成年發(fā)病的急性播散性腦脊髓炎并吉蘭-巴雷綜合征6例分析

陳林林 韓曉琛 安利 白文浩 王曉艷 姚生

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是特發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的一種，兒童多發(fā)，成年發(fā)病者少見。ADEM呈急性或亞急性發(fā)病，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)區(qū)域，且為首次發(fā)生的脫髓鞘疾病，臨床可出現(xiàn)腦病表現(xiàn)(行為異常或意識(shí)障礙)。典型的ADEM為單相病程，預(yù)后良好。但部分患者可伴有神經(jīng)根和周圍神經(jīng)損害，表現(xiàn)為ADEM與吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)并存，臨床表現(xiàn)為急性播散性腦脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病的特點(diǎn)，容易誤診。現(xiàn)報(bào)道6例成年發(fā)病的ADEM并GBS的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、電生理和影像資料，期望有助于臨床深入認(rèn)識(shí)此疾病。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象收集2012年1月至2019年6月就診于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科的ADEM并GBS患者6例，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、肌電圖和頭顱及脊髓MRI均提示中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)同時(shí)受累，分別符合ADEM[1]的入組診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)和GBS[2]的入組診斷及推薦意見，臨床表現(xiàn)為播散性腦脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病的特點(diǎn)。

1.2 方法回顧性分析6例患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、頭及脊髓影像、神經(jīng)電生理以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。所有患者資料中均包括血常規(guī)、生化全套、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗核抗體譜檢查，腦脊液檢查〔含常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病毒全項(xiàng)、寡克隆區(qū)帶(OB)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、24 h 鞘內(nèi)IgG合成率、抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GM)抗體譜〕，頭和脊髓MRI檢查，神經(jīng)電生理檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)6例患者中男女各3例；均成年發(fā)病，發(fā)病年齡40～67歲；病程1～50 d；急性起病2例，亞急性起病4例；前驅(qū)上呼吸道感染史4例，發(fā)熱1例，無(wú)前驅(qū)史1例。其中ADEM并GBS癥候群 4例，急性播散性脊髓炎(acute disseminated myelitis，ADM)并GBS癥候群2例；首發(fā)癥狀分別為頭暈(2例)、復(fù)視(1例)、雙下肢無(wú)力(2例)及腹痛(1例)，隨著病情進(jìn)展均出現(xiàn)腦、脊髓、腦神經(jīng)、脊神經(jīng)受累的臨床癥候群，后期主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力、尿便障礙及錐體束損害(6例)，四肢深反射減弱及消失(2例)，雙下肢跟、膝腱反射減弱及消失(4例)。具體見表1。

表1 6例患者臨床資料

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1血液檢查：ESR(25～68 m/h)及CRP(8～30 mg/L)增高4例，正常2例；血常規(guī)、生化全套、甲狀腺功能、抗核抗體譜、腫瘤抗原及副腫瘤抗體篩查均未見明顯異常。

2.2.2腦脊液檢查特點(diǎn)：6例患者中，腦脊液壓力增高1例(230 mmH2O)，顱內(nèi)壓正常5例；患者蛋白均不同程度增高(470～1310 mg/L之間)。腦脊液有核細(xì)胞數(shù)升高5例〔(10～130)×106/L〕，正常1例；紅細(xì)胞增多4例〔(8～220)×106/L〕；腦脊液糖和氯化物減低2例，正常4例。4例患者行腦脊液病毒篩查，均陰性；OB、抗GM抗體譜均正常，MBP增高4例，24 h鞘內(nèi)IgG合成率增高5例。具體見表2。

表2 6例患者的腦脊液檢查結(jié)果

2.3 頭顱和脊髓影像學(xué) 頭MRI發(fā)現(xiàn)病灶4例(多發(fā)小病灶3例，單發(fā)小病灶1例)(圖1A、1B)，脊髓MRI均發(fā)現(xiàn)病灶(多發(fā)局灶性4例、節(jié)段性2例)(圖1C)。具體見表3。

圖1 患者3頭及脊髓MRI(2012-05-28)表現(xiàn)：頭MRI軸位胼胝體壓部、右側(cè)額葉白質(zhì)可見到長(zhǎng)T2信號(hào)(A)，圖 頭MR檢查軸位胼胝體壓部、右側(cè)額葉白質(zhì)可見到長(zhǎng)T1信號(hào)(B)；脊髓矢狀位可見到片狀及節(jié)段性長(zhǎng)T2信號(hào)(C)

