MMSE 和MoCA 評估氯胺酮靜脈麻醉乳腺區(qū)段切除術后早期POCD 的比較

李向前 楊婉容 王鴻旻 王子銘 邴艷春 馬靜

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者在圍術期多種因素影響下，于麻醉手術后出現與中樞神經功能紊亂有關的一組臨床綜合征，表現為術后認知能力、注意力、感知功能的減退以及焦慮、人格改變、精神系統(tǒng)紊亂和學習記憶力受損等。早期POCD 擾亂患者的生理和心理平衡，直接影響患者從手術復蘇室轉回病房或者日間手術后患者出院的時機，所以及時評估術后早期POCD 就有著重要的意義。臨床上用于評估認知功能領域簡單有效和用的最為廣泛的篩查工具有簡易精神狀況檢查量表（mini mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）［1］。前期我們研究得出氯胺酮靜脈麻醉能降低乳腺區(qū)段切除術后患者的早期認知功能，我們又進一步分析比較了MoCA和MMSE 對氯胺酮靜脈麻醉乳腺區(qū)段切除術后患者認知功能改變的評估作用以及評估的差異情況，為臨床提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經甘肅省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年6 月～2018 年9 月美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～50 歲，擇期在單純全憑靜脈麻醉下行乳腺區(qū)段切除術的中青年女性患者60 例，初中以上文化程度（受教育年限＞9 年）。排除標準：術前有嚴重高血壓病史；顱內有占位性病變者；嚴重聽覺、視覺障礙者；甲亢患者；精神病病史或有服用影響精神系統(tǒng)的藥物如鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮或抗抑郁藥等患者；長期酗酒者；術中快速冰凍病理報告為惡性而需更改手術方式者。術前用MMSE 和MoCA 兩種方法進行認知功能評分，以MMSE 量表評分≥24 分，MoCA 量表評分≥26 分為認知功能正常者納入研究，共篩選出患者60 例，根據是否使用氯胺酮麻醉將患者分成兩組（n=30）：術中使用劑量為1.5mg/kg 氯胺酮麻醉的K 組和不輔助使用氯胺酮麻醉的NK 組。兩組患者在年齡、體重、受教育年限、手術時間、麻醉時間、術前1 天MoCA 及MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法 所有患者均實施全憑靜脈麻醉，術前均未使用抗膽堿能藥物，入室后常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NBP）并開放外周靜脈。麻醉誘導用藥：咪達唑侖0.02～0.04mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg 靜脈注射。K 組靜脈給予氯胺酮劑量1.5mg/kg，NK 組不用氯胺酮，其他麻醉用藥相同，所有患者術中均不用肌松藥，誘導畢置入喉罩維持自主呼吸通氣，如出現呼吸暫停者或血氧飽和度下降者行人工輔助通氣將SpO2保持在98%以上。麻醉維持用藥丙泊酚4～8mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10μg/（kg·h）。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 體重（kg） 受教育年限（年） 手術時間（min） 麻醉時間（min） 術前MoCA 評分（分） 術前MMSE 評分（分）NK 組30 37.23±6.91 61.23±6.99 13.90±2.43 44.23±5.61 54.40±5.90 28.67±1.18 28.40±1.40 K 組 30 37.73±6.88 59.67±5.81 14.30±2.18 44.20±6.37 53.63±6.17 28.63±0.72 28.50±1.14 t-0.281 0.944 -0.671 0.492 0.022 0.132 -0.303 P 0.780 0.349 0.505 0.625 0.983 0.896 0.763

1.3 觀察指標 在術前一天及術后2 小時，由經專門培訓過的人員分別采用中文版MMSE 和MoCA 量表進行認知功能評估。MMSE 測試內容包括定向能力、即刻記憶力、注意及計算力、延遲回憶力、語言能力等五個亞項30 道測試題，測試時間大約為10min。MoCA測試內容分別包括視空間與執(zhí)行能力、命名、延遲記憶力、注意力、語言、抽象和定向力等七個亞項30 道測試題，測試時間大約為10～15min，分別記錄兩組兩種方法各亞項得分及總分，MMSE 和MoCA 量表最高分均為30 分，根據術前與術后MMSE、MoCA 分值比較，差值大于2 分以上認為發(fā)生了早期POCD，比較兩組患者術后兩種方法評估氯胺酮引起早期POCD 的發(fā)生率及兩個量表總得分及各亞項得分的差值變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用ROC 曲線分析量表的診斷效能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后MoCA 和MMSE 總評分及各亞項得分比較K 組MoCA 和MMSE 評分均低于NK 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MoCA 各亞項評分比較K 組在視空間與執(zhí)行能力，命名，延遲記憶，抽象，定向力等評分低于NK 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MMSE 各亞項評分比較K 組在定向能力，即刻記憶力，延遲回憶能力，語言能力等評分低于NK 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2，3。

