兒童孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷與管理的臨床進(jìn)展

朱秀峰 鄧艷梅 李月琴

天津市東麗區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心 1 兒童保健科 2 群體保健科 300000； 3 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism spectrum disorders,ASD)是一種兒童神經(jīng)發(fā)育障礙，以特定的行為為特征，表現(xiàn)為社交障礙和刻板重復(fù)行為。曾經(jīng)人們認(rèn)為孤獨(dú)癥是一種罕見病，現(xiàn)在全世界有1%的人口患有ASD[1]。在美國，每88名兒童中就有1名ASD患者，發(fā)展中國家報(bào)道的數(shù)據(jù)很少，有一項(xiàng)來自印度研究報(bào)告稱，2～9歲兒童的患病率為0.8%～1.3%[2]。目前發(fā)病率有明顯增加的趨勢，這可能是由于人們提高了對ASD的認(rèn)識(shí)，并采取了更多的檢測所致。由于父母通常會(huì)將孩子的發(fā)育和行為的問題求助于兒科醫(yī)生，因此醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)了解如何識(shí)別這樣的患兒并熟知其診療過程。

1 ASD概況

“孤獨(dú)癥”為英文字母autism的譯文，意思是“自我”。盡管Leo Kanner在1943年描述了些特征性行為，但直到1980年，這種表現(xiàn)才作為一個(gè)單獨(dú)的病癥被列入《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第3版》(DSMⅢ)[3]。從那時(shí)起，其命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了許多變化，最近的一次是在2013年，DSM-Ⅴ將現(xiàn)有的術(shù)語“譜系性發(fā)育障礙”改為ASD，并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)及病因機(jī)制[4]。 雖然機(jī)制仍然不確定，但最被廣泛認(rèn)可的是遺傳因素和環(huán)境因素的相互作用，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，神經(jīng)元通路功能障礙，以及突觸發(fā)生和神經(jīng)元連接異常。高達(dá)20%的孤獨(dú)癥患者有可識(shí)別的異?；?，并與遺傳、代謝障礙(Angelman’s、Prader-Willi、Fragile X和Smith-Lemli-Opitz綜合征)以及環(huán)境因素(先天性風(fēng)疹、產(chǎn)前服用丙戊酸鈉和腦炎)有很強(qiáng)的相關(guān)性。到目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)任何與疫苗有關(guān)的報(bào)道。盡管存在遺傳易感性和環(huán)境因素的影響，但孤獨(dú)癥在男孩中的發(fā)病率是女孩的4倍，原因是女性大腦中存在“保護(hù)因素”[5]。

2 臨床表現(xiàn)

兒童孤獨(dú)癥的表現(xiàn)是連續(xù)的或譜系性的，并在核心癥狀(社交障礙、語言交流障礙及刻板重復(fù)行為)、嚴(yán)重程度方面有相當(dāng)大的差異。當(dāng)生活環(huán)境改變需要產(chǎn)生社交時(shí)，孩子們在18～24個(gè)月的時(shí)候可能就會(huì)開始出現(xiàn)癥狀[6]。根據(jù)父母注意到與孩子年齡不符的異常舉動(dòng)的不同時(shí)間，主訴也會(huì)不同。年幼的孩子可能表現(xiàn)為語言發(fā)育遲緩，年齡較大的孩子在學(xué)習(xí)上往往表現(xiàn)不佳，并且不善于社交，或行為失常嚴(yán)重到擾亂家庭生活。主要表現(xiàn)為：(1)社交方面：①缺乏社交凝視、微笑和依戀；②社會(huì)交往注意缺陷；③不能進(jìn)行正常游戲；④不能遵守社會(huì)規(guī)則；⑤不能建立伙伴關(guān)系，他們常常獨(dú)自玩耍，自己迷戀于感興趣的東西[7]。(2)交流方面：①表現(xiàn)為即刻模仿，別人說什么他說什么，或延遲模仿，聽見一句話后幾天或幾十天，他突然在不適合的場合說了出來；②語言理解障礙，對于大人叫他的名字毫無反應(yīng)，對別人的手勢表達(dá)也無反應(yīng)，但聽覺器官完好，聽力正常[8]；③缺乏有意義的語言交流；④自言亂語；⑤非語言性交流。(3)刻板重復(fù)行為方面：①日常生活習(xí)慣的刻板化， 孤獨(dú)癥患兒常常固執(zhí)地要求環(huán)境一成不變，一旦形成了一定規(guī)律后，不易改變；②過分專注某些事物。(4)認(rèn)知缺陷方面：由于交流障礙，一些患兒不能順利地進(jìn)行智力測驗(yàn)。他們的智力與社會(huì)交往能力之間、智力內(nèi)部各能力之間明顯不均衡，大多患兒表現(xiàn)不同程度的智力缺陷[9]。(5)感知覺障礙方面：患兒對聲音缺乏反應(yīng)、呼喚他的名字也毫無反應(yīng)；而對有一些聲音又特別敏感，如關(guān)門聲、狗叫聲或摩托車聲[10]。(6)合并癥：①癲癇：癲癇發(fā)生率為25%～30%，呈雙峰型(嬰兒期和青春期)[11]；②精神疾?。鹤⒁馊毕?、抑郁、焦慮和強(qiáng)迫癥；③進(jìn)食：包括咀嚼減少、食物接受性差、食物選擇具有極端性、厭食或進(jìn)餐時(shí)行為不端；④胃腸道疾病：以嘔吐、胃食管反流、反復(fù)腹瀉、慢性便秘、反復(fù)腹痛為常見主訴；⑤睡眠障礙：入睡困難，夜間反復(fù)醒來，不尋常的就寢習(xí)慣導(dǎo)致白天行為問題增多和父母壓力增加；⑥畸形：在18%～20%的患兒中可見綜合征或非特異性畸形特征[12]。

