肉毒素注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒拇指內(nèi)收的療效觀察

閆江濤，成 秋，陸麗娜，樵 成

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

腦癱是指一組持續(xù)存在的致患者活動(dòng)受限的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙綜合征，該病是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷引起的。痙攣型是腦癱中最常見(jiàn)和最典型的一類,痙攣型腦癱患兒常伴拇指內(nèi)收，造成程度不等的上肢功能障礙及雙手協(xié)作能力障礙[1-2]，其表現(xiàn)為手功能的發(fā)育遲緩或運(yùn)動(dòng)控制能力差，嚴(yán)重者影響患兒的生活自理能力。改善痙攣型腦癱患兒拇指內(nèi)收可提高其生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)腦癱患兒治療的方法主要為康復(fù)訓(xùn)練，但這種傳統(tǒng)的方法對(duì)于肌張力較高及病情較重的痙攣型腦癱患兒效果有限。A型肉毒素是一種能快速有效降低肌張力的藥物，局部注射后能夠?yàn)槟X癱患兒康復(fù)提供一個(gè)時(shí)間窗，聯(lián)合常規(guī)的康復(fù)治療能使化學(xué)性去神經(jīng)支配的肌肉拉長(zhǎng)程度達(dá)到最大，有利于強(qiáng)化正確的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，糾正異常姿勢(shì)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育[3]。本資料在常規(guī)作業(yè)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用B超引導(dǎo)下A型肉毒素和針刺治療，改善了伴有拇指內(nèi)收腦癱患兒的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2016年1月至2018年12月西安中醫(yī)腦病醫(yī)院收住院的腦癱伴有拇指內(nèi)收的患兒80例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦癱的診斷[4]；②臨床分型屬于痙攣型且伴有拇指內(nèi)收；③年齡為1～12歲；④愿意接受針灸及肉毒素治療；⑤患兒(或監(jiān)護(hù)人)同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近半年進(jìn)行過(guò)肉毒素注射治療；②有巴氯芬、替扎尼定等降低肌張力藥物使用史；③伴有認(rèn)知功能障礙；④曾用其他神經(jīng)阻滯治療；⑤不能配合治療。兩組患兒的年齡、性別、腦癱分型和粗大運(yùn)動(dòng)功能等一般資料進(jìn)行比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較結(jié)果

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組采用作業(yè)療法進(jìn)行手功能訓(xùn)練

作業(yè)療法訓(xùn)練手功能的方法參照有關(guān)文獻(xiàn)[5]，對(duì)照組兒童手工能訓(xùn)練每天持續(xù)30min，每周做6天，療程為60天。

1.2.2治療組在作業(yè)療法基礎(chǔ)上進(jìn)行肉毒素注射及針刺治療

①選擇注射用A型肉毒素(蘭州生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)；患兒<6歲每次注射1IU/kg，6～12歲每次注射2IU/kg；注射前先在其局部用鹽酸丁卡因膠漿浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒后，用標(biāo)準(zhǔn)的1mL皮試注射器，在B超引導(dǎo)下選擇拇對(duì)掌肌、拇內(nèi)收肌，于痙攣肌肉肌腹處注射1次，觀察生命體征，平穩(wěn)3天后，再加入作業(yè)療法及針刺治療，作業(yè)療法的頻次、持續(xù)時(shí)間同對(duì)照組。②針刺治療選取患側(cè)合谷、陽(yáng)溪穴位，使用0.30mm×25mm毫針從合谷穴平刺入，針尖朝向陽(yáng)溪穴，達(dá)到一定深度后留針并行捻轉(zhuǎn)法，留針時(shí)間為30min，期間每隔15min行針1次，每天1次，每周治療6次，療程為60天。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定

采用主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度量表(AROM)評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度，用關(guān)節(jié)角度尺測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)定拇指的掌指關(guān)節(jié)(MP)伸展活動(dòng)范圍+指間關(guān)節(jié)(IP)伸展活動(dòng)范圍之和[6]，正常：MP+IP達(dá)到30°；顯效：MP+IP改善≥20°；好轉(zhuǎn)：MP+IP改善≥10°；無(wú)效：MP+IP無(wú)變化。

1.3.2精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定

以精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能量表(FMFM，61項(xiàng)版)C區(qū)評(píng)分對(duì)腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能水平進(jìn)行評(píng)定[7]。C區(qū)——抓握能力(10項(xiàng))，每項(xiàng)4個(gè)等級(jí)且分值為0～3分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后AROM和FMFM C區(qū)測(cè)評(píng)值的比較

治療前，兩組患兒的AROM和FMFM C區(qū)評(píng)分均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)；治療60天后，兩組的AROM和FMFM C區(qū)評(píng)分均顯著高于治療前(均P<0.05)，治療組患兒的AROM和FMFM C區(qū)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后AROM和FMFMC區(qū)評(píng)分的比較結(jié)果

