Rotterdam CT評(píng)分、改良早期預(yù)警評(píng)分及腦脊液降鈣素原清除率對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后評(píng)估的價(jià)值研究

尚 彬,范潤(rùn)金,張 淵,云德波,宋旭東,羅 波,王 林

(南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637000)

重型顱腦損傷是指直接或間接暴力導(dǎo)致患者昏迷超過(guò)6h，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性指征明顯，存在再次昏迷或意識(shí)障礙逐漸加重的現(xiàn)象，主要包括顱內(nèi)腦挫裂傷、腦實(shí)質(zhì)血腫、顱骨骨折、硬膜下/外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝等表現(xiàn)[1-2]。重型顱腦損傷致死率、致殘率相對(duì)較高，且部分患者預(yù)后不佳，因此需對(duì)此類(lèi)患者行早期準(zhǔn)確的判斷和評(píng)估從而減少預(yù)后不良情況的發(fā)生，提高患者預(yù)后生活水平。多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)可較準(zhǔn)確檢測(cè)顱內(nèi)損傷情況，對(duì)顱腦損傷預(yù)后評(píng)估具有重要參考價(jià)值，可判斷病灶數(shù)量、大小、部位、范圍等情況，并可根據(jù)患者CT征象進(jìn)行Rotterdam CT評(píng)分從而評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后[3-4]。改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score，MEWS)為潛在危急重癥患者的主要評(píng)分工具，通過(guò)評(píng)估患者的呼吸、心率、收縮壓、腋下體溫及意識(shí)情況，快速評(píng)估患者的潛在危險(xiǎn)性和病情嚴(yán)重程度，以便及時(shí)、迅速對(duì)患者分流并救治[5-7]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)為無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，是一種蛋白質(zhì)，在機(jī)體發(fā)生感染、膿毒癥、器官衰竭等異常情況時(shí)，PCT濃度會(huì)異常增高，反映了機(jī)體炎性反應(yīng)的活躍程度，其在指導(dǎo)臨床抗菌藥物的應(yīng)用方面具有較高價(jià)值。血清PCT水平與顱腦損傷預(yù)后關(guān)系不明顯，但持續(xù)高水平PCT與患者病死率存在一定關(guān)系，腦脊液降鈣素原清除率(PCT clearance，PCTc)對(duì)患者預(yù)后評(píng)價(jià)具有更大的價(jià)值[8-9]。因此，本研究旨在探討MSCT、MEWS及腦脊液PCTc對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：重型顱腦損傷； 顱腦損傷后24h內(nèi)入院就診并行MSCT檢查； 因Rotterdam CT評(píng)分在14歲以下患者中未得到確認(rèn)，故納入患者年齡>15歲； 入院時(shí)未進(jìn)行抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有既往顱腦出血、腦梗死或腫瘤性病變； 合并心臟、肝臟、腎臟等臟器嚴(yán)重功能障礙； 合并有重型顱腦損傷、胸部及腹部等嚴(yán)重創(chuàng)傷。

回顧性分析2012年4月—2019年12月筆者醫(yī)院神經(jīng)外科收治的125例重型顱腦損傷患者的臨床資料及影像學(xué)資料，收集所有患者的MSCT、MEWS、腦脊液PCTc及預(yù)后情況。其中男性76例，女性49例；年齡16～65歲，平均40.5歲； 道路交通傷68例，高處墜落傷35例，摔傷16例，擊打傷或砸傷6例。

2 方法

2.1MSCT檢查 采用德國(guó)西門(mén)子Force CT (SOMATOM Definition Force； Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany)對(duì)所有患者進(jìn)行頭顱CT檢查，且根據(jù)患者病情及時(shí)復(fù)查頭顱CT，掃描基線(xiàn)與眥耳線(xiàn)平行，掃描參數(shù)：管電壓120KV，電流200mA，層厚5mm，重建層厚1mm，并行多平面重建(MPR)。