3 ASD的自然史

ASD是一種慢性疾病，盡管癥狀會(huì)隨著年齡、生活環(huán)境、經(jīng)歷和干預(yù)而變化，但核心癥狀會(huì)持續(xù)一生。大多數(shù)兒童在發(fā)育和語言方面通常表現(xiàn)出遲緩，有時(shí)甚至出現(xiàn)倒退，兩三歲的時(shí)候就有可能發(fā)生。遲緩并不是缺乏能力，因?yàn)闊o法執(zhí)行一項(xiàng)技能可能是由于缺乏興趣和機(jī)會(huì)，一部分孩子的智力正常或高于平均水平，甚至可能在特定領(lǐng)域特別有天賦[12]。這些孩子的癥狀通常出現(xiàn)較晚，因?yàn)樗麄兛雌饋砗苈斆鳌ｋS著孩子年齡的增長，他/她可能會(huì)變得更愿意與人交往，但常有沮喪、焦慮和抑郁的時(shí)刻。在青春期，多動(dòng)癥可能會(huì)改善，儀式性行為會(huì)減少，但可能會(huì)發(fā)展成其他精神疾病。

4 ASD的篩查及診斷

發(fā)育篩查是在所有“明顯正常發(fā)育”的兒童中使用有效的、結(jié)構(gòu)化的量表，進(jìn)行全面的發(fā)育篩查和監(jiān)測，美國兒科協(xié)會(huì)建議在18、24或30個(gè)月齡時(shí)進(jìn)行ASD特異性篩查[13]。但印度的醫(yī)生并不遵循這些指南，他們依靠另一種方法在幼兒身上尋找“異象”，這些措施往往對患有孤獨(dú)癥的兒童無效[14]。ASD特異性篩查可在16～30個(gè)月齡之間按修訂后的幼兒孤獨(dú)癥檢查表(MCHAT-R/F)進(jìn)行。其評分和說明簡單易懂，兒童被分為患有孤獨(dú)癥的低風(fēng)險(xiǎn)(不需要進(jìn)一步評估)、中度風(fēng)險(xiǎn)[需在1個(gè)月后重新評估，如果仍然陽性則進(jìn)行深入評估和高風(fēng)險(xiǎn)(立即評估)]。即使醫(yī)學(xué)專業(yè)人員無法識(shí)別孤獨(dú)癥，他們也應(yīng)該明確知道如何篩查他們接觸的兒童，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)。

診斷的目的是確定病癥存在，評估嚴(yán)重性、功能水平，確認(rèn)是否存在合并癥，可通過以下方式完成：(1)病史記錄，由父母述說在產(chǎn)前、產(chǎn)后、新生兒期等既往時(shí)間出現(xiàn)的任何明顯不適癥狀。(2)檢測ASD的跡象，確認(rèn)發(fā)育狀況。(3)測量和檢查，是否存在小頭畸形、巨頭畸形、身材矮小等其他畸形特征。(4)臨床和發(fā)育評估，觀察游戲、行為、互動(dòng)、言語和手勢，評估發(fā)育概況，是否在以上領(lǐng)域出現(xiàn)障礙，尤其互動(dòng)和語言方面。(5)明確診斷，是基于行為表現(xiàn)而不是病因?qū)W。需要滿足DSM-Ⅴ對ASD的所有診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要明確以下條件：①嚴(yán)重程度：根據(jù)DSM-Ⅴ的標(biāo)準(zhǔn)；②智力障礙；③語言障礙；④醫(yī)學(xué)、遺傳或環(huán)境因素；⑤神經(jīng)發(fā)育、精神或行為障礙；⑥合并癥的評估，ASD通常與其他疾病有關(guān)，這些疾病可能與原發(fā)病一樣使患兒喪失某種能力，都需要積極明確和管理。(6)得出診斷，大多數(shù)在24個(gè)月大時(shí)確診的兒童，該診斷會(huì)伴其終生，故建議進(jìn)行深入的綜合性評估。 鑒別診斷：(1)注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)：這是最常見的誤診，注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)是ADHD的表現(xiàn)，但智力、溝通、玩耍和社交是正常的；(2)社交障礙：導(dǎo)致功能受限，但缺乏重復(fù)的行為或異常的感覺反應(yīng)；(3)不明原因聽力障礙：除言語障礙用手勢補(bǔ)償外，其他領(lǐng)域正常。

