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    丹參注射液治療子癇前期的臨床效果及對(duì)胎盤lncRNA NR_002794的影響

    2021-04-20 02:53:40馬銀瑤梁旭霞
    中國(guó)婦幼健康研究 2021年4期
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)兒子癇尿蛋白

    馬銀瑤,梁旭霞,鄔 華,李 靜,陳 慧,黎 萍

    (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科,廣西 南寧 530021)

    子癇前期(preeclampsia,PE)是一種妊娠期特有的全身性疾病,以在妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣?,其是?dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要疾病之一。近年來(lái),盡管我國(guó)圍產(chǎn)保健措施不斷加強(qiáng),但PE的發(fā)病率仍高于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平(0.94%~1.24%),達(dá)到2%~6%,圍產(chǎn)兒死亡率為16.6%,孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)46.9/10萬(wàn)[1]。研究顯示,PE會(huì)顯著增加產(chǎn)婦及胎兒遠(yuǎn)期罹患心腦血管疾病、腎臟疾病及糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此如何有效控制PE,防止其繼續(xù)進(jìn)展甚至惡化,提高新生兒生存率,防治孕婦并發(fā)癥發(fā)生率,改善妊娠結(jié)局及母嬰預(yù)后等,一直是產(chǎn)科學(xué)者關(guān)注的重要問(wèn)題?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,丹參具有保護(hù)器官、抗腫瘤、抗肝纖維化等多種藥理作用[3]。丹參注射液由丹參制備而成,具有擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)、改善微循環(huán)、增加器官血流灌注及降低血壓等作用[4]。本研究觀察丹參注射液治療PE的臨床療效,并從胎盤組織中l(wèi)ncRNA NR_002794表達(dá)層面探討其療效機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選取2018月10月至2020年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的110例住院患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,各55例。治療組患者年齡為22~38歲,平均年齡(26.52±3.10)歲;孕周為33~36周,平均孕周(35.26±2.57)周;身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為23~25kg/m2,平均BMI(24.72±2.48)kg/m2;初產(chǎn)婦46例(83.64%),經(jīng)產(chǎn)婦9例(16.36%)。對(duì)照組患者年齡23~37歲,平均年齡(27.36±3.24)歲;孕周為31~35周,平均孕周(34.61±2.78)周;BMI為24~27kg/m2,平均BMI(25.31±2.63)kg/m2;初產(chǎn)婦43例(78.18%),經(jīng)產(chǎn)婦12例(21.82%)。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。該研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

    本研究參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)修訂的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]進(jìn)行診斷:妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓,即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,并伴有以下任意一項(xiàng),①尿蛋白≥0.3g/24h,或隨機(jī)尿蛋白呈陽(yáng)性,或尿蛋白/肌酐比≥0.3;②無(wú)蛋白尿,但伴有心、肝、肺、腎等重要器官,或消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等異常改變,胎盤-胎兒受累。

    1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡為20~40歲;③無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠前有慢性高血壓史或血壓波動(dòng)明顯、糖尿病、妊娠期糖尿病等;②合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能不全,以及凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等;③年齡<20歲或>40歲;④過(guò)敏性體質(zhì),或?qū)Φ⒆⑸湟杭傲蛩徭V注射液過(guò)敏;⑤依從性差。

    1.4治療方案

    兩組均采取側(cè)臥位,臥床休息,優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,保證充足睡眠,避免精神緊張等常規(guī)治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,對(duì)照組采用硫酸鎂注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20033861,每支10mL:1g)治療,首次給藥劑量為5%葡萄糖100mL+25%硫酸鎂20mL靜脈滴注,30min內(nèi)滴注完成,每日1次,繼而予5%葡萄糖500mL+25%硫酸鎂60mL靜脈滴注,速度1~2g/h,每日1次。治療組采用丹參注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020529,每支10mL),予5%葡萄糖500mL+丹參注射液30mL靜脈滴注,30滴/min,每日1次。兩組均持續(xù)治療1周,隨訪至產(chǎn)后。研究期間若病情進(jìn)展至重度子癇前期及子癇等嚴(yán)重病理階段,不能有效控制病情時(shí),則采取降壓、控制抽搐及適時(shí)終止妊娠等治療措施。

