宮腔球囊放置術(shù)聯(lián)合超聲下宮腔異物取出術(shù)在瘢痕妊娠中的應(yīng)用效果

李 娟, 孫 濤, 鄧 瑤

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計劃生育科, 北京, 100006)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠組織種植在既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕位置，被瘢痕纖維組織完全包圍并逐漸向肌層浸潤或者種植在瘢痕表面向?qū)m腔內(nèi)生長，屬于較為少見的一種異位妊娠，如果不能在早期明確診斷而延誤治療時機，或者采取不恰當?shù)闹委煼椒?，將可能引起難以控制的子宮出血，患者甚至面臨子宮切除等不良后果[1-4]。目前臨床上治療CSP主要以清除妊娠組織、減少出血和保留生育功能為主[5]。超聲下宮腔異物取出術(shù)是目前治療CSP的常見方法，可有效清除宮腔內(nèi)瘢痕處妊娠組織，但因患者在治療過程中易發(fā)生子宮出血，治療效果欠佳[6]。本研究探討宮腔球囊放置術(shù)在超聲下宮腔異物取出術(shù)治療瘢痕妊娠中的療效和安全性，為臨床上選擇安全有效的治療方案提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月—2020年3月收治的CSP患者80例為研究對象。納入標準: 符合子宮瘢痕妊娠診斷標準者[7]; 既往子宮下段橫切口式剖宮產(chǎn)史者; 尿液妊娠試驗呈陽性者; 血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)>5.0 U/L者; 入院前無相關(guān)藥物或手術(shù)治療者。排除標準: 伴有嚴重心血管疾病者; 伴有凝血功能異常者; 伴有產(chǎn)道異常者; 伴有免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)治療方案的不同，隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組42例，對照組38例。實驗組年齡(31.09±3.21)歲，妊娠時間(48.79±5.09) d, 孕次(2.82±0.19)次; 對照組年齡(32.00±3.13)歲，妊娠時間(49.34±5.11) d, 孕次(2.78±0.16)次。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受常規(guī)的抗感染等綜合治療方案，對照組在超聲引導(dǎo)下進行宮腔異物取出術(shù)，術(shù)中胎囊出來后縮宮素20 IU入液、入壺，術(shù)后采用宮腔下段置入可吸收止血紗布或加強子宮收縮止血。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后將22號尿管置入宮腔，球囊內(nèi)注入生理鹽水15～25 mL, 超聲定位壓迫宮腔下段止血，導(dǎo)管另一端接引流袋以密切觀察出血情況。術(shù)后24 h, 嚴密觀察液體排出量，根據(jù)出血情況拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、瘢痕胚物殘留及二次清宮的情況。其中術(shù)中出血量記錄方法參照第7版《婦產(chǎn)科學》，使用應(yīng)用容積法; 術(shù)后出血量記錄方法: 實驗組直接記錄引流袋刻度，對照組采用填塞紗布或衛(wèi)生巾稱重法記錄。瘢痕胚物殘留: 術(shù)后2～4周內(nèi)血β-HCG下降不滿意, B超顯示宮腔內(nèi)有不規(guī)則回聲。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者出血情況比較

實驗組患者術(shù)中出血量以及術(shù)后24 h出血量均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者出血情況比較 mL

2.2 2組患者療效比較

實驗組患者住院時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時間均短于對照組(P<0.05), 2組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者治療療效比較

2.3 2組患者瘢痕胚物殘留、二次清宮情況比較

實驗組的瘢痕胚物殘留率、二次清宮率低于對照組，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 3組患者瘢痕胚物殘留、二次清宮情況比較[n(%)]

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組患者所有并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