表3 6例患者影像學(xué)、電生理表現(xiàn)，治療用藥及預(yù)后

2.4 電生理檢查結(jié)果6例患者中，雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MCV)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)減慢3例，波幅降低2例；雙側(cè)下肢MCV、SCV減慢5例，波幅降低5例；F波異常5例(F波出現(xiàn)率降低4例，潛伏期延長(zhǎng)5例)。視覺(jué)誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)檢查異常2例；其中四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低及F波異常2例。具體見表3。

2.5 治療及預(yù)后單用靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)治療1例〔0.4g/(kg·d)×5 d〕，單用糖皮質(zhì)激素治療1例(甲潑尼龍靜脈滴注1 g/d×3 d、500 mg/d×3 d、240 mg/d×3 d、120 mg/d×3 d后，改為口服甲潑尼龍片60 mg/d，每3 d減4 mg)，二者聯(lián)合治療4例(用量分別同上述單用劑量)，治療效果較滿意。具體見表3。

3 討論

ADEM是一組廣泛累及腦和脊髓的炎性脫髓鞘性疾病，部分患者可伴有神經(jīng)根和/或周圍神經(jīng)受累的GBS表現(xiàn)，表現(xiàn)為中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)累及，臨床表型為ADEM(或ADM)與GBS的疊加。臨床特點(diǎn)為腦、脊髓、神經(jīng)根和周圍神經(jīng)廣泛累及的多灶性神經(jīng)功能缺損癥候群，臨床上許多學(xué)者稱之為急性播散性腦脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病。部分患者由于未累及腦部而表現(xiàn)為脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病的特點(diǎn)，其臨床表型具有多樣化的表現(xiàn)。Marchioni等[3]早在2002年即對(duì)60例診斷為ADEM的患者根據(jù)不同的受累部位分為腦炎型(20%)、脊髓型(23.3%)、腦脊髓炎型(13.3%)、腦脊髓炎神經(jīng)根神經(jīng)炎型(26.7%)、脊髓神經(jīng)根神經(jīng)炎型(16.7%)。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)的髓鞘結(jié)構(gòu)不同，兩者所含抗原成分也不完全相同。研究發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘具有共同抗原成分P1蛋白，通過(guò)P1蛋白免疫動(dòng)物可同時(shí)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)病(EAN)和實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(EAE)；日本學(xué)者Hamaguchi[4]研究認(rèn)為，GBS和ADEM中的P1蛋白均可導(dǎo)致CD4 T淋巴細(xì)胞激活和輔助誘導(dǎo)細(xì)胞增多。因此，該蛋白是導(dǎo)致雪旺細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘脫失的共同致病抗原。這可以解釋ADEM并GBS的發(fā)病機(jī)制。ADEM并GBS多為單相病程，病前多有病毒感染或疫苗接種史。文獻(xiàn)報(bào)道蟲媒病毒[5]、空腸彎曲菌[6]、肺炎支原體[7]、寨卡病毒[8]、COVID-19[9]等感染均可導(dǎo)致ADEM并GBS的發(fā)生，其機(jī)制多為病原體感染觸發(fā)免疫反應(yīng)所致。腦和脊髓受累主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、急性偏癱、共濟(jì)失調(diào)及尿便障礙等；而周圍神經(jīng)中的腦神經(jīng)累及可表現(xiàn)為周圍性面癱、復(fù)視、視力減退及飲水嗆咳等；脊神經(jīng)累及可出現(xiàn)肢體感覺(jué)異常、無(wú)力及腱反射減低或消失等。

