不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式對(duì)女性糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的療效

羅 琴，李 彥，李 娟，熊 佳

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 1.健康管理中心，2.內(nèi)分泌科，重慶 404000；3.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院健康體檢與腫瘤篩查中心，重慶 404000)

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變與我國(guó)社會(huì)的老齡化加劇，我國(guó)糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)預(yù)計(jì)，至 2022年全球DM患者將達(dá)到3億，是繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后的第三大慢性病[2]。DM是一種慢性代謝障礙性疾病，由于高血糖條件持續(xù)存在，使得機(jī)體的組織器官出現(xiàn)代謝異常，進(jìn)而造成器官的功能損害，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic perineuropathy heuropathy，DPN)是糖尿病患者常見的一種慢性并發(fā)癥，約出現(xiàn)在50%的DM患者中[3]。此類患者初期臨床主要表現(xiàn)為雙下肢對(duì)稱性痛覺、壓力覺、振動(dòng)覺、溫覺等感覺障礙，如不及時(shí)干預(yù)治療，周圍神經(jīng)與血管病變引發(fā)足部軟組織功能紊亂，導(dǎo)致潰瘍、感染、神經(jīng)病變性骨折等更并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。目前，在推薦的方法中運(yùn)動(dòng)療法是一種簡(jiǎn)便的、非藥物及低成本的方法，并且可以有效的改善病人的生理狀態(tài)，對(duì)這種并發(fā)癥起到保護(hù)作用，甚至可以延遲它的發(fā)生[4]?；谥車窠?jīng)病變?yōu)橹鲗?dǎo)的運(yùn)動(dòng)模式(exercise for peripheral neuropathy，EPN)是近年來(lái)新提出的運(yùn)動(dòng)模式，具有下肢運(yùn)動(dòng)為主，不穿鞋、不使用硬器械等優(yōu)勢(shì)，并且可以有效的改善患者平衡能力與和心肺功能[5]。因此，本研究旨在探討EPN運(yùn)動(dòng)在女性DPN患者中的療效，以期為此類患者的治療提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院年齡為50～60歲確診為女性DPN患者120例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病病程>7年；②糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)≥6.5%；③輕中度神經(jīng)病變；④空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥156 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其它慢性病或自身免疫性疾病；②無(wú)法完成規(guī)定的動(dòng)作；③自行退出，不能定期參與試驗(yàn)；④干預(yù)期間因DM其他并發(fā)癥需要治療，或服用抗炎藥物對(duì)研究結(jié)果有影響。本研究納入的研究對(duì)象平均年齡(55.46±3.06)歲，糖尿病病程5～15年，平均(11.24±2.46)年。DM患者神經(jīng)病變的診斷采用密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS)和10克單絲裝置。密歇根神經(jīng)病變?cè)u(píng)估工具是密歇根大學(xué)的研究人員于2000年開發(fā)了旨在用于診斷糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變的工具[6]，MDNS評(píng)分主要考察包括大腳趾感覺、四肢遠(yuǎn)端肌力、腱反射評(píng)分3部分，均為雙側(cè)計(jì)分。①大腳趾感覺，包括震動(dòng)覺、觸覺、針刺覺，正常計(jì)0分，減退計(jì)1分，消失計(jì)2分；②四肢遠(yuǎn)端肌力：包括手指展開、拇指伸展、距小腿關(guān)節(jié)背屈，正常計(jì) 0 分，輕、中度減退計(jì) 1分，嚴(yán)重減退計(jì) 2 分，無(wú)法移動(dòng)計(jì) 3 分；③腱反射：包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、股四頭肌反射(膝反射)、跟腱反射，正常計(jì) 0 分，減退計(jì)1分，消失計(jì)2分。總分為0～46 分，以>6 分為周圍神經(jīng)病變[6]。本項(xiàng)研究通過重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

