電擊傷小腿截肢殘端皮膚缺損患者經(jīng)VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)治療的療效評價(jià)

張 瑜

河南省直第三人民醫(yī)院，河南省鄭州市 450006

高壓電擊傷后，常發(fā)生深度燒傷與大范圍深層組織壞死，甚至肢體壞死，不得不行截肢手術(shù)。為方便患者安裝義肢，行截肢術(shù)時(shí)常保留一定殘肢長度，如何修復(fù)截肢殘端皮膚缺損成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)之一。傳統(tǒng)治療方法多為清創(chuàng)、換藥、打包植皮，但存在痛苦大、治療時(shí)間長等問題[1-2]。負(fù)壓封閉引流(Vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是目前較為成熟的一種方法，可引流出局部脫落壞死細(xì)胞組織、滲液、膿液，對皮片、皮瓣血運(yùn)影響小，有助于游離皮片的存活[3-4]。但現(xiàn)階段VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)在電擊傷小腿截肢殘端皮膚缺損患者中報(bào)道較少，基于此本研究對此進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2020年1月我院收治的64例電擊傷小腿截肢殘端皮膚缺損患者，簡單隨機(jī)化分為對照組、觀察組，各32例。其中觀察組女12例，男20例，年齡18～65歲，平均年齡(38.97±10.03)歲，體質(zhì)量指數(shù)19～27，平均體質(zhì)量指數(shù)23.55±1.53，截肢側(cè)左側(cè)14例，右側(cè)18例，小腿殘端皮膚缺損面積98～450cm2，平均面積(200.51±50.33)cm2；對照組女15例，男17例，年齡18～63歲，平均年齡(36.88±9.36)歲，體質(zhì)量指數(shù)19～27 ，平均體質(zhì)量指數(shù)23.39±1.68，截肢側(cè)左側(cè)13例，右側(cè)19例，小腿殘端皮膚缺損面積100～440cm2，平均面積(208.64±52.69)cm2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：電擊傷小腿截肢殘端皮膚缺損患者；年齡≥18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：白血病者；入組前存在皮膚壓力性損傷、糖尿病足者；急性肺栓塞者；伴有急性心腦血管疾病者。

1.3 方法 (1)觀察組行VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)。裁剪合適形狀、大小負(fù)壓引流材料(孔徑0.2～1mm，聚乙烯乙醇化海藻鹽泡沫，內(nèi)有多側(cè)孔引流管，購于武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，間斷縫合固定。引流管用多頭連接管匯合成1～2個(gè)出口，貼生物半透性薄膜(英國施樂輝公司)，連接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓0.03～0.04MPa，24h持續(xù)吸引7～10d。根據(jù)患者病情，酌情重復(fù)2～3次擴(kuò)創(chuàng)、負(fù)壓裝置更換術(shù)，待創(chuàng)面肉芽組織滿足植皮條件后行全厚皮游離植皮。皮片來源于下腹部，根據(jù)殘端創(chuàng)面大小，在臍下設(shè)計(jì)梭形切口，切至深筋膜層，銳性分離，切取厚皮瓣，修剪，供皮區(qū)創(chuàng)面于皮下稍游離，直接拉攏閉合，切口加壓包扎，腹帶制動(dòng)。所取皮片裁成程度合適的供皮，覆蓋小腿肢末端，兩側(cè)緣與小腿近端創(chuàng)面縫合固定，維持一定張力。皮上用尖刀戳孔，間距均勻，修剪、拼接VSD敷料，間斷縫合固定邊緣、周圍正常皮膚。使用多頭連接管將引流管匯合成1～2個(gè)出口，貼生物半透膜，連接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓0.03～0.04MPa，24h持續(xù)吸引1周，之后拆除負(fù)壓吸引海綿。(2)對照組行游離植皮修復(fù)術(shù)。采用傳統(tǒng)打包技術(shù)，先清創(chuàng)、清洗傷口，常規(guī)換藥，待肉芽生長滿意后，根據(jù)患者殘端皮膚創(chuàng)面大小，用腹部全厚皮片植皮，操作方法同觀察組。游離植皮后用油紗碎紗布進(jìn)行打包。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組植皮成活率、住院時(shí)間。(2)比較兩組植皮前及植皮后1d、3d、7d血清炎癥指標(biāo)，包括白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-8(Interleukin-8，IL-8)水平，分別采集肘部靜脈血5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購于上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。(3)比較兩組植皮前及植皮后1d、3d、7d血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子β(Transforming growth factor-β，TGF-β)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。(4)比較兩組植皮前及植皮后1d、3d、7d血清微小RNA-195(microRNA-195，miR-195)，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)檢測，試劑盒購于寶生物工程(大連)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 植皮成活率、住院時(shí)間 兩組移植皮片全部存活。觀察組住院時(shí)間為(28.17±8.36)d，對照組住院時(shí)間為(33.89±5.14)d，觀察組短于對照組(t=3.297，P=0.002)。