2.3 MoCA 及MMSE 量表對評估認知功能障礙的發(fā)生率及相關性 NK 組中MoCA 和MMSE 確定POCD的發(fā)生率分別為70.0%和46.7%，兩量表檢出率差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），K 組中MoCA 和MMSE 確定POCD 的發(fā)生率分別為96.7%和73.3%，兩個量表檢出率差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MoCA 與MMSE 兩組評分密切相關（r=0.685，P＜0.01），MoCA 與MMSE 評分間存在較好的一致性。見表4。

2.4 MoCA 與MMSE 擬合優(yōu)度比較 通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行擬合度分析，MoCA 在ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）和95%可信區(qū)間為0.924（95% CI=0.860 ～0.988）（P ＜0.01），MMSE 在ROC 曲 線 下 面 積（AUC）和95%可信區(qū)間為0.888（95%CI=0.806～0.970）（P＜0.01）。見圖1。

表2 術后兩組MoCA 評分結果對比（分）

表2 術后兩組MoCA 評分結果對比（分）

組別 n 視空間與執(zhí)行能力 命名 延遲記憶力 注意力 語言 抽象 定向力 總評分NK 組 30 4.20±0.41 2.67±0.55 3.77±0.57 4.60±0.56 2.80±1.10 1.77±0.43 4.80±0.41 24.37±0.85 K 組 30 3.80±0.48 2.37±0.56 3.17±0.70 4.53±0.51 2.50±0.51 1.57±0.50 4.37±0.61 22.33±1.12 t 3.464 2.107 3.648 0.482 1.361 1.653 3.219 7.900 P 0.01 0.039 0.01 0.632 0.179 0.104 0.002 0.000

表3 術后兩組MMSE 評分結果對比（分，）

表3 術后兩組MMSE 評分結果對比（分，）

組別 n 定向能力 即刻記憶力 注意力和計算力 延遲回憶能力 語言能力 總評分NK 組 30 8.27±0.58 2.27±0.52 3.97±0.56 2.57±0.50 7.87±0.63 24.90±0.76 K 組 30 7.77±0.77 1.90±0.66 3.901±0.66 1.97±0.56 7.43±0.68 23.07±1.20 t 2.826 2.385 0.422 4.379 2.565 7.066 P 0.006 0.020 0.674 0.000 0.013 0.000

表4 兩組MoCA 和MMSE 診斷POCD 結果

圖1 MMSE 和MoCA 預測氯胺酮麻醉術后POCD 的ROC 曲線

3 討論

麻醉及手術后引起患者認知功能的改變已有學者做了廣泛的研究報道［2］，POCD 絕大多數認為是可逆的，但可導致患者住院時間延長，治療費用增加，遠期可能對患者的認知功能和生活質量有不良影響［3］，POCD的評估也直接影響患者從麻醉恢復室轉至病房或者日間手術患者的離院時機。認知功能的改變需要借助于神經心理學檢查來鑒別和診斷，而MMSE 和MoCA 就是目前評估認知領域最具影響和用得最為廣泛的量表［1］。氯胺酮作為一種常用的靜脈全身麻醉藥，實驗證實氯胺酮麻醉可引起動物不同程度的認知功能障礙［4］，臨床上用于靜脈麻醉的氯胺酮常用劑量為1～2mg/kg，前期研究發(fā)現，臨床劑量的氯胺酮可降低乳腺區(qū)段切除術后患者早期認知功能［5］，并且采用了MoCA和MMSE 量表來評估早期認知功能的變化。MMSE 量表操作簡便易行且耗時短，可排除情緒和神志異常等因素的干擾。能較全面、準確地反映被測試者的精神智力狀態(tài)及認知功能下降程度。MoCA 量表在評估患者POCD 方面具有較高的靈敏度和特異性［6］，同時能彌補MMSE 缺少的如視空間與執(zhí)行功能、命名、抽象思維等一些亞項評定條目，提高全面評估POCD 的準確性［7］，且MoCA 與MMSE 相比較，不但保留了有關語言和記憶能力的亞項目，還增加了反映空間定向功能和執(zhí)行功能的檢測項目，更加適合認知功能障礙的篩查及損害程度的評估［8-10］。