ASD是一種臨床診斷，缺乏任何實(shí)驗(yàn)室測試。檢測目的是尋找可能仍未被識(shí)別的相關(guān)感覺問題，如聽力和視力損害，檢測可預(yù)防影響發(fā)育障礙其他病因，如甲狀腺功能減退，并確認(rèn)合并癥情況。所有患有ASD的男孩都需要檢測脆性X染色體綜合征，如果兒童存在畸形或懷疑有遺傳或新陳代謝疾病，則相應(yīng)地進(jìn)行針對性的檢測。

5 臨床評估量表

嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表(CHAT)是英國學(xué)者綜合先前研究發(fā)展出的一種早期評估工具，用于18個(gè)月以上的嬰幼兒進(jìn)行篩查，完成需5～10min。主要檢測項(xiàng)目有聯(lián)合注意和假裝游戲，前者包括原陳述指向和盯視監(jiān)控。研究者認(rèn)為孤獨(dú)癥幼兒18個(gè)月大時(shí)，如果在這三方面有一項(xiàng)或兩項(xiàng)失敗，將來就有患孤獨(dú)癥的可能：(1)孤獨(dú)癥行為量表(ABC)1978年由Krug編制，是國內(nèi)外普遍使用的孤獨(dú)癥診斷量表，穩(wěn)定性好，陽性符合率可達(dá)85%。作為家長評定量表，共57個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)分相加即為總量表分，全量表總分158分，57分為疑診，67分為確診。(2)兒童孤獨(dú)癥評定重表(CARS)由E.Schopler、R.J.Reichler和B.R.Renner于1980年編制，是目前使用最廣的孤獨(dú)癥測試量表之一，適用于2歲以上兒童。(3)心理教育評定量表(中文修訂版)(C-PEP)是根據(jù)美國 TEACCH Program出版的量表PEP-R(psychoeducational profile-revised)修訂的，由遼寧師范大學(xué)和北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所的學(xué)者們共同完成修訂。適用于孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥傾向和其他類同的溝通困難者。對能力和發(fā)展處于7個(gè)月～7歲的兒童，主要評估其在不同發(fā)展范圍的能力和行為表現(xiàn)，以供制訂訓(xùn)練計(jì)劃及目標(biāo)。(4)Achenbach兒童行為量表(CBCL)是眾多兒童行為量表中使用較多的，有適用于4～16歲兒童和2～3歲兒童兩種。(5)嬰兒—初中生社會(huì)生活能力表，來源于日本S-M社會(huì)生活能力檢查修訂版，我國由左啟華主持修訂，適用于6個(gè)月～14歲的中學(xué)生，包括獨(dú)立生活(SH)、運(yùn)動(dòng)能力(L)、作業(yè)能力(O)、交往能力(C)、參加集體活動(dòng)(S)、自我管理能力(SD)等幾部分的132個(gè)項(xiàng)目，由7個(gè)起始年齡。由家長或每天照料人據(jù)相應(yīng)年齡逐項(xiàng)填，≥10分為正常。