2.2Rotterdam CT評(píng)分[10]24h內(nèi)入院并行CT檢查，評(píng)估患者Rotterdam CT評(píng)分?；壮?中腦周?chē)X脊液池)：正常為0分，受壓改變?yōu)?分，閉塞為2分； 中線(xiàn)結(jié)構(gòu)：未見(jiàn)偏移為0分，偏移為1分； 硬膜外血腫：無(wú)為0分，有為1分； 腦室出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血：無(wú)為0分，有為1分； 最后在總得分基礎(chǔ)上加1分，總分6分。相應(yīng)顱腦損傷分為6級(jí)：彌漫損傷I級(jí)，顱腦CT正常； 彌漫損傷II級(jí)，基底池及腦實(shí)質(zhì)基本正常，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移<5mm，高低混雜密度體積<25mL，可有骨碎片或異物； 彌漫損傷III級(jí)，基底池受壓改變，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移<5mm，高低混雜密度體積<25mL； 彌漫損傷IV級(jí)，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移>5mm，高低混雜密度體積<25mL； 局灶損傷V級(jí)，不需外科手術(shù)清理的病灶； 局灶損傷VI級(jí)，高低混雜密度體積>25mL，需手術(shù)治療。

2.3MEWS[11]所有患者入院時(shí)即由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行MEWS，主要評(píng)估患者收縮壓、呼吸、腋下體溫、心率和意識(shí)，其中意識(shí)以快速意識(shí)狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)(Alert; responding to Voice; responding to Pain; Unresponsive，AVPU)進(jìn)行評(píng)估，體溫為0～2分，其余各項(xiàng)指標(biāo)為0～3分，總分14分，患者所得分值越高，代表患者病情越嚴(yán)重。

2.4腦脊液PCTc計(jì)算[12]腦脊液通過(guò)重型顱腦損傷術(shù)后側(cè)腦室引流，通過(guò)分離、離心(離心半徑：15cm；離心速度：3000r/min)取上層清液，去除其內(nèi)混雜血液成分后獲得，標(biāo)本均在無(wú)菌條件下采集。所有患者分別于術(shù)后進(jìn)入ICU第1天及第3天進(jìn)行腦脊液PCT水平檢測(cè)(分別記為PCT-1、PCT-3)，PCT檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)，定義PCTc(%)=(PCT-1值-PCT-3值)/PCT-1值×100%。

3 預(yù)后評(píng)估

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后情況進(jìn)行預(yù)后分組，分為死亡(1分)、植物生存(2分)、重度(3分)、輕度殘疾(4分)、恢復(fù)良好(5分)，1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

4 Rotterdam CT評(píng)分、MEWS評(píng)分、腦脊液PCTc對(duì)重型顱腦損傷的預(yù)后評(píng)估方法

應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分別分析三種方法及三種方法同時(shí)應(yīng)用對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，以縱坐標(biāo)代表敏感度(該指標(biāo)越高代表診斷的準(zhǔn)確率越高)，橫坐標(biāo)代表特異度(該指標(biāo)越低代表診斷的誤判率越低)，從而計(jì)算出曲線(xiàn)下面積(AUC)，AUC值越大其診斷效果越好。采取AUC分析MSCT影像征象的Rotterdam CT評(píng)分、MEWS評(píng)分結(jié)合腦脊液PCTc對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 患者預(yù)后情況及MSCT影像學(xué)表現(xiàn)