    1.5觀察指標(biāo)

    ①24h尿蛋白的測(cè)定:分別于治療前及治療后采用艾斯巴赫氏定量法檢測(cè)24h尿蛋白;②血壓的測(cè)量:分別于治療前及治療后靜息狀態(tài)下測(cè)量血壓3次,取平均值,每次血壓測(cè)量間隔時(shí)間為2min;③癥狀積分的評(píng)定:參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6],根據(jù)患者頭痛、上腹部不適、視覺(jué)異常、水腫癥狀輕重程度劃分成4級(jí):無(wú)癥狀為0分,輕度為1分,中度為2分,重度為3分;④胎盤組織中l(wèi)ncRNA NR_002794表達(dá)的測(cè)定:參照前期方法[7],胎盤娩出后5min內(nèi)快速采集胎盤的不同區(qū)域數(shù)塊組織,每塊面積約1cm2,磷酸鹽緩沖液(PBS)用焦碳酸二乙酯處理后,再用來(lái)漂洗組織物2次,去掉水分后用凍存管裝好,做好標(biāo)記置于液氮中速凍,轉(zhuǎn)入-70℃冰箱保存?zhèn)溆茫虎萑焉锝Y(jié)局:記錄內(nèi)容包括終止妊娠孕周、剖宮產(chǎn)、重度子癇前期/子癇、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、羊水過(guò)少;⑥圍產(chǎn)兒結(jié)局:記錄內(nèi)容包括新生兒出生體質(zhì)量、1min Apgar評(píng)分、胎兒宮內(nèi)窘迫、低出生體質(zhì)量?jī)?、新生兒窒息?/p>

    1.6療效的判定

    ①治愈:臨床癥狀及體征消失,血壓<140/90mmHg,尿蛋白消失,癥狀積分減少≥90%;②有效:臨床癥狀及體征改善,血壓≥140/90mmHg且<150/100mmHg,有輕微尿蛋白(<0.5g/24h),癥狀積分減少30%~89%;③無(wú)效:臨床癥狀及體征無(wú)變化,尿蛋白未降低,血壓≥150/100mmHg,癥狀積分減少<30%??傆行?%)=[(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

    1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1兩組臨床療效的比較

    治療組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組臨床療效的比較結(jié)果[n(%)]

    2.2兩組24h尿蛋白和血壓治療前后的比較

    治療組和對(duì)照組中,治療后24h尿蛋白、血壓均分別顯著低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),且治療組改善更明顯;治療前,兩組24h尿蛋白、血壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,治療組24h尿蛋白、血壓均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組24h尿蛋白和血壓治療前后的比較結(jié)果

    2.3兩組癥狀積分治療前后的比較

    治療組和對(duì)照組中,治療后頭痛、上腹部不適、視覺(jué)異常、水腫癥狀積分均顯著低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),且治療組改善更明顯;治療前,兩組頭痛、上腹部不適、視覺(jué)異常、水腫癥狀積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,治療組頭痛、上腹部不適、視覺(jué)異常、水腫癥狀積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組癥狀積分治療前后的比較結(jié)果(分,

    2.4兩組胎盤中l(wèi)ncRNA NR_002794相對(duì)表達(dá)量治療前后的比較

    治療組中,治療后lncRNA NR_002794相對(duì)表達(dá)量顯著低于治療前(P<0.05),對(duì)照組中,治療后lncRNA NR_002794相對(duì)表達(dá)量與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療前,兩組lncRNA NR_002794相對(duì)表達(dá)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組lncRNA NR_002794相對(duì)表達(dá)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組胎盤中l(wèi)ncRNA NR_002794相對(duì)表達(dá)量治療前后的比較結(jié)果

    2.5兩組妊娠結(jié)局的比較

    治療組的重度子癇前期/子癇發(fā)生率、產(chǎn)后出血率均低于對(duì)照組(均P<0.05);治療組的終止妊娠孕周較對(duì)照組延長(zhǎng),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組的剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過(guò)少發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表5。