2.2 血清炎癥指標(biāo) 整體分析顯示，兩組患者IL-6、TNF-α、IL-8組間、時(shí)間、交互作用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較顯示，兩組植皮后1d、3d、7d IL-6、TNF-α、IL-8均呈升高趨勢(P<0.05)，但觀察組植皮后1d、3d、7d IL-6、TNF-α、IL-8低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清炎癥指標(biāo)比較

2.3 血清bFGF、VEGF、TGF-β 整體分析顯示，兩組患者bFGF、VEGF、TGF-β組間、時(shí)間、交互作用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較顯示，兩組植皮后1d、3d、7d bFGF、VEGF、TGF-β均呈升高趨勢(P<0.05)，觀察組植皮后bFGF、VEGF、TGF-β均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清bFGF、VEGF、TGF-β比較

2.4 miR-195 整體分析顯示，兩組患者miR-195組間、時(shí)間、交互作用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較顯示，兩組植皮后1d、3d、7d miR-195均呈升高趨勢(P<0.05)，觀察組植皮后1d、3d、7d miR-195高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組miR-195比較

3 討論

電擊傷小腿截肢殘端皮膚缺損的修復(fù)是臨床工作中棘手問題之一。本研究結(jié)果顯示，兩組移植皮片全部存活，但觀察組住院時(shí)間短于對照組，提示經(jīng)VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)治療能促進(jìn)患者的恢復(fù)。一方面，VSD技術(shù)能改善局部血循環(huán)，緩解水腫，促進(jìn)肉芽組織生長，為游離植皮術(shù)創(chuàng)造條件，另一方面游離植皮術(shù)后給予VSD，可引流出組織代謝物、血腫液等，為皮片快速成活提供有利微環(huán)境，所以VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)效果良好。

炎癥反應(yīng)是電擊傷小腿截肢殘端皮膚缺損修復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一，創(chuàng)面微循環(huán)障礙、組織缺血缺氧、創(chuàng)面靜脈壓升高等，均可引起炎癥反應(yīng)，致炎因子過度釋放可造成創(chuàng)面潰瘍、成膿，愈合困難[5]。其中IL-6是一種炎性介質(zhì)，可刺激TNF-α、中性粒細(xì)胞等，加重炎癥反應(yīng)[6]。TNF-α來源于單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，可激活T細(xì)胞，介導(dǎo)炎性細(xì)胞因子的合成與釋放，具有促炎作用[7]。IL-8可由內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等分泌，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附分子表達(dá)，引起炎癥反應(yīng)惡化[8]。本研究顯示，VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)能降低IL-6、TNF-α、IL-8，有利于改善創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，為創(chuàng)面愈合提供基礎(chǔ)?？紤]其原因?yàn)椋琕SD技術(shù)形成了一個(gè)封閉的環(huán)境，使創(chuàng)面與外界接觸減少，且其能通過引流管及時(shí)引出炎性刺激物，改善局部水腫情況，創(chuàng)面與皮片貼合更充分，修復(fù)更快，進(jìn)一步減小了創(chuàng)面的炎性反應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，部分生長因子在創(chuàng)面愈合過程中扮演重要角色[9]。如bFGF是形態(tài)發(fā)生和分化的誘導(dǎo)因子，可促進(jìn)有絲分裂、組織再生、創(chuàng)面修復(fù)、血管新生等，上調(diào)bFGF表達(dá)可加快糖尿病大鼠潰瘍創(chuàng)面愈合[10]。VEGF可特異性介血管內(nèi)皮新生，TGF-β可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉淀、加快血管形成，動(dòng)物試驗(yàn)表明，在創(chuàng)面愈合早期VEGF、TGF-β表達(dá)均升高[11]。本研究顯示，電擊傷小腿截肢殘端皮膚缺損患者經(jīng)VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)治療后，bFGF、VEGF、TGF-β高于傳統(tǒng)治療患者，表明VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)在促進(jìn)創(chuàng)面愈合生長因子表達(dá)方面更有優(yōu)勢，這可能是其縮短患者住院時(shí)間的一個(gè)機(jī)制。miR-195系微小RNA家族成員，根據(jù)陳曉霞等[12]報(bào)道，VSD治療后miR-195較治療前升高，本研究觀點(diǎn)與之一致，且其指出，miR-195表達(dá)與肉芽組織微血管密度呈正相關(guān)，有助于肉芽血管形成，加快創(chuàng)面愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組植皮后1d、3d、7d miR-195高于對照組，有利于肉芽組織生長，這可能VSD技術(shù)+游離植皮修復(fù)術(shù)效果較好的另一機(jī)制。

綜上所述，電擊傷小腿截肢殘端皮膚缺損患者經(jīng)VSD技術(shù)+游離植皮術(shù)，能改善創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短住院時(shí)間。