6 管理策略

管理的目標(biāo)是培養(yǎng)認(rèn)知、溝通、社交、學(xué)習(xí)的能力，減少不合適行為，治療合并癥，為父母提供咨詢，考慮教育安置，為個(gè)人和家庭做好青春期和成年期的準(zhǔn)備，為其提供應(yīng)對援助。個(gè)體化管理應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)計(jì)劃，包括：臨床醫(yī)生(有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生、全科醫(yī)生或精神病學(xué)家)根據(jù)需要進(jìn)行全面評估和藥物治療；評估核心癥狀：孤獨(dú)癥診斷面談修訂版(ADI-R)和孤獨(dú)癥診斷觀察總表(ADOS-G)。然而，由于費(fèi)用不足且缺乏專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，這兩種方法在大多國家并非常規(guī)使用[15]。語言病理學(xué)家評估語言，協(xié)助喂養(yǎng)問題，并提供言語治療或其他溝通方式。兒科神經(jīng)學(xué)家、遺傳學(xué)家、治療師開發(fā)基于技能的日常生活活動(dòng)(ADL)培訓(xùn)，并在必要時(shí)提供感覺統(tǒng)合(SI)治療。SI在游戲活動(dòng)期間提供受控的感覺輸入，旨在改變兒童對觸覺、聲音、視覺和運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)方式。行為分析員，行為矯正療法，特殊教育者，制定個(gè)性化教育計(jì)劃并進(jìn)行教育安置(特殊學(xué)校、綜合/包容學(xué)?；驇煼秾W(xué)校)。兒童和青少年精神病學(xué)專家、精神病社會(huì)工作者提供家庭支持，但在大多國家提供這些服務(wù)的多學(xué)科中心寥寥無幾，而且缺乏訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富能提供高質(zhì)量干預(yù)的人員[16]。

7 干預(yù)

干預(yù)措施應(yīng)考慮適合患兒具體病情、學(xué)習(xí)情況和家庭環(huán)境的個(gè)性化計(jì)劃。幼兒：將行為矯正和教學(xué)策略融入發(fā)展模式中，學(xué)習(xí)自發(fā)的交流、社交和游戲。由父母扮演主要角色，以家庭為基礎(chǔ)，并將其納入日常生活的強(qiáng)化干預(yù)(每周15～25h)時(shí)，可以取得明顯成效[17]。早期干預(yù)能顯著提高社交技能、模仿、認(rèn)知和適應(yīng)能力。

對于年齡較大的兒童：大多數(shù)國際教育干預(yù)計(jì)劃都基于應(yīng)用行為分析(ABA)，該計(jì)劃側(cè)重于減少嚴(yán)重的適應(yīng)不良行為，并培養(yǎng)社交能力、溝通能力，獲得ADL技能[18]。ABA專注于分析行為，設(shè)計(jì)和改變環(huán)境策略，目的是在行為上產(chǎn)生有意義的改變。

為了讓父母了解疾病并獲得配合，需要進(jìn)行多次培訓(xùn)，以便他們可以為未來做更好的計(jì)劃。需要詳細(xì)討論管理策略、干預(yù)計(jì)劃、藥物治療、教育安排、預(yù)后，多加講述有益的細(xì)節(jié)。還應(yīng)提供信息材料，因?yàn)榫W(wǎng)上有很多不準(zhǔn)確的理論。遺傳咨詢包括解釋復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如果沒有明確的病因，則有一個(gè)患兒家庭的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為10%～19%，如果有兩個(gè)以上患兒，則為33%[18]。據(jù)報(bào)道，女性中在孕期服用葉酸可以降低孩子發(fā)生孤獨(dú)癥的風(fēng)險(xiǎn)[19]，讓父母了解與ASD相關(guān)知識(shí)是臨床醫(yī)師的責(zé)任。

8 藥物作用及預(yù)后

ASD無法治愈，然而，有一些藥物可以顯著改善不適行為。非典型抗精神病藥物，如“利培酮”和“阿立哌唑”，可能會(huì)減少5歲以上兒童的攻擊性、易怒和自殘行為，但需要仔細(xì)監(jiān)測不良反應(yīng)[20]。良好的預(yù)后因素包括無認(rèn)知障礙、潛在的遺傳性或代謝障礙，早診斷和及時(shí)、適當(dāng)?shù)母深A(yù)，有一定的經(jīng)濟(jì)能力和較高的父母教育水平。

9 總結(jié)與展望

孤獨(dú)癥在兒童中很常見，應(yīng)在所有幼兒中普遍進(jìn)行ASD篩查。對于發(fā)育遲緩或言語遲緩、出現(xiàn)行為問題或?qū)W習(xí)成績不佳的兒童，必須保持高度的警惕。如果使用系統(tǒng)的方法，評估疑似孤獨(dú)癥兒童并不困難。早期發(fā)現(xiàn)意味著及時(shí)的干預(yù)和更好的預(yù)后。重要的是建立一個(gè)由多學(xué)科專業(yè)人員組成的診療團(tuán)隊(duì)，提供更好的服務(wù)。與國際標(biāo)準(zhǔn)相比，我們還有很長的路要走，但相信在不遠(yuǎn)的將來，所有兒童都能享有高質(zhì)量的生活，健康快樂成長。