本研究中氯胺酮組MMSE 和MoCA 總評分均低于不用氯胺酮的對照組（P＜0.01），結合ROC 曲線下面積分析，MMSE 和MoCA 兩量表對氯胺酮組患者早期發(fā)生POCD 的預測性能較好，均適合評估其POCD 變化情況，且成正相關關系（r=0.685，P＜0.01），評估具有較高的有效性和評價的一致性。在各亞項條目評分方面，MoCA 中視空間與執(zhí)行能力，延遲記憶力和定向力評分均顯著低于對照組（P＜0.01），抽象能力方面差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這表明MoCA 可以測試出氯胺酮組患者術后早期存在多個方面的認知功能受損，且在內容和結構效度方面更能反映具體的認知功能損害情況。MMSE 評分在定向能力、延遲回憶能力方面顯著低于對照組（P＜0.01），在即刻記憶力和語言能力方面差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MMSE 在語言亞項設置雖然比較簡單，但項目內容較多，亞項分值較大，對受試者語言方面的變化測試比較敏感。

與MMSE 不同，MoCA 記憶亞項的設置由3 個增加至5 個，這會增加被測試者的記憶量，而且只記錄測試延遲記憶的得分，對即時記憶不記分，中間隔著其他亞項，從而使記憶的時間變的更長，記憶力亞項難度明顯增加，得分率會更低，就更能真實準確地反映術后記憶力方面的變化狀態(tài)，在視空間與執(zhí)行功能方面，MoCA采用了測試受試者交替連線，畫鐘表及復制立方體的方式，需要患者有較強的執(zhí)行能力、三維視空間能力、構建想象力，并且是MMSE 沒有涉及的一些項目，其難度和復雜程度也就明顯高于MMSE 相應的亞項，能更好地反映氯胺酮組患者早期認知功能受損的項目和執(zhí)行功能方面缺損的特點［11］。在本研究中觀察到MoCA 中的視空間和執(zhí)行能力、延遲記憶、定向力等亞項的得分術后與術前相比較有顯著的下降，提示氯胺酮麻醉可能對患者的此方面的認知功能有更顯著的影響。

一些研究認為MMSE 條目難度過低的問題在評估輕度認知功能障礙時會導致明顯的“天花板效應”［12］，也可能會降低MMSE 在認知功能障礙篩查中的有效性和敏感性［13］。MMSE 在即刻記憶力、延遲回憶能力項目和高級語言功能測試方面設置偏簡單，語言類題目較多、非語言項目少，導致缺少語義記憶的評價問題，對視空間與執(zhí)行力、抽象、注意力等的測試未設置題目等缺點［14］。相反MoCA 較高難度水平的條目均勻排列，且內容和結構效度更完善，增加了題目的難度，既沒有“天花板效應”，也沒有“地板效應”［15］，對輕度認知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性，能提高認知功能障礙篩查的準確性［16］。這在本實驗中氯胺酮組患者MoCA 診斷POCD 發(fā)生率方面高于MMSE相吻合。提示MoCA 對氯胺酮麻醉乳腺區(qū)段切除術患者的認知功能水平的區(qū)分能力優(yōu)于MMSE。如果將MMSE 和MoCA 的各亞項條目測試難度和有效測量范圍互為補充［17］，便能形成跨度更廣的條目難度等級，增加評估術后早期認知功能變化的準確性［18］。

綜上所述，MoCA 與MMSE 對評估乳腺區(qū)段切除術氯胺酮輔助靜脈麻醉后患者認知功能都有很好的一致性，評分呈正相關，但MoCA 在內容和結構效度方面更優(yōu)于MMSE，如將兩量表的測試條目有選擇性地相結合，可提高氯胺酮輔助靜脈麻醉后早期認知功能評估的準確程度，利于及早掌握和干預此類患者麻醉術后的轉歸。