2.2兩組療效的比較

單純作業(yè)療法的有效率為70.0%(28/40)，顯著低于聯(lián)合肉毒素注射加針刺的92.5%(37/40)，兩組有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

痙攣型腦癱是腦癱患兒中最常見(jiàn)的一種類型，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為痙攣產(chǎn)生的原因與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷對(duì)其控制的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制作用減弱有關(guān)。由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷造成的上肢畸形及功能障礙主要表現(xiàn)為肩胛帶內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、手握拳、拇指內(nèi)收等。拇指內(nèi)收功能障礙不僅影響手的抓握、拿捏，還影響上肢能力，也會(huì)影響患兒的認(rèn)知功能。早期糾正拇指內(nèi)收異常姿勢(shì)可改善上肢整體功能狀態(tài)。對(duì)改善痙攣型腦癱患兒拇指內(nèi)收，目前治療方法仍以康復(fù)訓(xùn)練為主?？祻?fù)訓(xùn)練治療持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，療效慢，須長(zhǎng)期堅(jiān)持，若療程中斷，則易出現(xiàn)手功能倒退，且對(duì)年齡偏大或痙攣較重病例常難以達(dá)到顯效[1，8]。因此積極探討更有效的干預(yù)措施十分必要。

3.1肉毒素注射聯(lián)合作業(yè)療法和針刺治療腦癱患兒拇指內(nèi)收的效果分析

本研究顯示，治療組在加用A型肉毒素注射3天后，聯(lián)合作業(yè)療法和針刺治療，對(duì)改善痙攣型腦癱患兒拇指內(nèi)收療效明顯，其精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及有效率均優(yōu)于對(duì)照組。A型肉毒素是一種較為強(qiáng)烈的外毒素，是厭氧芽孢肉毒桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生，通常以神經(jīng)毒素和血凝素的復(fù)合體形式存在，它能通過(guò)作用于運(yùn)動(dòng)終板的神經(jīng)-肌肉接頭[9]，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)和乙酰膽堿的釋放，引起肌肉可逆性松弛麻痹，緩解痙攣，從而降低肌張力；其療效持續(xù)時(shí)間一般為3～6個(gè)月[3]。本研究顯示，在B超引導(dǎo)下行A型肉毒素注射聯(lián)合作業(yè)療法和針刺治療更好地緩解了拇指痙攣性肌群的肌張力，改善了其運(yùn)動(dòng)功能，提高了臨床康復(fù)療效，與有關(guān)文獻(xiàn)[3，10-11]報(bào)道一致。

3.2聯(lián)合中醫(yī)針刺治療腦癱患兒拇指內(nèi)收手指功能的改善情況

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣型腦癱異常拇指內(nèi)收屬“五硬”之“手硬”范疇，是因局部氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，筋脈失其濡養(yǎng)所致[6]。故辯證論治應(yīng)疏通經(jīng)絡(luò)氣血為主，針刺治療以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，可起到通經(jīng)活絡(luò)，疏通氣血，濡養(yǎng)筋脈的作用，并可有效緩解內(nèi)收痙攣現(xiàn)象。針刺治療還能加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液流速，提升大腦的血氧供應(yīng)，促進(jìn)大腦的康復(fù)[12]。有針對(duì)性地選取手上相應(yīng)的穴位，采用近部取穴法刺激能促進(jìn)手部氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解內(nèi)收痙攣。手陽(yáng)明大腸經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針對(duì)肢體活動(dòng)障礙的治療多采用“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治則，多從陽(yáng)明經(jīng)上取穴，以達(dá)到行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)之效。合谷為手陽(yáng)明之原穴，是臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止的地方，在手背，第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處；陽(yáng)溪為手陽(yáng)明指經(jīng)穴，在腕區(qū)，腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋橈側(cè)，脛骨莖突遠(yuǎn)端，解剖學(xué)“鼻煙壺”凹陷中。此二穴的選取亦符合“近部取穴法”的原則，周圍有拇內(nèi)收肌、拇短伸肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱，同時(shí)有橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等分布周圍，通過(guò)針刺合谷、陽(yáng)溪，可更為準(zhǔn)確地刺激到深層肌肉、神經(jīng)，從而達(dá)到改善拇指局部痙攣的目的。

本研究顯示，治療60天后，兩組患兒拇指的活動(dòng)度和精細(xì)動(dòng)作功能均較治療前有所改善，且以治療組的改善更明顯，表明A型肉毒素的療效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，期間在解除痙攣的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有效地改善了拇指內(nèi)收狀態(tài)，但腦癱兒童的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程[9]，因此應(yīng)持之以恒。本研究的不足之處在于樣本量較小，觀察時(shí)間較短；另外，A型肉毒素多次應(yīng)用和遠(yuǎn)期的隨訪研究報(bào)道較少。因此，A型肉毒素注射及其他各種治療方法聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)療效尚需進(jìn)一步深入探討。