三組DPN患者均在基礎(chǔ)治療(常規(guī)藥物治療和飲食指導(dǎo))上進(jìn)行12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。對(duì)照組受試者僅進(jìn)行常規(guī)日常生活，兩個(gè)運(yùn)動(dòng)組受試者對(duì)他們各自的運(yùn)動(dòng)方式完全知曉，在每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始和結(jié)束后，均進(jìn)行10min熱身與放松練習(xí)，包括簡(jiǎn)單的伸展與拉伸動(dòng)作。EPN運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)練習(xí)包括12個(gè)動(dòng)作：即膝蓋肌腱拉伸、旋轉(zhuǎn)、逐漸伸展的坐骨神經(jīng)的伸展運(yùn)動(dòng)、腿部肌肉的伸展運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、腳趾的彎曲運(yùn)動(dòng)、大腳趾的特殊運(yùn)動(dòng)、腳趾的交替運(yùn)動(dòng)、腳踝的反轉(zhuǎn)與翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、靠墻的深蹲動(dòng)作和單腿站立動(dòng)作。這一套12個(gè)動(dòng)作運(yùn)動(dòng)的首次訓(xùn)練時(shí)，要求受試者在30秒內(nèi)完成一組，再之后每?jī)芍苤鸩皆黾右唤M，最終達(dá)到每周共5組且每組30秒運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此外每?jī)山M間的休息時(shí)間定為30秒。抗阻運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)練習(xí)包括：壓腿、手臂彎曲、軍事壓、俯臥撐、下蹲、膝蓋伸展、腳跟抬起、背部伸展、膝蓋仰臥起坐和直立劃船這些動(dòng)作。為了確?？菇M訓(xùn)練的強(qiáng)度，要求受試者使用最大重復(fù)訓(xùn)練30%的負(fù)荷，一套運(yùn)動(dòng)的組數(shù)與EPN運(yùn)動(dòng)組相似。受試者運(yùn)動(dòng)過程采用心率監(jiān)測(cè)心率。運(yùn)動(dòng)過程中若出現(xiàn)心率上升速度過快，達(dá)到120次/分，研究人員進(jìn)行詢問，如有不適現(xiàn)象立即停止運(yùn)動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

本研究的觀察指標(biāo)包括：①人體學(xué)指標(biāo)，如身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓、心率等基本數(shù)據(jù)，同時(shí)采用de Morton 活動(dòng)指數(shù)(de Morton Mobility Index，DEMMI)評(píng)價(jià)三組患者運(yùn)動(dòng)功能，該活動(dòng)指數(shù)的評(píng)分量表分為5部分，分別是床上活動(dòng)、椅上活動(dòng)、靜態(tài)平衡、步行和動(dòng)態(tài)平衡，能較全面的評(píng)價(jià)患者的活動(dòng)能力、動(dòng)靜態(tài)的平衡能力，總分100分，評(píng)分越高患者運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。②生化指標(biāo)：包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白介素-10(interleukin 10，IL-10)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組患者基本資料比較

三組患者年齡、身高、體重、BMI、糖尿病病程、每日能量消耗、每日胰島素使用劑量等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組患者基本資料比較

2.2三組患者療效比較

三組患者治療前DEMMI評(píng)分、收縮壓、舒張壓、心率、血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α、IL-10比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后三組患者血壓、心率、IL-10比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后三組患者DEMMI評(píng)分、血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，進(jìn)一步每?jī)山M間比較后結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(t值分別為2.789、2.990，均P<0.05)，而血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α均顯著低于對(duì)照組(t值2.367～3.980，均P<0.05)。此外，EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分顯著高于抗阻運(yùn)動(dòng)組(t=2.765，P=0.037)，而血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α均顯著低于抗阻運(yùn)動(dòng)組(t值2.577～2.996，均P<0.05)，見表2。

表2 三組患者干預(yù)后療效比較

2.3三組患者感覺效果比較

三組患者干預(yù)前疼痛感、麻木感、刺痛感患病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后三組患者疼痛感、刺痛感患病率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但麻木感患病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步每?jī)山M間比較，結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組患者的疼痛感患病率均顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為12.800、36.053，均P<0.05)，EPN運(yùn)動(dòng)組患者的刺痛感患病率均顯著低于對(duì)照組和抗阻運(yùn)動(dòng)組(χ2值分別為22.175、9.141，均P<0.05)，見表3。