本組6例患者男女各3例，均為成年發(fā)病，發(fā)病年齡40～67歲。急性起病2例，亞急性起病4例，大部分患者有前驅(qū)感染史。病程1 d至數(shù)十天不等。首發(fā)癥狀分別為頭暈、雙下肢無(wú)力、復(fù)視及腹痛。隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)腦、脊髓、神經(jīng)根和周圍神經(jīng)受累的臨床癥候群。其中ADEM并GBS癥候群4例，ADM并GBS癥候群2例。后期主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力和尿便障礙(6例)；錐體束損害(6例)；四肢深反射減弱及消失(2例)，雙下肢跟、膝腱反射減弱及消失(4例)，頭痛和發(fā)熱(1例)。Bernard等[10]報(bào)道4例兒童發(fā)病的ADEM并GBS，兩者同時(shí)出現(xiàn)2例、ADEM后GBS 1例、橫貫性脊髓炎后GBS 1例；臨床表現(xiàn)具有明顯的臨床變異性。本組患者與經(jīng)典ADEM相比，未出現(xiàn)腦病樣表現(xiàn)(如意識(shí)障礙及癲癇發(fā)作)，發(fā)熱和頭痛也僅有1例，脊髓和周圍神經(jīng)損傷的癥狀和體征則比較突出，且尿便障礙出現(xiàn)早；查體可見到明顯的錐體束損害。腦神經(jīng)有不同程度受累，以第6、7、9、10腦神經(jīng)多見，單雙側(cè)均可累及。脊神經(jīng)累及的癥狀和體征包括四肢對(duì)稱或不對(duì)稱的感覺(jué)障礙，查體發(fā)現(xiàn)四肢深反射減低或消失，尤以膝腱和跟腱反射減低或消失突出。因此，體格檢查發(fā)現(xiàn)明顯的錐體束征、尿便障礙以及腦神經(jīng)和脊神經(jīng)受累表現(xiàn)首先應(yīng)想到ADEM并GBS的可能。

本組患者腦脊液壓力增高(230 mmH2O)僅1例，蛋白均呈不同程度增高(470～1310 mg/L)。腦脊液有核細(xì)胞數(shù)升高5例〔(10～130)×106/L〕，且紅細(xì)胞增多4例〔(8～220)×106/L〕，而未見明顯的蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，這一點(diǎn)與經(jīng)典的GBS不同，可能與腦和脊髓受累有關(guān)。2例患者由于腦脊液糖和氯化物明顯減低，而蛋白和有核細(xì)胞數(shù)明顯增高，外院診療時(shí)均考慮結(jié)核感染而給予長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核治療，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素應(yīng)用受限，病情加重，后診斷為免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病，而予甲潑尼龍沖擊治療聯(lián)合IVIg治療，患者病情好轉(zhuǎn)臨床痊愈。因此，臨床中遇到彌漫性腦脊髓病和周圍神經(jīng)受累的患者，特別是腦脊液中蛋白和有核細(xì)胞明顯增高而糖和氯化物又偏低的情況下，應(yīng)想到ADEM與GBS并存的可能性。

本組6例患者均進(jìn)行了電生理檢查，其中VEP異常2例，四肢神經(jīng)傳導(dǎo)異常6例，表現(xiàn)為MCV和SCV減慢、潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，F(xiàn)波異常。電生理檢查提示髓鞘和軸索及神經(jīng)根均有不同程度受累，符合GBS的變化特點(diǎn)。

同經(jīng)典ADEM的腦和脊髓MRI相比，本組患者脊髓受損與ADEM一致，脊髓MRI均發(fā)現(xiàn)病灶；頭顱MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)小病灶3例，單發(fā)小病灶1例；文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)典的ADEM頭MRI可表現(xiàn)為4種形式[11]：多發(fā)小病灶(<5 mm)、彌漫性大病灶、雙側(cè)丘腦病變及出血性病變，這些表現(xiàn)即可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可組合出現(xiàn)。由上可見ADEM并GBS患者腦部累及相對(duì)較輕，與國(guó)內(nèi)李瞿等[12]的報(bào)道一致。這可以解釋患者腦部癥狀不突出的原因。

ADEM并GBS是一大類免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病，鑒別診斷中應(yīng)注意與MS、NMOSD、AIDP、免疫性GFAP相關(guān)性腦脊髓炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別。

臨床如考慮為ADEM并GBS，應(yīng)果斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，必要時(shí)加用IVIg治療或血漿置換[13]。本組患者分別應(yīng)用甲潑尼龍、IVIg及聯(lián)合治療，均取得了滿意效果。糖皮質(zhì)激素具有非特異性免疫抑制作用，并可減慢淋巴細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化，減少細(xì)胞數(shù)量，減慢急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。此外，亦可用IVIg及血漿交換療法治療。