    表5 兩組妊娠結(jié)局的比較結(jié)果

    2.6兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

    治療組新生兒出生體質(zhì)量、1min Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05);治療組胎兒宮內(nèi)窘迫、低出生體質(zhì)量?jī)?、新生兒窒息發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表6。

    表6 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較結(jié)果

    3討論

    PE是妊娠期高血壓疾病重要的病理階段之一。迄今為止,臨床治療PE方面長(zhǎng)期以“對(duì)癥治療”結(jié)合“適時(shí)終止妊娠”為主要手段,但治療效果并不理想。硫酸鎂是治療PE的首選藥物,該藥物具有解除血管平滑肌痙攣的作用。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,發(fā)現(xiàn)硫酸鎂不能逆轉(zhuǎn)和阻止子癇前期、子癇的疾病進(jìn)程,且由于硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近,安全閾較窄,用藥時(shí)間長(zhǎng),副反應(yīng)較多。因此,探尋一套更安全、有效、價(jià)廉的防治措施,已成為產(chǎn)科領(lǐng)域亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。

    3.1中醫(yī)學(xué)對(duì)PE的認(rèn)識(shí)及治療

    中醫(yī)認(rèn)為PE屬于中醫(yī)學(xué)“子腫”“子暈”等范疇,婦人以血為本,母體氣血的充沛與通暢是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)。妊娠期間,如果孕婦先天稟賦不足,精血虧虛;或臟腑虛損,陰血不足;或內(nèi)傷七情,肝氣郁結(jié),可致氣血運(yùn)行不暢,滯留成瘀,郁積于經(jīng)脈或血脈,可影響胎盤中氣血的運(yùn)行與供應(yīng),進(jìn)而阻滯血管、胎兒等的新生、生長(zhǎng)及發(fā)育,誘發(fā)該病?!把觥睘樵摬〉暮诵牟C(jī),同時(shí)也作為病理產(chǎn)物貫穿于疾病的始終,故當(dāng)以活血化瘀為基本治則[8]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PE是由于全身小動(dòng)脈痙攣而導(dǎo)致臟器組織缺氧缺血、血流動(dòng)力學(xué)異常,導(dǎo)致子宮-胎盤血流灌注減少,這也為中醫(yī)的PE“血瘀致病論”提供了客觀依據(jù)。

    丹參始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,被列為上品,無(wú)毒,具有活血化瘀、祛瘀生新、養(yǎng)心安神等功效,其在治療癥瘕積聚、熱痹疼痛、心煩不眠、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)經(jīng)閉等婦產(chǎn)科疾病上具有悠久的歷史。歷代醫(yī)家比喻丹參謂“一味丹參,功同四物”。丹參注射液為中藥制劑,具有活血化瘀之效,能擴(kuò)張血管、改善組織供血量、改善血流動(dòng)力學(xué)、加強(qiáng)機(jī)體缺氧耐受力[9]。有研究報(bào)道,采用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合鹽酸拉貝洛爾治療妊娠期高血壓疾病的同時(shí),輔助性給予中醫(yī)調(diào)護(hù)措施,可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,有效地提高了治療效果[10]。