表3 三組患者感覺效果比較[n(%)]

3討論

3.1運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病患者的影響

既往的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)與鍛煉可顯著改善體內(nèi)代謝狀態(tài)，同時(shí)改善血糖對(duì)于胰島素的敏感性和DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)[8]。目前用于改善糖尿病患者代謝狀態(tài)和周圍神經(jīng)病變的運(yùn)動(dòng)主要是有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)，方式包括快走、慢跑、游泳以及借助啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋等進(jìn)行的抗組運(yùn)動(dòng)?？棺柽\(yùn)動(dòng)指的是肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效恢復(fù)和發(fā)展DPN患者的肌力。最近的研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)降低糖化血紅蛋白、血脂和收縮壓方面優(yōu)于部分有氧運(yùn)動(dòng)方式，且對(duì)患者具有很多的益處[9]。EPN運(yùn)動(dòng)方式的優(yōu)勢(shì)不僅在于與患者的身體狀況相匹配，并且可以防止患者在運(yùn)動(dòng)器械上進(jìn)行困難的動(dòng)作，從而確?；颊叩陌踩?。此外，這種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)患者可行并且相對(duì)容易，使患者依從性高而容易堅(jiān)持。

3.2不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者療效

本研究比較了對(duì)照組、抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組患者的臨床療效，結(jié)果顯示治療后三組患者DEMMI評(píng)分、血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步每?jī)山M間比較后結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分顯著高于抗阻運(yùn)動(dòng)組(P<0.05)，而血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α水平均顯著低于抗阻運(yùn)動(dòng)組(P<0.05)，以上研究結(jié)果提示抗阻運(yùn)動(dòng)和EPN運(yùn)動(dòng)均可顯著改善DPN患者的臨床指標(biāo)，但兩者相比較EPN運(yùn)動(dòng)效果更好。此外，本研究還比較了DPN患者治療前后感覺異常的患病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后三組患者疼痛感、刺痛感患病率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步每?jī)山M間比較，結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組患者的疼痛感患病率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，EPN運(yùn)動(dòng)組患者的刺痛感患病率均顯著低于對(duì)照組和抗阻運(yùn)動(dòng)組(P<0.05)。目前，越來(lái)越多的研究關(guān)注運(yùn)動(dòng)與鍛煉對(duì)糖尿病患者TNF-α、白介素等因子作用。TNF-α是一種抗炎細(xì)胞因子，可通過影響感覺神經(jīng)元引起疼痛。Sorkin等早期研究證實(shí)，與健康對(duì)照組相比，DPN患者的血漿中該因子及其mRNA水平顯著的升高，并且它與疼痛的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Pedersen等[10]學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以抑制糖尿病患者TNF-α水平的升高。此外，Doupis等于2009年研究報(bào)道DPN患者的CRP水平顯著高于健康對(duì)照組。本研究結(jié)果表明，EPN運(yùn)動(dòng)方式更加關(guān)注患者的下肢部位，通過抗阻運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)DPN患者更顯著降低其TNF-α和CRP水平，從而最終改善患者的疼痛和刺痛等并發(fā)癥癥狀。此外，DPN患者的運(yùn)動(dòng)功能和身體平衡性與穩(wěn)定性也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。Aly等于2007年的一項(xiàng)針對(duì)DPN的研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，該類患者的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性較差，并且隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸加重，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)摔倒、多處骨折等并發(fā)癥，并最終可能導(dǎo)致死亡。本研究結(jié)果證實(shí)，抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組治療后患者的DEMMI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分顯著高于抗阻運(yùn)動(dòng)組(P<0.05)，提示經(jīng)過運(yùn)動(dòng)可顯著改善DPN患者的身體協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，抗阻運(yùn)動(dòng)和EPN運(yùn)動(dòng)均可顯著改善女性DPN患者臨床療效，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，兩者相比EPN運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。