清宮術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠發(fā)生的2個危險因素[8-11]。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后，因切口愈合不良，切口處子宮肌層出現(xiàn)微小的裂隙，再次妊娠時孕囊就可能通過此裂隙侵犯子宮肌層，進一步著床在裂隙或者裂隙附近，并開始生長發(fā)育，最終導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生[12]。有學者[13]認為，也可能是因子宮瘢痕位置發(fā)生內(nèi)陷，導(dǎo)致該部位內(nèi)膜發(fā)育不良甚至出現(xiàn)缺損，當孕囊著床在此位置后，發(fā)育過程中，絨毛就會進一步侵入子宮肌層，造成子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。目前臨床治療CSP的手術(shù)方法主要為開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等，其中開腹或者腹腔鏡手術(shù)雖可以徹底清除妊娠病灶，但對患者創(chuàng)傷較大且術(shù)后恢復(fù)時間長。宮腔鏡手術(shù)雖可清晰地分辨妊娠囊和血管在胚囊種植位置的分布情況，在一定程度上優(yōu)于開腹或腹腔鏡手術(shù)，但也不能避免術(shù)中發(fā)生大出血，且出血會對宮腔鏡的檢查視線造成影響[14]。超聲引導(dǎo)下宮腔異物取出術(shù)，在宮腔鏡過程可有效通過超聲進行異物定位，且引導(dǎo)宮腔鏡器械的置入與宮內(nèi)操作，可有效提高手術(shù)的安全性。

本研究中實驗組患者在常規(guī)止血處理方法的基礎(chǔ)上，于宮腔內(nèi)放置球囊進行止血，結(jié)果顯示實驗組患者住院時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時間均顯著短于對照組(P<0.05), 且2組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 這可能與手術(shù)方式、難易程度、手術(shù)者操作技能熟練度相關(guān); 實驗組患者術(shù)中出血量以及術(shù)后24 h出血量均顯著少于對照組(P<0.05), 說明實驗組放置球囊具有較好的止血效果。與謝育娣等[15]研究結(jié)果一致。目前，宮腔球囊逐漸被應(yīng)用于宮腔手術(shù)創(chuàng)面的壓迫止血，主要是由于球囊注水后會對子宮壁血管造成壓迫、阻斷，減少子宮血管的血流量，子宮壁血管關(guān)閉或血流緩慢促使局部血栓形成，達到止血效果。此外，球囊的使用還在一定程度上促進了宮頸成熟。球囊壓迫可通過物理性的持續(xù)性刺激促進宮頸局部分泌前列腺素以及較遠酶活性和彈性蛋白酶活性的提高，達到有效促進宮頸軟化以及成熟的效果。同時，球囊的這種壓迫性刺激還能有效誘發(fā)宮縮。而宮腔填塞紗布止血若患者的宮頸松弛，則緊張度難于維持，會大大影響壓迫止血的效果。本研究結(jié)果還顯示，實驗組的瘢痕胚物殘留率、二次清宮率低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能與研究的樣本量較少有關(guān)。

宮腔內(nèi)放置球囊的優(yōu)勢包括：根據(jù)宮腔大小可調(diào)節(jié)球囊大小，宮腔內(nèi)球囊可與宮腔保持緊密貼合且受力均勻，另外超聲監(jiān)測下壓迫定位準確; 宮腔球囊壓迫止血過程中可以隨時通過宮腔引流管監(jiān)測宮腔出血情況; 宮腔內(nèi)放置球囊取材方便，經(jīng)濟、實用，操作簡單且易于掌握。文獻[16-17]報道，宮腔內(nèi)放置球囊處理大出血時，可以為手術(shù)操作的實施提供更多的時間，對保留患者的生育能力具有重要意義。此外，本研究中實驗組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%和23.68%(P<0.05), 進一步證實宮腔球囊放置術(shù)在提高療效的同時，也具有較高的安全性。

CSP的治療以在妊娠囊破裂和大出血之前清除妊娠組織、降低出血發(fā)生率和保留患者生育能力為主要目的。本研究樣本量有限，研究還需要不斷完善，在接下來研究中，將嘗試探索更加準確的出血量評估方法，并增加更多的實驗室檢查指標以驗證宮腔球囊放置術(shù)的具體優(yōu)勢。