    3.2 PE發(fā)病機(jī)制及前期研究基礎(chǔ)

    PE病情變化復(fù)雜,其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明,可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素,包括滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳因素和營(yíng)養(yǎng)因素等。有研究表明,滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲力下降所引起的子宮螺旋動(dòng)脈重塑障礙是PE形成的中心環(huán)節(jié)[11]。lncRNA是一種長(zhǎng)度大于200個(gè)核苷酸的非編碼RNA,且不能翻譯成蛋白質(zhì)的功能性RNA分子,能在基因表達(dá)水平、轉(zhuǎn)錄后修飾及表觀遺傳修飾等方面發(fā)揮重要作用[12]。最新研究表明,PE患者胎盤中存在大量異常表達(dá)的lncRNA,而異常表達(dá)的lncRNA可引起下游的調(diào)控靶基因發(fā)生改變,進(jìn)而影響滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲力,形成PE發(fā)病的病理學(xué)基礎(chǔ)[13]。Chen等[14]發(fā)現(xiàn)lncRNA MALAT-1在PE胎盤中表達(dá)顯著降低,能促進(jìn)JEG-3細(xì)胞的凋亡,抑制其遷移和侵襲。本課題組前期選取PE組3例和正常妊娠組3例的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞樣品,通過(guò)芯片檢測(cè)及生物信息學(xué)分析技術(shù),篩選了lncRNA NR_002794及其靶基因ARPC3、PIK3CG,采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR、免疫組化等驗(yàn)證了NR_002794在PE組胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞中表達(dá)顯著上調(diào),ARPC3、PIK3CG顯著下調(diào),與芯片結(jié)果一致[7]。根據(jù)細(xì)胞骨架的生物學(xué)作用特點(diǎn),細(xì)胞骨架的動(dòng)態(tài)重組是細(xì)胞侵襲性遷移的動(dòng)力基礎(chǔ)和前提條件,同時(shí)也是調(diào)控的關(guān)鍵靶點(diǎn)[15]。ARPC3、PIK3CG是構(gòu)成細(xì)胞骨架與調(diào)控動(dòng)態(tài)重組的關(guān)鍵蛋白,在細(xì)胞偽足的形成、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)及細(xì)胞侵襲性遷移中發(fā)揮重要作用[16-17]。在前期,本課題組進(jìn)一步通過(guò)慢病毒轉(zhuǎn)染技術(shù)上調(diào)體外培養(yǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞SWAN71中NR_002794的表達(dá),結(jié)果滋養(yǎng)細(xì)胞SWAN71的固有遷移、侵襲能力均顯著低于空白對(duì)照組和空載質(zhì)粒對(duì)照組(均P<0.05),且細(xì)胞增殖下降、凋亡率上升[18]。由此認(rèn)為上調(diào)的lncRNA NR_002794能夠調(diào)控下游靶基因ARPC3、PIK3CG,使滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移、侵襲及增值能力均下降,而凋亡率上升,導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈重塑障礙,誘發(fā)PE發(fā)病。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步觀察了丹參注射液對(duì)PE患者胎盤組織lncRNA NR_002794的表達(dá)情況。本研究顯示,在治療后,治療組胎盤組織lncRNA NR_002794表達(dá)水平較治療前明顯下降,且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明丹參注射液干預(yù)后能夠下調(diào)胎盤組織lncRNA NR_002794的表達(dá)水平。因此認(rèn)為丹參注射液可能通過(guò)改善或糾正致病PE的“血瘀”內(nèi)環(huán)境影響NR_002794的表達(dá)水平,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了阻止甚至逆轉(zhuǎn)PE病理進(jìn)程的作用,但其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。

    本研究發(fā)現(xiàn),治療組臨床總有效率高于對(duì)照組,且24h尿蛋白、血壓及癥狀積分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組,表明丹參注射液可有效地改善PE患者不適癥狀,降低患者24h尿蛋白及血壓。在妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局方面,與對(duì)照組比較,治療組進(jìn)展為重度子癇前期/子癇的發(fā)生率、產(chǎn)后出血率均明顯降低,且新生兒出生體質(zhì)量、1min Apgar評(píng)分均明顯升高,雖然治療組其它不良妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異,但治療組總體呈下降趨勢(shì),提示丹參注射液在一定程度上能夠保護(hù)PE患者靶器官功能,適當(dāng)延長(zhǎng)妊娠周期,改善妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局。這與李姣等[19]和陳蓉等[20]的研究結(jié)果有相似之處。不同的是,本課題組從新發(fā)現(xiàn)的基因lncRNA NR_002794與PE發(fā)病角度切入,探討了丹參注射液對(duì)該基因表達(dá)的影響,為揭示PE發(fā)病機(jī)制提供了臨床依據(jù)。

    綜上所述,丹參注射液治療PE患者療效確切,能夠降低PE進(jìn)展為重度子癇前期/子癇的發(fā)生率,優(yōu)化妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局,其機(jī)制可能與下調(diào)胎盤組織中l(wèi)ncRNA NR_002794的表達(dá)水平有關(guān)。

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