄癥患者的回顧性隊列研究表明，加用牛車腎氣丸、八味地黃丸、芍藥甘草湯、桂枝加術(shù)附湯的患者的普瑞巴林和阿片類止痛藥的使用量明顯下降，大大減輕了西藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)[5]。

一項在日本第一綜合疼痛治療中心進行的回顧性調(diào)查表明，在就診的487例疼痛病患者中，有221例被醫(yī)生開具了漢方醫(yī)學處方，其中81例被診斷為下腰痛和下肢痛，在這81例患者中，18例采用牛車腎氣丸治療，14例采用芍藥甘草湯治療，13例采用抑肝散治療，12例采用桂枝加術(shù)附湯治療，12例采用八味地黃丸治療，其中2/3的患者表示療效滿意。另一項隨機對照實驗表明，芍藥甘草湯對疼痛性肌肉痙攣的緩解率與鹽酸乙哌立松相當。

3.3 漢方醫(yī)學治療骨關(guān)節(jié)炎

髖部和膝蓋部位的骨關(guān)節(jié)炎是常見的退行性疾病，可導(dǎo)致慢性疼痛和功能障礙。青藤堿是從防己中提取出的生物堿，具有消炎的作用，應(yīng)用于治療風濕疾病已有超過2 000年的歷史。防己黃芪湯中的主藥為防己，其可改善人類和嚙齒類動物的關(guān)節(jié)炎癥狀。

3.4 漢方醫(yī)學治療頸肩疼痛

肩胛帶周圍的頸椎疼痛通常由頸椎病、頸椎間盤突出、揮鞭傷和粘連性關(guān)節(jié)囊炎導(dǎo)致。日本綜合疼痛中心的39例頸椎疼痛患者中10例采用桂枝茯苓丸治療，7例采用抑肝散治療，5例采用Jidabokuippo治療，5例采用當歸芍藥散治療，4例采用加味逍遙散治療，4例采用香蘇散治療，結(jié)果34.5%患者基本痊愈，20.6%患者明顯改善，13.7%患者有所改善，17.2%患者無明顯改善。Nijutsuto常用于治療粘連性關(guān)節(jié)囊炎。研究表明，13例西藥耐受的粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者在服用Nijutsuto的基礎(chǔ)上每日康復(fù)訓練20 min，疼痛癥狀明顯改善。

3.5 漢方醫(yī)學治療難治性口面部疼痛

舌痛癥是一種復(fù)雜的病理現(xiàn)象，其特點是舌部持續(xù)不斷的疼痛，但卻沒有明顯的器質(zhì)性病變，西醫(yī)通常采用口服維生素和擬精神病藥物治療。一項針對200例舌痛癥患者展開的隨機對照研究表明，服用柴樸湯治療1個月的有效率為70%，2個月的有效率為85%，3個月的有效率為92%；服用地西泮和復(fù)合維生素B治療1個月的有效率為74%，2個月的有效率為71%，3個月的有效率為69%。牙痛可分為齒齦痛和非牙源性疼痛兩種。持續(xù)性齒齦痛可由軀體痛和神經(jīng)痛兩種痛覺組成，有醫(yī)生認為該病也是一種精神障礙疾病，下頜鍛煉結(jié)合心理干預(yù)可在一定程度上緩解癥狀。加味逍遙散可有效緩解焦慮、易激惹和抑郁癥狀。一項回顧性研究表明，15例對下頜鍛煉耐受的患者服用加味逍遙散后，14例患者表示疼痛明顯減輕。

4 漢方制劑的不良反應(yīng)

漢方制劑雖然有西藥不能及的優(yōu)勢，但也不能忽略其不良反應(yīng)。統(tǒng)計顯示，漢方制劑的常見不良反應(yīng)為肝臟損傷(28.2%)，其次為肺損傷(27.8%)，假性醛固酮增多癥(21.0%)、腸系膜靜脈曲張(5.3%)、藥疹(4.4%)和其他(13.3%)[6]。假性醛固酮增多癥可導(dǎo)致外周水腫、低血鉀癥和高血壓，是服用含甘草的制劑時發(fā)生的嚴重不良反應(yīng)。甘草是漢方制劑中使用頻率最高的藥材。148種經(jīng)典漢方制劑中有109種含有甘草。芍藥甘草湯是漢方制劑中使用頻率最高的方劑，其次為抑肝散，二者均含有甘草，臨床使用時需密切監(jiān)測不良反應(yīng)。

5 結(jié)語

疼痛的治療是每個醫(yī)學體系都棘手的難題。在被西醫(yī)取代主要地位之前，漢方醫(yī)學在日本已有1 500年的使用歷史，在沉寂100年后，漢方醫(yī)學重回舞臺，被官方納入醫(yī)保體系。漢方制劑治療疼痛的效果已得到許多臨床和動物實驗的證實，但是其成分較為復(fù)雜，例如牛車腎氣丸中有10種藥材，具體是哪種成分發(fā)揮止痛作用目前尚未闡明，這也是漢方制劑難以擴大臨床應(yīng)用范圍的主要原因。今后，漢方醫(yī)學可與西醫(yī)相輔相成，取長補短。