本組死亡12例，存活113例； 根據(jù)GOS對(duì)患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后情況進(jìn)行預(yù)后分組，預(yù)后不良組51例，預(yù)后良好組74例。其中63例出現(xiàn)多發(fā)(≥3個(gè)腦葉)腦挫裂傷并血腫形成； 32例為散在(≤2個(gè)腦葉)腦挫裂傷并血腫形成，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀、片狀高密度影及周?chē)兔芏人[區(qū)； 47例出現(xiàn)顱骨骨折，其中11例為粉碎性骨折，13例為凹陷性骨折，9例為開(kāi)放性骨折，14例為線(xiàn)性骨折，顱骨骨折間接征象有顱內(nèi)積氣、積液以及副鼻竇/乳突積血、積液、滲出等征象； 41例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，12例出現(xiàn)腦室出血，直接征象為腦室、腦池、腦溝內(nèi)見(jiàn)鑄形高密度影填充； 37例出現(xiàn)硬膜下血腫，32例出現(xiàn)硬膜外血腫，表現(xiàn)為梭形或新月形高密度影； 52例可見(jiàn)中線(xiàn)結(jié)構(gòu)不同程度偏移，其中8例出現(xiàn)明顯偏移并腦組織顯示不清，提示腦疝形成，36例表現(xiàn)為局限性或彌漫性腦組織腫脹并密度降低、邊緣模糊，灰白質(zhì)交界區(qū)分界不清，見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者男性，38歲，重型顱腦損傷伴顱內(nèi)多發(fā)血腫，預(yù)后良好。a.3D三維重建示面顱骨多發(fā)粉碎性骨折； b.基底池正常，未見(jiàn)明顯受壓推移或閉塞； c.雙側(cè)額葉多發(fā)腦挫裂傷并血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室積血，硬膜外血腫，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯偏移

圖2 患者男性，60歲，重型顱腦損傷VI級(jí)，預(yù)后不佳。雙側(cè)大腦半球、腦干腫脹模糊，密度減低，右額頂枕顳部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，基底池閉塞，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)明顯偏移并腦干顯示不清，提示可疑合并腦疝形成

2 不同預(yù)后患者Rotterdam CT評(píng)分比較

預(yù)后良好組患者基底池情況評(píng)分、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移、硬膜外血腫、腦室出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血、Rotterdam CT評(píng)分均少于預(yù)后不良組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后重型顱腦損傷患者Rotterdam CT評(píng)分比較

3 不同預(yù)后患者M(jìn)EWS評(píng)分及腦脊液PCTc比較

預(yù)后良好組患者M(jìn)EWS為(4.69±1.52)分，預(yù)后不良組患者M(jìn)EWS為(10.32±2.57)分，兩組患者不同預(yù)后重型顱腦損傷MEWS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.915，P<0.001)。預(yù)后良好組患者腦脊液PCT-1中位值為0.35ng/mL(0.06～1.11ng/mL)，預(yù)后不良組患者腦脊液PCT-1中位值為1.02ng/mL(0.89～2.16ng/mL)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.274，P=0.538)。預(yù)后良好組患者腦脊液PCTc中位值為33.92%(-57.12%～55.97%)，預(yù)后不良組患者腦脊液PCTc中位值為-62.63%(-81.66%～2.81%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.691，P<0.001)。

4 MSCT影像征象的Rotterdam CT評(píng)分、MEWS、腦脊液PCTc對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后的評(píng)估

MSCT影像征象的Rotterdam CT評(píng)分、MEWS結(jié)合腦脊液PCTc對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后的評(píng)估優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用Rotterdam CT評(píng)分或MEWS評(píng)分或腦脊液PCTc，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MSCT影像征象的Rotterdam CT評(píng)分、MEWS評(píng)分、腦脊液PCTc對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后的評(píng)估

討 論

重型顱腦損傷患者為進(jìn)展性疾病，并發(fā)癥較多，預(yù)后較差。重型顱腦損傷不可逆轉(zhuǎn)，其嚴(yán)重程度在創(chuàng)傷后已定，故只能治療不能預(yù)防，在明確其為重型顱腦損傷后應(yīng)預(yù)防繼發(fā)性腦損傷和相繼出現(xiàn)的并發(fā)癥[13-14]。

