腦出血患者早期凝血功能的特點(diǎn)及其臨床意義

王玉亮 賴少娟 崔志新

廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州511400

急性腦出血是并發(fā)癥多、致殘率高和死亡率高的急危重癥疾病。目前對(duì)于影響腦出血預(yù)后的機(jī)制尚未完全明確，有研究提示凝血機(jī)制參與影響腦出血后腦損傷［1］，但尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論；目前臨床普遍采用降顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療及外科手術(shù)治療［2］，對(duì)于急性腦出血是否使用止血藥物至今仍有爭論。本研究選擇2018 年1 月至2020 年2月期間我科收治的92 名腦出血患者，回顧性分析其特點(diǎn)及其與患者昏迷程度、疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年2 月我科收治的92 名急性腦出血患者，其中女性30 名，男性62 名，所有病例均行頭顱CT 明確新的出血病灶出現(xiàn)，符合《中國腦出血診治指南（2019）》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)全部患者均存在不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS 評(píng)分）［4］評(píng)估患者神經(jīng)功能損傷程度，輕型18 例，中型17 例，重型57 例。入院后根據(jù)患者病情均予不同方案的止血及降顱內(nèi)壓等治療。根據(jù)出院時(shí)的GOS 評(píng)分評(píng)估患者出院時(shí)的預(yù)后水平，分為預(yù)后良好組（GOS＞3 分）和預(yù)后不良組（GOS≤3 分），具備手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌癥患者，經(jīng)家屬同意后行相應(yīng)的外科手術(shù)治療，無手術(shù)指征、家屬不同意手術(shù)或存在手術(shù)禁忌癥的予內(nèi)科保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失血性休克或合并其他器官大量出血；②患有血液系統(tǒng)疾??；③正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓治療所致出血；④既往存在腦卒中且存在后遺癥。

1.2 方法 采用全自動(dòng)血生化分析儀及相關(guān)試劑，檢測入院時(shí)（T0）及入院第2 天（T1）、入院第5 天（T2）的凝血四項(xiàng)。各項(xiàng)指標(biāo)的參考區(qū)間：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）24～31.8sec，凝血酶時(shí)間（TT）14～21sec，纖維蛋白原（FIB）1.8～3.5g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）9.8～13.2sec。以GOS 評(píng)分對(duì)患者出院時(shí)的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)分和統(tǒng)計(jì)，評(píng)分為5 分（恢復(fù)良好）、4 分（輕度殘疾）、3分（重度殘疾）、2 分（植物生存）、1 分（死亡）［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件處理，分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布的選擇獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；不服從正態(tài)分布的選擇非參數(shù)檢驗(yàn)，并以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］表示；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APTT、TT、FIB、PT 在各時(shí)點(diǎn)的變化趨勢 T0 時(shí)點(diǎn)的APTT、TT、PT 高于正常值，F(xiàn)IB 低于正常值；T1 時(shí)所有指標(biāo)較T0 時(shí)變化明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為：凝血功能基本恢復(fù)正常范圍；在T2 時(shí)APTT、TT、PT 仍維持在正常值范圍，F(xiàn)IB 異常升高，其與T1 對(duì)比（Z、P）分別為（-2.82、0.005）。見表1。

表1 APTT、TT、FIB 及PT 在各時(shí)點(diǎn)的比較情況

2.2 不同預(yù)后患者在各時(shí)點(diǎn)的凝血功能比較 預(yù)后不佳57 例，其中男性41 人，女性16 人；預(yù)后良好35人，其中男性21 人，女性14 人。兩組患者的年齡、性別及各時(shí)間點(diǎn)的凝血功能的分布均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。入院時(shí)的GCS 評(píng)分越低預(yù)后越差，兩組具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不同昏迷程度患者在各時(shí)點(diǎn)的凝血功能比較三組患者的性別及年齡及不同時(shí)間點(diǎn)的凝血功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者在各時(shí)點(diǎn)的凝血功能比較結(jié)果

表3 三組患者凝血功能對(duì)比分析結(jié)果

3 討論

急性腦出血除了原發(fā)部位的腦組織損傷外，出血后血腫的占位效應(yīng)可對(duì)周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷。腦出血后凝血物質(zhì)的釋放會(huì)造成局部和全身不同程度的凝血功能障礙。凝血功能障礙容易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，并由此導(dǎo)致神經(jīng)功能的損傷加重［4］。既往研究顯示，急性腦出血患者的凝血功能與健康人群對(duì)比具有有明顯差異，并且凝血功能指標(biāo)與患者預(yù)后情況關(guān)系密切［5-6］。本組研究患者入院時(shí)即出現(xiàn)凝血功能異常，表現(xiàn)為APTT、TT、PT 的延長，F(xiàn)IB 的下降，但是納入研究的92 名患者T0 的凝血四項(xiàng)在不同昏迷程度分組及不同預(yù)后分組的分布無明顯差異，患者預(yù)后僅與入院時(shí)的GCS 評(píng)分相關(guān)［7］，這些結(jié)論的不同可能與研究方法差異有關(guān)；也可能因?yàn)楸窘M納入研究的患者全部給予了不同方案的止血治療，達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)的給予了輸注血漿，纖維蛋白原低于1.5g/L 時(shí)予輸注纖維蛋白原治療，加上腦部為實(shí)質(zhì)性器官，凝血塊對(duì)出血部位的填塞以及出血后血管收縮有助于達(dá)到止血效果［8］，因此T1 時(shí)患者的凝血功能可以很快得到明顯改善有關(guān)，這說明迅速改善患者凝血功能可能對(duì)患者的治療有益處；另外在本組研究中發(fā)現(xiàn)T2 時(shí)患者的FIB 持續(xù)升高，說明患者后期處于高凝狀態(tài)，這與機(jī)體代償機(jī)制有關(guān)［9］，也可能與藥物等因素有關(guān)，因此止血藥物及輸注血制品等治療可以達(dá)到止血的作用，但可能不利于血腫的吸收并且增加血栓性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這也可能是患者的凝血四項(xiàng)在整個(gè)病程中不能成為影響患者昏迷程度及預(yù)后的獨(dú)立因子的原因。還有研究表明，患者的昏迷程度及預(yù)后與腦出血的部位、類型等密切相關(guān)［10］。

本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，缺乏空白對(duì)照，止血治療方案不統(tǒng)一，因此治療方案有效性證據(jù)力度較弱，但本研究旨在了解凝血功能對(duì)患者昏迷程度及預(yù)后的影響，并非為對(duì)比藥物治療效果。下一步將開展前瞻性、多中心臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步探索凝血功能對(duì)腦出血患者昏迷程度及預(yù)后的影響及有效治療手段。

綜上所述，腦出血早期確實(shí)發(fā)生了凝血機(jī)制異常，但與患者昏迷程度及短期預(yù)后無明顯相關(guān)性；積極糾正凝血功能可能使患者治療過程中獲益，但后期容易發(fā)生高凝狀態(tài)，需要進(jìn)一步研究改善凝血功能的治療方案。