MSCT是診斷顱腦損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，一些影像征象可提示顱內(nèi)壓增高，亦可客觀(guān)評(píng)估顱內(nèi)血腫、骨折、腦組織腫脹及水腫等病理改變的范圍、大小等，準(zhǔn)確判斷顱腦損傷部位，通過(guò)評(píng)估基底池情況、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移、硬膜外血腫、腦室出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行Rotterdam CT評(píng)分[15-17]。本研究結(jié)果顯示Rotterdam CT評(píng)分可對(duì)重型顱腦損傷程度及患者預(yù)后的情況進(jìn)行評(píng)估，顱腦損傷為腦皮質(zhì)挫傷和(或)顱內(nèi)血腫而無(wú)顱內(nèi)壓增高體征的患者，少數(shù)患者甚至CT無(wú)明顯陽(yáng)性征象者，Rotterdam CT評(píng)分多為1～3分； 而顱腦損傷更嚴(yán)重、預(yù)后不良的患者，表現(xiàn)為中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位/受壓、基底池閉塞/消失有顱內(nèi)壓增高者，Rotterdam CT評(píng)分更高，多為4～6分，與既往研究一致[4，19]。分析原因可能為，首先基底池情況反映腦組織受壓征象，是提示腦干損傷的可靠依據(jù)，而腦干具有心血管和呼吸中樞等重要結(jié)構(gòu)及感應(yīng)器，該部位受累常常會(huì)危及患者生命，提示預(yù)后不良，基底池閉塞時(shí)病死率較高[20-22]。

MEWS是目前臨床評(píng)估顱腦損傷患者預(yù)后的一種簡(jiǎn)單、便捷、高效的評(píng)分系統(tǒng)[23]。本研究結(jié)果提示MEWS評(píng)分越高，病情越重，預(yù)后效果更差，與劉春和于徽等[24-25]報(bào)道一致。MEWS可提高重型顱腦損傷危重患者的生存率，改善預(yù)后[26]。MEWS指標(biāo)如收縮壓、呼吸、腋下體溫、心率和意識(shí)均為患者生命體征，可將患者生命體征量化、數(shù)值化，對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)能力，為臨床提供客觀(guān)、準(zhǔn)確、科學(xué)的數(shù)字依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床治療。重型顱腦損傷患者血腦屏障破壞導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生率增高，腦脊液PCT增多，病情更加危重且變化快，從而誘發(fā)膿毒癥[27-28]，因此早期監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估對(duì)患者的治療具有重要作用。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在發(fā)生膿毒血癥等異常情況下血清PCT濃度會(huì)增加，是判斷細(xì)菌感染的較好血清標(biāo)志物。而顱腦損傷后血腦屏障嚴(yán)重?fù)p失，PCT會(huì)直接進(jìn)入患者腦脊液中，此時(shí)直接測(cè)定腦脊液PCT可準(zhǔn)確顯示患者病情變化，而腦脊液蛋白質(zhì)、葡糖糖等常規(guī)檢查影響因素較多，亦可排除血清PCT測(cè)定可能存在的干擾因素，因此PCTc對(duì)患者預(yù)后評(píng)價(jià)具有更大的價(jià)值。本研究提示腦脊液PCTc可作為重型顱腦損傷預(yù)后評(píng)估指標(biāo)之一，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)分層及采取積極的治療，對(duì)提高生存率及預(yù)后有重要臨床意義，與薛靜等[29]研究一致。本研究顯示 MSCT影像征象的Rotterdam CT評(píng)分、MEWS結(jié)合腦脊液PCTc對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后的評(píng)估價(jià)值最佳，AUC值達(dá)0.896，其準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為94.23%、94.14%、95.32%。本研究不足之處：影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的因素較多，本研究并未將合并有既往顱腦出血、腦梗死或腫瘤性病變、臟器嚴(yán)重功能障礙者及除重型顱腦損傷外合并胸部、腹部等其他嚴(yán)重創(chuàng)傷者納入研究，可能存在一定程度的選擇偏倚。其次，重型顱腦損傷患者腦脊液通過(guò)術(shù)后引流獲得，未行外科手術(shù)治療患者未納入研究，原因在于腰穿獲取腦脊液發(fā)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)較大，可能導(dǎo)致部分重型顱腦損傷患者數(shù)據(jù)丟失而造成選擇偏倚。

綜上所述，MSCT影像征象的Rotterdam CT評(píng)分、MEWS及腦脊液PCTc均可用于重型顱腦損傷預(yù)后的評(píng)估，綜合分析應(yīng)用時(shí)可顯著提高其預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。